張秀梅，袁先翠，李京京，胡少華，呂曉晴

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院東區(qū)（肥東縣人民醫(yī)院）；3.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

基層醫(yī)院由于功能定位的影響，護(hù)士的教育程度低于三級(jí)甲等醫(yī)院，接受相關(guān)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)少。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化和人們對(duì)健康服務(wù)的多樣化、多層次需求，整個(gè)社會(huì)對(duì)護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)要求不斷提高[1]。研究表明，護(hù)士勝任力水平直接影響病人的搶救成功率、治愈率、住院時(shí)間等[2]。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)，提高護(hù)士的勝任力刻不容緩。Benner理論認(rèn)為，護(hù)士成長(zhǎng)經(jīng)歷初級(jí)（novice）、高級(jí)(advanced)、勝任(competent)、熟練(proficient)、專家(expert)5 個(gè)階段[3]，不同層級(jí)的護(hù)士各有特點(diǎn)。能級(jí)進(jìn)階模式是一種新型護(hù)理管理模式，即管理者通過核心能力而非年資、學(xué)歷、職稱來評(píng)價(jià)和使用人員，按不同能級(jí)給護(hù)理人員定級(jí)、定崗、定責(zé)、定薪[4?5]。曹松梅等[6]將能級(jí)進(jìn)階護(hù)士分層培訓(xùn)模式應(yīng)用于某三級(jí)甲等醫(yī)院，有效提升了護(hù)士的核心能力，推動(dòng)了護(hù)士崗位管理。本研究探討基于Benner 理論的能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)模式對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士護(hù)理綜合能力及崗位勝任力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年11 月—2020 年11 月參與培訓(xùn)的298 名護(hù)士為研究對(duì)象，根據(jù)培訓(xùn)時(shí)間分為培訓(xùn)前（2018 年11 月—2019 年10 月）、培訓(xùn)后（2019 年11 月—2020 年11 月），研究對(duì)象均在某基層醫(yī)院工作半年以上且自愿參與調(diào)查。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 護(hù)士分層方法 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委指導(dǎo)意見和臨床實(shí)際，將某基層醫(yī)院護(hù)士分為N0～N4 5 個(gè)層級(jí)，其中N0 為工作<1 年的新護(hù)士，N1 為1～<2 年的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士，N2 為2～<5 年的護(hù)士或護(hù)師，N3 為5～<10 年的護(hù)師，N4 為工作≥10 年且為主管護(hù)師，制定各層級(jí)護(hù)理崗位規(guī)范，明確各級(jí)崗位任職條件、職責(zé)、能力等。

1.2.2 晉級(jí)條件 除取得相應(yīng)資格職稱、滿足工作年限外，各級(jí)晉升還包括完成在職培訓(xùn)、護(hù)士能力評(píng)價(jià)、正常工作考核等。在職培訓(xùn)完成情況采用學(xué)分制管理，護(hù)士能力考核按照臨床護(hù)理、教學(xué)培訓(xùn)及綜合能力評(píng)價(jià)等相關(guān)指標(biāo)要求進(jìn)行。

1.2.3 能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)方法

1.2.3.1 構(gòu)建能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)體系 護(hù)理部設(shè)立護(hù)理教學(xué)與培訓(xùn)管理委員會(huì)，下設(shè)教學(xué)培訓(xùn)組，由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，教學(xué)骨干任成員。參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]設(shè)計(jì)護(hù)士培訓(xùn)需求調(diào)查表，進(jìn)行各層級(jí)培訓(xùn)需求評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果構(gòu)建基于能級(jí)進(jìn)階模式的護(hù)士分層培訓(xùn)體系，見圖1。

圖1 能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)體系

1.2.3.2 實(shí)施能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)模式 護(hù)理部制定各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)方案，編制《護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)手冊(cè)》，手冊(cè)內(nèi)容包括層級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)登記表、理論或操作評(píng)估表、護(hù)理案例或查房登記表、核心能力提升評(píng)估表、個(gè)人總結(jié)等，各層級(jí)護(hù)士按照規(guī)定完成理論及操作培訓(xùn)學(xué)時(shí)數(shù)，獲取相應(yīng)的學(xué)分。培訓(xùn)方法包括理論和實(shí)踐授課、情景模擬結(jié)合工作坊操作演示、病例討論、技術(shù)示范、實(shí)操訓(xùn)練等。各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)目標(biāo)見表1。

