楊吉羚，唐 靚，鄒圣強(qiáng)*，蔡 偉，茆 敏，苗振英

1.江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院，江蘇 212000；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院；3.鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

據(jù)報(bào)道，全球因冠心病死亡的人數(shù)占所有疾病死亡人數(shù)的14.2%，已成為常見(jiàn)的致死疾病之一[1]。冠心病也是中國(guó)老年人的主要死亡原因［2］，該病分為穩(wěn)定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）和急性冠脈綜合征。SCAD 病人病死率及心臟不良事件發(fā)生率高[3]，持續(xù)增加的住院費(fèi)用給國(guó)家及家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大壓力[4]。有研究顯示，老年穩(wěn)定性冠心病病人平均住院時(shí)間為10.97 d[5]。因此，強(qiáng)化疾病管理、控制住院時(shí)間是節(jié)省醫(yī)療資源及人力資源的有效方法。低危病人在不影響疾病預(yù)后的情況下縮短住院時(shí)間可節(jié)約醫(yī)療資源，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)[6]。本研究通過(guò)分析老年穩(wěn)定性冠心病病人的資料，構(gòu)建老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)預(yù)測(cè)模型，為有效縮短住院時(shí)間，預(yù)測(cè)及管理住院時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而為完善疾病護(hù)理、促進(jìn)疾病康復(fù)、合理分配醫(yī)療資源提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽取2018 年1 月1 日—2020 年12 月31 日鎮(zhèn)江市某三級(jí)甲等醫(yī)院確診為穩(wěn)定性冠心病的老年病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲且診斷為穩(wěn)定性冠心病的病人；資料完整且存活出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：需手術(shù)干預(yù)的急性冠脈綜合征或嚴(yán)重心臟疾病；伴有惡性腫瘤及嚴(yán)重內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病、器官功能衰竭者；原有影響住院時(shí)間的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；病情惡化并死亡者；資料不全者。根據(jù)文獻(xiàn)回顧，本研究共納入22 個(gè)危險(xiǎn)因素，根據(jù)建模樣本量計(jì)算公式要求，每個(gè)自變量需要冠心病病人5～10 例，前期小樣本計(jì)算測(cè)得穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生率為21.3%。因此，本研究所需樣本量為10×22÷0.213=1 032 例。本研究共納入1 551 例病人，其中男826 例，女725 例；年齡60～97(71.38±4.31)歲。將2018 年1 月1 日—2020 年6 月30 日收治的1 159 例病人資料用于模型構(gòu)建，將2020年7月1日—2020年12月31 日392 例病人資料用于模型的外部驗(yàn)證。

1.2 分組方法 住院時(shí)間定義為入院后第1 天至出院當(dāng)天，統(tǒng)計(jì)所有納入病人的住院時(shí)間為7（4,10）d。參考其他同類(lèi)文獻(xiàn)研究，以3/4 分位為界的標(biāo)準(zhǔn)[7]，將病人分為住院時(shí)間延長(zhǎng)組527 例（>7 d）及住院時(shí)間非延長(zhǎng)組1 024 例(≤7 d)。

1.3 研究方法

1.3.1 評(píng)估工具

1.3.1.1 危險(xiǎn)因素調(diào)查表 通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家，自制老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)危險(xiǎn)因素調(diào)查表，內(nèi)容包括：①一般資料，如性別、年齡、血壓、血糖、吸煙史、飲酒史、跌倒史、心功能分級(jí)、心律失常等；②影像學(xué)資料，如左心室射血分?jǐn)?shù)等；③治療情況，如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療史等；④護(hù)理評(píng)分，如自理能力評(píng)分、抑郁量表評(píng)分等；⑤檢驗(yàn)指標(biāo)，如白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、C 反應(yīng)蛋白、血清總膽紅素、清蛋白、肌酐、尿酸、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酸激酶、D?二聚體等。

