楊 君，孫效虎

（慶陽市人民醫(yī)院骨科，甘肅 慶陽 745000）

脛骨平臺(tái)骨折是一種較常見的骨折類型，各種內(nèi)外因素的作用都可導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生。隨著醫(yī)療水平不斷提高，脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療方法不斷更新。在傳統(tǒng)手術(shù)方法中，切開內(nèi)固定術(shù)通過選取合適的鋼板與骨折端緊密貼合，基本可實(shí)現(xiàn)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折端的固定，對(duì)于膝關(guān)節(jié)也能維持一定的穩(wěn)定性，但是手術(shù)會(huì)增加感染、關(guān)節(jié)僵硬及固定無效風(fēng)險(xiǎn)[1]。而關(guān)節(jié)鏡檢查能夠直接動(dòng)態(tài)觀察脛骨平臺(tái)骨折與膝關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系、運(yùn)動(dòng)軌跡，在明確病變的同時(shí)也可作相應(yīng)的處理，常用于手術(shù)方式的指導(dǎo)選擇，特別是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后感染率低、功能恢復(fù)好等特點(diǎn)[2]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇慶陽市人民醫(yī)院2018年9月至2021年2月接收的62例脛骨平臺(tái)骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組患者中男性17例，女性14例；年齡20～73歲，平均（45.10±4.64）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間0.5～2.9 d，平均（1.09±0.06） d；發(fā)病位置：右側(cè)18例，左側(cè)13例；致傷原因：車禍傷11例，運(yùn)動(dòng)傷15例，摔傷5例。觀察組患者中男性16例，女性15例；年齡21～74歲，平均（45.67±5.33）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間0.3～2.8 d，平均（1.08±0.05） d；發(fā)病位置：右側(cè)16例，左側(cè)15例；致傷原因：車禍傷11例，運(yùn)動(dòng)傷16例，摔傷4例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《脛骨平臺(tái)骨折的診斷與治療》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；X線片與CT確診為脛骨平臺(tái)骨折患者；單側(cè)發(fā)病，均為新鮮骨折患者；Schatzker分型[4]：Ⅲ ～ Ⅳ型者；年齡20～75歲，適合手術(shù)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎異常者；妊娠或哺乳期婦女；合并惡性腫瘤者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 給予對(duì)照組患者傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者處于仰臥位，采取腰 -?硬聯(lián)合麻醉，確定患肢骨折部位后，在切開直視下，通過牽引、撬撥和頂棒抬高等方法將塌陷骨折塊復(fù)位，復(fù)位滿意后將長(zhǎng)度和大小合適的鋼板緊密貼合在骨折端，并使用加壓螺釘對(duì)鋼板兩端進(jìn)行固定，手術(shù)完成后對(duì)切口進(jìn)行消毒和關(guān)閉。給予觀察組患者關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定術(shù)：患者處于仰臥位，采取腰 -?硬聯(lián)合麻醉，將止血帶扎于患肢，于患肢膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，沖洗關(guān)節(jié)腔，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，對(duì)關(guān)節(jié)面的塌陷程度、范圍及骨折線的位置進(jìn)行明確，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面積骨折塊，撬撥復(fù)位困難則作小切口切開復(fù)位，缺損較大的骨折部位選擇同側(cè)髂骨取骨植骨。復(fù)位滿意后微創(chuàng)置入鋼板及螺釘內(nèi)固定，先沖洗再留置引流縫合切口。所有患者術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)放血漿管引流，加強(qiáng)抗感染治療，患肢抬高，循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。兩組患者術(shù)后均定期隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d應(yīng)激指標(biāo)水平。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d清晨采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平。③比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。采用Kolmert評(píng)分[5]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：患者膝關(guān)節(jié)完全伸直，無疼痛、畸形；良：膝關(guān)節(jié)可完全伸直，無或偶有輕微疼痛，幾乎無畸形；可：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍屈曲>60°，常有輕痛，畸形>10°；差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍伸<60°，經(jīng)常發(fā)生疼痛或持續(xù)性疼痛，畸形>10°?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括下肢靜脈血栓、肺部感染、內(nèi)固定斷裂、膝內(nèi)翻、傷口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較( ?±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較( ?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL)術(shù)后引流量(mL)術(shù)后下床時(shí)間(?月?)對(duì)照組 31 101.49±9.11 733.29±31.53 248.14±23.87 2.87±0.21觀察組 31 ?76.44±8.34 400.29±23.67 104.29±16.44 1.65±0.25 t值 11.292 47.026 27.634 20.805 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 應(yīng)激指標(biāo)水平 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清PCT、IL-1β、AngⅡ 水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較( ?±s)

