趙俊強(qiáng)，張欣欣，盧 一，周福軍

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，河南 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是指神經(jīng)發(fā)育障礙，起病于幼兒期，社會(huì)溝通障礙、興趣狹隘和刻板行為是其主要表現(xiàn)，也是ASD 的核心癥狀，部分患兒還可能伴有智力障礙，嚴(yán)重影響患兒身心發(fā)育[1]。《中國自閉癥教育康復(fù)行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，中國ASD 發(fā)病率為0.7%～1.0%，男孩發(fā)病率約為女孩的5 倍[2]。ASD 發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，也沒有根治性方法。目前，我國ASD 患兒主要依靠特殊機(jī)構(gòu)或臨床康復(fù)訓(xùn)練，由于特殊機(jī)構(gòu)和臨床康復(fù)訓(xùn)練的方式、標(biāo)準(zhǔn)不同，加之家庭經(jīng)濟(jì)狀況的影響，訓(xùn)練效果參差不齊[3]。有學(xué)者提出可以采用家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)方式[4]。家庭認(rèn)知康復(fù)是以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)模式，主要通過日常生活情景教導(dǎo)患兒，增強(qiáng)患兒理解、交往等能力，并可根據(jù)患兒個(gè)體的實(shí)際情況給予針對(duì)性的康復(fù)干預(yù)[5]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)具有沉浸性、交互性和想象性特點(diǎn)[6?7]，逼真的動(dòng)畫場(chǎng)景能激發(fā)患兒的興趣，較傳統(tǒng)教學(xué)更加經(jīng)濟(jì)、安全，打破了時(shí)空的局限性，便于拓展多個(gè)兒童合作游戲等[8?9]。本研究旨在探討基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的家庭康復(fù)干預(yù)對(duì)ASD 患兒核心癥狀的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法，將2019 年7 月—2020 年7 月收治的114 例ASD 患兒分為對(duì)照組和研究組，各57 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～5 歲的患兒；②符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5 版）》[10]中ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③入院時(shí)孤獨(dú)癥兒童行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC）>67 分或兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（Childhood Autism Rating Scale，CARS）>30 分者；④依據(jù)《自閉癥兒童心理教育評(píng)估量表（第3 版）》（PEP?3）評(píng)分為60～90 分，即發(fā)育程度為中度的患兒[11]；⑤病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚者；⑥可配合完成此研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意參與本研究或頭部有傷口、繃帶的患兒；②有暈車和眩暈病史者；③聽力異常者；④肢體殘疾者；⑤伴有活動(dòng)性惡心、嘔吐者；⑥合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑦合并凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾病者；⑧同時(shí)參與其他研究項(xiàng)目者等。所有患兒家屬均簽署知情同意書，且該研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批同意。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用家庭康復(fù)護(hù)理。①情景教育：在日常生活過程中，家長向患兒講解社會(huì)人際交往規(guī)則，解釋并教導(dǎo)遵循相關(guān)規(guī)則；經(jīng)常帶患兒出門散步，跟朋友、親友交流，讓患兒感受家庭和親情的溫暖；②飲食與運(yùn)動(dòng)：家長根據(jù)患兒飲食習(xí)慣，制定健康食譜，補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力；為患兒制定鍛煉計(jì)劃，不宜運(yùn)動(dòng)過量，以免引起患兒排斥；③娛樂興趣：根據(jù)患兒的興趣安排日常小游戲，如打籃球、玩沙盤等，通過與家長及同齡小伙伴的互動(dòng)增進(jìn)感情；④行為干預(yù)：日常生活過程中對(duì)患兒進(jìn)行穿衣、洗漱等訓(xùn)練，家長可在訓(xùn)練前進(jìn)行示范指導(dǎo)，訓(xùn)練期間給予鼓勵(lì)，完成后給予獎(jiǎng)勵(lì)，以提高患兒配合度；⑤語言交流：鼓勵(lì)患兒與家長進(jìn)行溝通，就其感興趣的話題進(jìn)行討論，提高交流頻率，交流過程中注意傾聽與鼓勵(lì)。

1.2.2 研究組 在家庭康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)患兒康復(fù)過程進(jìn)行干預(yù)?；純捍黝^盔，手持手柄，通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)模擬游戲情景進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，通過游戲中虛擬的動(dòng)畫人物吸引兒童注意力，與患兒進(jìn)行交互，促進(jìn)言語表達(dá)。虛擬現(xiàn)實(shí)游戲康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容涵蓋以下9 個(gè)方面：認(rèn)知訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、情感表達(dá)訓(xùn)練、社交互動(dòng)訓(xùn)練、語言理解訓(xùn)練、模仿訓(xùn)練、小肌肉訓(xùn)練、大肌肉訓(xùn)練及行為特征訓(xùn)練（包括語言和非語言特征訓(xùn)練）。每周干預(yù)2 次，每次20 min。兩組患兒均干預(yù)6 個(gè)月后評(píng)估。