表1 各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)具體要求

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 2018 年11 月測(cè)評(píng)相關(guān)數(shù)據(jù)作為培訓(xùn)前數(shù)據(jù)，2020 年11 月測(cè)評(píng)相關(guān)數(shù)據(jù)作為培訓(xùn)后數(shù)據(jù)。

1.3.1 理論及技能考核 各層級(jí)護(hù)士理論培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，滿分100 分；每月由護(hù)理部抽調(diào)教學(xué)培訓(xùn)組成員按比例抽取各層級(jí)護(hù)士參加技能考核，滿分100 分。

1.3.2 護(hù)士臨床綜合能力 按照各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)要求，制定臨床綜合能力評(píng)分表，以百分制計(jì)算，包括責(zé)任制整體護(hù)理能力、健康教育能力、應(yīng)急能力、文書書寫能力、表達(dá)溝通能力、解決問題能力、教學(xué)與培訓(xùn)能力、科研創(chuàng)新能力等。

1.3.3 護(hù)士勝任力 采用郭亞楠[2]漢化的中文版護(hù)士勝任力量表（Nurse Competence Scale,NCS）進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表基于Benner 提出的護(hù)理能力框架理論制定，信效度良好，包括幫助角色、教育指導(dǎo)、診斷職能、管理職能、治療干預(yù)、確保質(zhì)量、工作角色7 個(gè)維度，共73 個(gè)條目，每個(gè)條目均為0～100 分，評(píng)價(jià)結(jié)果取各維度平均值，分值越高表示護(hù)士勝任力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前后護(hù)士理論、技能考核得分（見表2）

表2 能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前后護(hù)士理論及技能考核得分比較（±s）單位：分

表2 能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前后護(hù)士理論及技能考核得分比較（±s）單位：分

時(shí)間能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)后t 值P人數(shù)298 298理論考核92.06±1.67 93.16±2.24-6.797<0.001技能考核69.16±11.75 70.02±8.52-1.025 0.306

2.2 能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前后護(hù)士臨床綜合能力測(cè)評(píng)比較（見表3）

表3 能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前后護(hù)士臨床綜合能力測(cè)評(píng)比較（±s）單位：分

表3 能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前后護(hù)士臨床綜合能力測(cè)評(píng)比較（±s）單位：分

注：t=-5.578,P<0.001。

組別能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)后臨床綜合能力80.21±5.47 82.50±4.49人數(shù)298 298

2.3 能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前后護(hù)士崗位勝任力測(cè)評(píng)比較（見表4）

表4 能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前后護(hù)士崗位勝任力各維度得分比較（±s）單位：分

表4 能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前后護(hù)士崗位勝任力各維度得分比較（±s）單位：分

時(shí)間能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)后t 值P時(shí)間能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)前能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)后t 值P人數(shù)298 298管理職能82.36±15.53 84.51±15.45-1.692 0.091幫助角色76.21±15.89 79.45±16.46-2.440 0.015治療干預(yù)79.33±16.23 82.14±15.52-2.160 0.031教育指導(dǎo)79.64±15.77 82.57±16.09-2.242 0.025確保質(zhì)量77.42±17.15 80.21±16.24-2.038 0.042診斷職能79.14±16.67 82.94±15.55-2.873 0.004工作角色80.65±15.85 83.10±14.97-1.934 0.054

3 討論

3.1 基于Benner 理論的能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)有利于提高基層醫(yī)院護(hù)士理論水平 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人民群眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提升，對(duì)護(hù)士專業(yè)知識(shí)、技能等方面的要求也在不斷提高[7]。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者都比較注重提升護(hù)士的核心能力。本研究結(jié)果表明，實(shí)施基于Benner 理論的能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)后，基層醫(yī)院各層級(jí)護(hù)士的理論考核得分高于培訓(xùn)前，培訓(xùn)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示基于能級(jí)進(jìn)階模式的分層培訓(xùn)通過設(shè)置各級(jí)護(hù)士核心能力進(jìn)階任務(wù)，使得護(hù)士明確培訓(xùn)目標(biāo)，能自覺、主動(dòng)、積極參加培訓(xùn)[8]。通過培訓(xùn)需求調(diào)查確定各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，減少“為培而培”的盲目性，增加“需培則培”的針對(duì)性，使經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士真正適應(yīng)崗位需要，具備完成相應(yīng)崗位要求的工作能力。Allen 等[9]對(duì)33 名參與層級(jí)管理的護(hù)士進(jìn)行訪談也發(fā)現(xiàn)層級(jí)管理能夠幫助護(hù)士實(shí)現(xiàn)專業(yè)成長(zhǎng)和能力提升，從而提供高質(zhì)量的護(hù)理，改善病人結(jié)局。同時(shí)，在培訓(xùn)形式及方法的選擇方面更加靈活多樣，護(hù)士更易理解和掌握理論知識(shí)，從而達(dá)到提高護(hù)士理論水平的作用。但是本研究中未發(fā)現(xiàn)能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)前后護(hù)士技能操作水平的差異，可能與本研究中護(hù)士技能操作兩次測(cè)量時(shí)間間隔較短有關(guān)，后期研究可以探索能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)對(duì)護(hù)士技能操作水平的遠(yuǎn)期影響。