1.3.1.2 自理能力評(píng)估量表（Barthel 指數(shù)，BI） 是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估工具，護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中推薦其作為評(píng)估病人生活自理能力的依據(jù)[8]。對(duì)進(jìn)食、洗澡、如廁、移動(dòng)等多項(xiàng)能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分100 分，最低0 分，分值越低，自理能力越差。

1.3.1.3 抑郁自評(píng)量表（Self?Rating Depression Scale，SDS） SDS 為美國(guó)教育衛(wèi)生福利部推薦的用于精神藥理學(xué)研究的量表之一[9]。該量表能夠簡(jiǎn)便、直觀地反映病人的抑郁感受，并廣泛用于臨床及科研中。量表由20 個(gè)條目組成，采用4 級(jí)評(píng)分法，各條目得分合計(jì)為總分。

1.3.2 資料收集與錄入 本研究所使用的電子病歷、護(hù)理文書(shū)、病案室檔案等資料均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的管理員獲取。危險(xiǎn)因素調(diào)查表、各類(lèi)量表均在病人出入院時(shí)根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)，并統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)。所得數(shù)據(jù)通過(guò)Excel 軟件雙人核對(duì)錄入，由專(zhuān)人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)、構(gòu)成比或百分比描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，得出住院時(shí)間延長(zhǎng)危險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型；以靈敏度為縱坐標(biāo)、1-特異度為橫坐標(biāo)繪制受試者工作特征（ROC）曲線并驗(yàn)證模型預(yù)測(cè)效果，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)單因素分析 將住院時(shí)間延長(zhǎng)組與未延長(zhǎng)組病人的資料進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，兩組病人心律失常、心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)、1 年內(nèi)跌倒史、PCI 手術(shù)史、自理能力評(píng)分、SDS 評(píng)分、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、尿酸和D?二聚體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)單因素分析結(jié)果

2.2 老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)多因素分析 選擇指南、專(zhuān)家共識(shí)中提出的危險(xiǎn)因素及本研究中危險(xiǎn)因素作為自變量，以病人是否發(fā)生住院時(shí)間延長(zhǎng)作為因變量，賦值后采用二元Logistic 進(jìn)行回歸分析。老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素賦值如下。住院日是否延長(zhǎng)：否=0，是=1；性別：男=0，女=1；吸煙史：無(wú)=0，有=1；飲酒史：無(wú)=0，有=1；1 年內(nèi)跌倒史：無(wú)=0，有=1；PCI手術(shù)史：無(wú)=0，有=1；心律失常：無(wú)=0，有=1；年齡、血壓、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)、自理能力評(píng)分、SDS 評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、清蛋白、血糖、尿酸、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、D?二聚體以原始數(shù)據(jù)輸入。結(jié)果顯示，自理能力評(píng)分（OR=1.015）、SDS 評(píng)分（OR=4.496）、血糖（OR=2.328）、C 反應(yīng)蛋白（OR=1.239）、清蛋白（OR=0.875）是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根據(jù)預(yù)測(cè)模型公式：P=1/[1+exp（-Z）]，最終得到預(yù)測(cè)模型：Z=10.380-0.015×自理能力評(píng)分+1.403×SDS 評(píng)分+0.784×血糖+0.214×C 反應(yīng)蛋白-0.133×清蛋白。見(jiàn)表2。

表2 老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)多因素分析結(jié)果

2.3 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的擬合優(yōu)度及預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果的分析 采用Hosmer?Lemeshow 檢驗(yàn)和ROC 曲線下面積驗(yàn)證模型的擬合優(yōu)度和區(qū)分度。其中Hosmer?Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.114,提示模型能較好地?cái)M合老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生情況；根據(jù)預(yù)測(cè)模型公式，圖1顯示ROC 曲線下面積（AUC）=0.835，95%CI（0.781，0.889），P<0.001。以約登指數(shù)最大值為預(yù)測(cè)模型的最佳臨界值，約登指數(shù)最大值為0.542，靈敏度為0.812，特異度為0.789。