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。PCT：降鈣素原；IL-1β：白細(xì)胞介素 -1β；AngⅡ ：血管緊張素Ⅱ。

PCT(ng/mL) IL-1β(pg/mL) AngⅡ(ng/L)術(shù)前 術(shù)后3?d 術(shù)前 術(shù)后3?d 術(shù)前 術(shù)后3?d對(duì)照組 31 8.83±1.24 21.47±2.04* 2.31±0.61 4.38±0.71* 40.68±2.59 58.72±3.47*觀察組 31 8.93±1.57 17.34±2.34* 2.14±0.54 3.57±0.67* 40.34±2.47 48.79±2.67*t值 0.278 7.407 1.162 4.620 0.529 12.628 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)

2.3 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為96.77%，高于對(duì)照組的67.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率為9.68%，低于對(duì)照組的41.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

當(dāng)前由于各種因素的影響，脛骨平臺(tái)骨折越來越多見，病情也更為復(fù)雜，對(duì)于治療的要求也更高。鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折是目前常用的治療方法，其不僅符合生物力學(xué)特點(diǎn)，也具有固定牢固、可早期關(guān)節(jié)功能鍛煉、防止骨折短縮、提高骨折愈合率等優(yōu)點(diǎn)，特別是鋼板在設(shè)計(jì)上使強(qiáng)度較高的部位對(duì)應(yīng)于用力集中點(diǎn)，減少了斷釘?shù)臋C(jī)會(huì)，但手術(shù)操作對(duì)患者應(yīng)激損傷較大，且患者術(shù)后易發(fā)生切口感染[6]。

隨著醫(yī)學(xué)觀念的進(jìn)步，對(duì)骨折穩(wěn)定性的要求從絕對(duì)穩(wěn)定轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持長(zhǎng)度、控制旋轉(zhuǎn)和對(duì)線相對(duì)穩(wěn)定。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、操作方便等特點(diǎn)，并且對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較??；同時(shí)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期可獲得足夠的抗拉強(qiáng)度，不用外固定，有利于患者早期活動(dòng)，從而加快康復(fù)速度[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能總優(yōu)良率高于對(duì)照組，表明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折能促進(jìn)患者康復(fù)，且能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效。

PCT是一個(gè)感染指標(biāo)，其水平反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度；IL-1β作為一種致炎細(xì)胞因子，廣泛參與了人體組織破壞、水腫形成等多種病理損傷過程；AngⅡ 是一類具有極強(qiáng)的收縮血管和刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固醇等作用的肽類物質(zhì)，其水平與手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8-9]。關(guān)節(jié)鏡能避免大范圍暴露關(guān)節(jié)韌帶所帶來的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，避免感染，有效抑制炎癥反應(yīng)，為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)打下基礎(chǔ)；同時(shí)關(guān)節(jié)鏡還能發(fā)現(xiàn)和處理脛骨平臺(tái)內(nèi)的隱性損傷和其他疾病，有利于骨折的關(guān)節(jié)面復(fù)位，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也可有效地監(jiān)測(cè)和保護(hù)好韌帶，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，觀察組患者血清PCT、IL-1β、AngⅡ水平均低于對(duì)照組；且術(shù)后3個(gè)月觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說明關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用能有效減輕對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且可有效降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。

綜上，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折效果較為突出，患者恢復(fù)更快，且患者術(shù)后應(yīng)激刺激較小，同時(shí)也減少了術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的好轉(zhuǎn)，值得進(jìn)一步臨床推廣。