3.2 基于Benner 理論的能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)有利于提升護(hù)士臨床綜合能力 護(hù)理培訓(xùn)的最終目的是通過培訓(xùn)提升護(hù)士綜合服務(wù)能力，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量和病人滿意度。近年來，以能力為基礎(chǔ)的崗位分層及進(jìn)階越來越注重培養(yǎng)護(hù)士綜合應(yīng)用專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的能力、獨(dú)立處理和解決病人健康問題的能力。情景模擬教學(xué)能夠調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)積極性、提升自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床綜合能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，有利于護(hù)士臨床綜合能力培養(yǎng)[10?11]。本研究采用情景模擬教學(xué)和工作坊的培訓(xùn)方式，從本研究結(jié)果可以看出，基于Benner 理論的能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)實(shí)施以來，護(hù)士臨床綜合能力考核得分增高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。一方面，各層級(jí)護(hù)士的核心能力和進(jìn)階要求使得護(hù)士不再被動(dòng)地接受培訓(xùn)，而是參與其中，積極關(guān)注自身臨床綜合能力的培養(yǎng)；另一方面，針對(duì)護(hù)士需求而進(jìn)行的培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)更具實(shí)用性、針對(duì)性，實(shí)施效果更加理想。

3.3 基于Benner 理論的能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)有利于提升護(hù)士崗位勝任力 本研究表明，基于能級(jí)進(jìn)階模式的分層培訓(xùn)實(shí)施后，基層醫(yī)院護(hù)士崗位勝任力（幫助角色、教育指導(dǎo)、診斷職能、治療干預(yù)、確保質(zhì)量5 個(gè)維度）評(píng)分均有提高，培訓(xùn)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該模式能提升護(hù)士崗位勝任力。護(hù)士崗位勝任力是有效促進(jìn)護(hù)士勝任本崗位工作并在該崗位工作上產(chǎn)生優(yōu)秀工作績(jī)效的工作動(dòng)機(jī)、個(gè)人特質(zhì)、專業(yè)知識(shí)和相關(guān)技能以及價(jià)值觀等[12?13]。尚星辰等[14]研究表明，新入職護(hù)士經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，能夠提升其崗位勝任力，達(dá)到符合臨床需求和社會(huì)發(fā)展的培養(yǎng)目的?；贐enner理論的能級(jí)進(jìn)階培訓(xùn)是根據(jù)護(hù)士的成長(zhǎng)經(jīng)歷、各層級(jí)特點(diǎn)及要求制定的培訓(xùn)體系[8]，能夠與護(hù)士個(gè)人職業(yè)發(fā)展相結(jié)合，提高崗位勝任力。在實(shí)施基于能級(jí)模型的分級(jí)培訓(xùn)過程中，體現(xiàn)了不同層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)的重點(diǎn)和區(qū)別。本培訓(xùn)體系將護(hù)士的個(gè)人發(fā)展融入醫(yī)院護(hù)理發(fā)展的軌道，提高護(hù)士崗位勝任力的同時(shí)，對(duì)護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃、長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展起到良好的推動(dòng)作用。

4 小結(jié)

護(hù)士層級(jí)管理實(shí)現(xiàn)了護(hù)士個(gè)人能力、價(jià)值與利益的有機(jī)結(jié)合，從臨床護(hù)理、護(hù)理管理等方向拓展護(hù)士職業(yè)生涯發(fā)展路徑。本研究結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，基于Benner 理論，評(píng)估各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)需求，構(gòu)建能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)體系，應(yīng)用在基層醫(yī)院臨床護(hù)士的培訓(xùn)中，提高了護(hù)士理論考核水平、綜合能力及崗位勝任力。