圖1 老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)預(yù)測(cè)模型ROC 曲線

2.4 老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 選取2020 年7 月1 日—12 月31 日某三級(jí)甲等醫(yī)院392 例老年穩(wěn)定性冠心病病人作為研究對(duì)象。其中，男208 例，女184 例；年齡60～96(72.31±4.77)歲。將數(shù)據(jù)納入本研究得出的預(yù)測(cè)模型公式，當(dāng)P≥1.142 時(shí)，病人可能發(fā)生住院時(shí)間延長(zhǎng)。本預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)78 例病人發(fā)生住院時(shí)間延長(zhǎng)，314 例未發(fā)生；實(shí)際結(jié)果為69 例發(fā)生住院時(shí)間延長(zhǎng)，323 例未發(fā)生。預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相比，本預(yù)測(cè)模型ROC 曲線下面積為0.871，靈敏度為0.883，特異度為0.801，準(zhǔn)確率為88.5%。

3 討論

3.1 建立老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的意義 冠心病是影響我國(guó)高齡人群健康的主要原因之一，其患病率隨著年齡增長(zhǎng)而不斷增加。隨著人口老齡化發(fā)展，我國(guó)老年穩(wěn)定性冠心病病人日益增多，導(dǎo)致心肌梗死病人逐年增加，老年穩(wěn)定性冠心病防控工作日益嚴(yán)峻[10]。老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染、心理變化及自理能力減弱，還會(huì)增加社會(huì)及醫(yī)療資源的壓力。王海英等[11?13]研究表明，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、加強(qiáng)心理干預(yù)、優(yōu)化護(hù)理流程等方法配合醫(yī)療手段能夠有效縮短冠心病病人住院時(shí)間。既往關(guān)于降低冠心病病人住院時(shí)間的研究?jī)H限于危險(xiǎn)因素及臨床干預(yù)，對(duì)于老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型仍有較大空間。本研究構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，篩選影響住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素及高危病人，通過(guò)細(xì)化護(hù)理措施、改善心理狀況、優(yōu)化護(hù)理流程降低老年穩(wěn)定性冠心病病人的住院時(shí)間，從而減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人生活質(zhì)量。

3.2 老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)危險(xiǎn)因素

3.2.1 自理能力下降的老年穩(wěn)定性冠心病病人更易發(fā)生住院時(shí)間延長(zhǎng) 本研究顯示，自理能力評(píng)分與老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)關(guān)聯(lián)明顯，自理能力下降的病人住院時(shí)間延長(zhǎng)是其他病人的1.015 倍（OR=1.015）。自理能力屬于老年綜合評(píng)估內(nèi)容之一，自理能力下降不僅影響病人自我照護(hù)能力，更會(huì)加重老年病人衰弱的發(fā)生率。有研究表明，衰弱會(huì)導(dǎo)致老年穩(wěn)定性冠心病死亡率增加3.56 倍[14]。積極提升病人自理能力，全面評(píng)估老年病人的功能狀態(tài)能夠有效降低不良事件發(fā)生、縮短住院時(shí)間及治療時(shí)間。目前，臨床護(hù)理人員通過(guò)改善護(hù)理模式[15]、實(shí)施延伸護(hù)理[16]等方式配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，能夠有效提高老年病人自理能力。臨床護(hù)理人員可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食、護(hù)理等干預(yù)，避免病人因自理能力下降、身體衰弱導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

3.2.2 抑郁的老年穩(wěn)定性冠心病病人更易發(fā)生住院時(shí)間延長(zhǎng) 本研究顯示，SDS 評(píng)分與老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)關(guān)聯(lián)明顯，抑郁病人住院時(shí)間延長(zhǎng)是其他病人的4.496 倍（OR=4.496）。臨床研究顯示，抑郁會(huì)導(dǎo)致機(jī)體自主神經(jīng)功能、激素水平及免疫功能紊亂，交感神經(jīng)興奮不僅會(huì)引起血壓、心率升高，還會(huì)加速體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生[17?18]。已有研究顯示，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、時(shí)機(jī)理論及思維場(chǎng)療法等可有效改善病人抑郁狀態(tài)[19?20]。臨床護(hù)理人員要積極探尋病人抑郁誘因，從個(gè)體、家庭、社會(huì)等方面予以有效幫助。