1.3 效果評(píng)價(jià) ①采用孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC）評(píng)估干預(yù)前后患兒主要癥狀改善情況，ATEC 包括語言/溝通（28 分）、社會(huì)交往（40 分）、感覺/認(rèn)知（36 分）、健康行為（75 分）4 個(gè)維度，總分179 分，分值越高，提示患兒癥狀越嚴(yán)重。②采用ABC 評(píng)估干預(yù)前后患兒孤獨(dú)癥行為癥狀改善情況，ABC 包括感覺（30分）、交往（34分）、軀體運(yùn)動(dòng)（38 分）、語言（31 分）及生活自理（25 分）5 個(gè)因子，總分158 分，分值>67 分即可診斷為孤獨(dú)癥，且分值越高，提示患兒孤獨(dú)癥行為癥狀越嚴(yán)重。③采用PEP?3評(píng)估干預(yù)前后患兒知覺、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知理解、小肌肉、大肌肉、情感表達(dá)、認(rèn)知表達(dá)、模仿（視覺/動(dòng)作）、感覺反應(yīng)及語言表達(dá)10 項(xiàng)能力發(fā)育水平，總分166 分，分值越高，提示患兒能力發(fā)育水平越好。④采用CARS 評(píng)估患兒干預(yù)前后的行為及總體印象，包括人際關(guān)系、模仿（動(dòng)作和詞）、軀體運(yùn)用能力、情感反應(yīng)等15 個(gè)項(xiàng)目，總分60分，>30分即可診斷孤獨(dú)癥，且分值越高，提示患兒癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后ATEC 評(píng)分比較（見表1）

表1 兩組患兒干預(yù)前后ATEC 評(píng)分比較（±s）單位：分

表1 兩組患兒干預(yù)前后ATEC 評(píng)分比較（±s）單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P<0.05；② 與對(duì)照組干預(yù)后比較，P<0.05。

組別研究組健康行為59.98±4.30 46.66±3.84①②60.03±4.85 52.29±3.77①例數(shù)57對(duì)照組57時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后語言/溝通18.48±2.22 10.44±1.94①②18.73±2.46 13.30±2.38①社會(huì)交往28.59±3.20 17.77±2.94①②29.10±3.82 22.28±3.07①感覺/認(rèn)知26.55±2.94 19.94±2.85①②26.73±2.57 22.02±2.74①

2.2 兩組患兒干預(yù)前后ABC 評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組患兒干預(yù)前后ABC 評(píng)分比較（±s）單位：分

表2 兩組患兒干預(yù)前后ABC 評(píng)分比較（±s）單位：分

① 與本組干預(yù)前比較，P<0.05；② 與對(duì)照組干預(yù)后比較，P<0.05。

組別研究組例數(shù)57對(duì)照組生活自理18.88±2.43 10.20±2.03①②19.02±2.57 14.57±2.30①57時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后感覺24.44±3.40 14.77±2.73①②24.30±2.79 17.98±2.03①交往26.78±2.94 16.93±2.20①②26.57±2.48 20.97±2.75①軀體運(yùn)動(dòng)30.02±2.94 20.33±2.95①②30.74±2.73 23.79±2.75①語言25.44±2.20 18.46±2.48①②25.75±2.49 21.20±2.46①

2.3 兩組患兒干預(yù)前后PEP?3 評(píng)分比較（見表3）

表3 兩組患兒干預(yù)前后PEP?3評(píng)分比較（±s）單位：分

組別研究組對(duì)照組t 值P例數(shù)57 57干預(yù)前75.69±9.73 76.10±10.02-0.222 0.825干預(yù)后102.06±12.48 90.50±10.27 5.400<0.001 t 值-12.581-7.577 P<0.001<0.001

2.4 兩組患兒干預(yù)前后CARS 評(píng)分比較（見表4）

表4 兩組患兒干預(yù)前后CARS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組患兒干預(yù)前后CARS 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別研究組對(duì)照組t 值P例數(shù)57 57干預(yù)前45.50±3.48 46.32±4.39-1.105 0.271干預(yù)后34.30±2.39 39.99±3.25-10.649<0.001 t 值20.030 8.749 P<0.001<0.001

3 討論

ASD 具體發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明。有研究指出，ASD 的發(fā)生可能與免疫系統(tǒng)功能異常、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、遺傳等多種因素有關(guān)[12]，但截至目前ASD 尚無根治方法，盡早實(shí)施藥物治療和康復(fù)干預(yù)是該病的主要治療方法[13?14]。以往多采用集體干預(yù)，但由于每個(gè)ASD 患兒的癥狀和接受程度不同，集體干預(yù)效果差，對(duì)于接受能力較弱或癥狀較重的患兒，集體干預(yù)模式存在明顯的不足[15]。家庭認(rèn)知康復(fù)護(hù)理是基于家庭的一種護(hù)理模式，多通過日常生活情景教導(dǎo)患兒，在生活中創(chuàng)造機(jī)會(huì)，鍛煉患兒社會(huì)交往能力，理解交流的技巧和方式，相較于集體干預(yù)，家庭認(rèn)知康復(fù)護(hù)理可針對(duì)自閉癥患兒個(gè)體差異制定針對(duì)性的護(hù)理措施[16]，但家庭康復(fù)護(hù)理會(huì)受到多種因素的影響。為了提升ASD 患兒家庭康復(fù)效果，有學(xué)者嘗試將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)及數(shù)字化多媒體系統(tǒng)等康復(fù)手段應(yīng)用于ASD 的康復(fù)訓(xùn)練過程中，認(rèn)為該方法可改善ASD 患兒臨床康復(fù)現(xiàn)狀，減少患兒父母的家庭壓力[17?18]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)具有沉浸性、互動(dòng)性和想象性等特點(diǎn)，與自閉癥、語言功能障礙、認(rèn)知障礙等患兒交流能力障礙、互動(dòng)能力障礙、想象能力障礙的主要能力缺失吻合，患兒能在虛擬環(huán)境中進(jìn)行互動(dòng)，建立日常交流，模擬真實(shí)的社會(huì)情境，而且不會(huì)造成負(fù)面影響[19?20]。本研究基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，從認(rèn)知訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、情感表達(dá)訓(xùn)練、社交互動(dòng)訓(xùn)練、語言理解訓(xùn)練、模仿訓(xùn)練、小肌肉訓(xùn)練、大肌肉訓(xùn)練及行為特征訓(xùn)練9 個(gè)方面對(duì)ASD 患兒進(jìn)行家庭康復(fù)干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患兒ATEC 各項(xiàng)評(píng)分（語言/溝通、社會(huì)交往、感覺/認(rèn)知、健康行為）及CARS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的家庭康復(fù)干預(yù)手段可明顯改善ASD 患兒語言溝通障礙及社會(huì)交往等主要癥狀。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組患兒PEP?3 評(píng)分高于對(duì)照組，提示基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的家庭康復(fù)可明顯增強(qiáng)ASD 患兒認(rèn)知理解、情感表達(dá)、模仿（視覺/動(dòng)作）能力等的發(fā)育水平。有研究表明，ASD 患兒臨床癥狀的嚴(yán)重程度與低質(zhì)量的親子互動(dòng)有很大的關(guān)系，在家庭中采用有效的護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效改變患兒社交能力、孤獨(dú)的性格[21]。Forbes等[22]針對(duì)ASD 患兒的“孤島”特征，建立基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的ASD 患兒情感認(rèn)知輔助治療平臺(tái)，將虛擬游戲引入ASD 患兒情感認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練中，結(jié)果顯示，經(jīng)過持續(xù)1 年的康復(fù)干預(yù)，患兒語言、情感、認(rèn)知等均得到較好的改善?？赡苁且?yàn)椋禾摂M現(xiàn)實(shí)技術(shù)具有沉浸性、互動(dòng)性和想象性等特點(diǎn)，與自閉癥、語言功能障礙、認(rèn)知障礙等孩子的主要能力缺失正好吻合，患兒能與虛擬環(huán)境發(fā)生互動(dòng)。虛擬游戲可與患兒建立日常交流，模擬真實(shí)的社會(huì)情境，評(píng)估患兒在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中感到的困難，而且不會(huì)造成顯著的負(fù)面影響[19?20]。在改善行為障礙方面，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能促進(jìn)患兒交流、表達(dá)、解決問題的能力，激發(fā)他們尋求新挑戰(zhàn)，提高他們對(duì)環(huán)境及社會(huì)的適應(yīng)力。同時(shí)研究表明，患兒沉浸在虛擬環(huán)境中，提升了活動(dòng)的主動(dòng)性，增強(qiáng)了自信心及對(duì)生活的樂觀態(tài)度[23?24]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組患兒ABC 各項(xiàng)（感覺、交往、軀體運(yùn)動(dòng)等）評(píng)分均低于對(duì)照組，提示相較于傳統(tǒng)的家庭康復(fù)護(hù)理，基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)實(shí)施的家庭康復(fù)干預(yù)手段可明顯改善ASD 患兒孤獨(dú)癥行為癥狀。目前，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在我國醫(yī)院并沒有普及，還存在一定的技術(shù)難題，尤其在內(nèi)容設(shè)計(jì)方面與臨床治療契合度不高，基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的康復(fù)干預(yù)對(duì)ASD 患兒的康復(fù)干預(yù)效果仍需要進(jìn)行更深一步的研究，以期為臨床提供更多的數(shù)據(jù)參考。

4 小結(jié)

基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的康復(fù)干預(yù)手段可明顯改善ASD 患兒語言溝通障礙、社會(huì)交往及刻板行為等主要核心癥狀，增強(qiáng)患兒認(rèn)知理解、情感表達(dá)、視覺和動(dòng)作模仿能力等的發(fā)育水平。