3.2.3 血糖增高的老年穩(wěn)定性冠心病病人更易發(fā)生住院時(shí)間延長(zhǎng) 本研究顯示，血糖與老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)關(guān)聯(lián)明顯，血糖增高病人的住院時(shí)間延長(zhǎng)是其他病人的2.328 倍（OR=2.328）。血糖增高作為眾多疾病的危險(xiǎn)因素，不僅加劇冠狀動(dòng)脈病變[21]，還會(huì)增加冠心病康復(fù)難度，延長(zhǎng)救治時(shí)間，影響預(yù)后[22]。降糖藥物是治療糖尿病的有效手段，血糖的有效控制依賴(lài)于護(hù)理人員和病人對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣的綜合管理。隨著護(hù)理專(zhuān)科的不斷發(fā)展，更為全面、科學(xué)、循證及普適化的血糖管理方案不斷出現(xiàn)，能夠有效降低血糖增高給病人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 C 反應(yīng)蛋白增高的老年穩(wěn)定性冠心病病人更易發(fā)生住院時(shí)間延長(zhǎng) 本研究顯示，C 反應(yīng)蛋白水平與老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)關(guān)聯(lián)明顯，C 反應(yīng)蛋白較高的病人住院時(shí)間延長(zhǎng)是其他病人的1.239倍（OR=1.239）。近年來(lái)研究表明,C 反應(yīng)蛋白水平與冠心病有一定的關(guān)系，其升高不僅提示體內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，還會(huì)結(jié)合脂蛋白，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生動(dòng)脈內(nèi)膜反應(yīng)[23]。該指標(biāo)反映病人病情進(jìn)展的同時(shí)還能監(jiān)測(cè)住院期間是否存在感染，醫(yī)院感染作為延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的重要原因之一，應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視。除注意醫(yī)院感染預(yù)防控制、避免交叉感染外，臨床護(hù)理專(zhuān)家通過(guò)整體護(hù)理、早期綜合護(hù)理、中醫(yī)藥等方式配合治療，有效降低C 反應(yīng)蛋白水平，減少因感染導(dǎo)致的住院時(shí)間延長(zhǎng)。

3.2.5 清蛋白水平較低的老年穩(wěn)定性冠心病病人更易發(fā)生住院時(shí)間延長(zhǎng) 本研究顯示，清蛋白水平與老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)關(guān)聯(lián)明顯，清蛋白水平低的病人住院時(shí)間延長(zhǎng)是其他病人的0.875 倍（OR=0.875）。清蛋白水平可反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，冠心病病人因疾病、創(chuàng)傷應(yīng)激、炎性反應(yīng)等加劇機(jī)體分解代謝導(dǎo)致自身消耗增加[24]。研究顯示，老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)支持能夠明顯改善病人的預(yù)后［25］。護(hù)理人員可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)量表評(píng)價(jià)等方法對(duì)病人進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，避免由于營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致老年病人出現(xiàn)共病狀態(tài)或加重病情，減少疾病遷延不愈等不良事件。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了老年穩(wěn)定性冠心病病人住院時(shí)間延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為病人健康宣教、個(gè)性指導(dǎo)、延續(xù)護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。本研究的局限性：①受客觀條件所限，僅在某市采用便利抽樣方法進(jìn)行調(diào)查，未來(lái)需擴(kuò)充樣本量，研究不同地區(qū)、不同經(jīng)濟(jì)狀況、不同醫(yī)療環(huán)境病人的情況；②本研究?jī)H對(duì)老年穩(wěn)定性冠心病病人短期住院時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)行分析，建議未來(lái)延長(zhǎng)隨訪時(shí)限，進(jìn)一步探討老年穩(wěn)定性冠心病病人的遠(yuǎn)期預(yù)后狀況。