楊淑女

山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學科學院同濟山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院，山西 030000

急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，由于心肌缺血導(dǎo)致的心肌細胞壞死，病人出現(xiàn)腹痛、胸部壓迫痛、心力衰竭、低血壓、心律失常等癥狀，常危及生命[1]。急性心肌梗死發(fā)病6 h 內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI)，能夠?qū)⒉∪说乃劳雎式抵?%～6%，已成為冠心病治療最直接、有效的方式[2?3]。預(yù)計到2030 年，中國將有急性心肌梗死病人2 260 萬例[4]?；谘C的臨床護理路徑作為一種科學、高效的護理模式，是一種標準化護理方法[5]，也是一種有力的質(zhì)量管理工具，可以提升護理質(zhì)量[6]。行動研究致力于解決實際問題，會隨時觀察，不斷修正，促使其切實貼合實際情景需要[7]，臨床護理路徑需要不斷修正以切實符合科室實際情況。因此，本研究基于行動研究法構(gòu)建本科室的急性心肌梗死病人臨床護理路徑，達到預(yù)期效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取我院心血管內(nèi)科CCU 病房2020 年6 月—8 月急性心肌梗死病人73 例，將病人隨機分為觀察組37 例和對照組36 例。納入標準：①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[8]相關(guān)診斷標準；②擬行PCI 手術(shù)；③首次行PCI 手術(shù)；④簽署知情同意書且愿意配合；⑤心功能Ⅰ～Ⅲ級。剔除標準：①因病人、家屬、醫(yī)護人員、系統(tǒng)等原因退出臨床護理路徑；②合并其他嚴重疾?。ㄈ缰鲃用}夾層、嚴重心力衰竭、室壁瘤）的病人；③經(jīng)急診綠色通道行PCI 病人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，病人知情同意。觀察組37例，其中男24 例，女13 例；年齡38～74（51.3±8.1）歲；支架植入數(shù)：1 個18 例，2 個及以上19 例；合并1 種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐?、高血壓、糖尿?。?3 例，合并2 種基礎(chǔ)疾病11 例，合并3 種基礎(chǔ)疾病3 例。對照組36 例，其中男26 例，女10 例；年齡42～78（54.4±9.4）歲；支架植入數(shù)：1 個14 例，2 個及以上22 例；合并1 個基礎(chǔ)疾病27 例，合并2 個基礎(chǔ)疾病7 例，合并3 個基礎(chǔ)疾病2 例。兩組病人性別、年齡、支架植入數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 以責任制護理為依托，采用常規(guī)護理流程。

1.2.2 觀察組 以行動研究為框架，首先對問題進行識別，明確科室目前臨床路徑實施過程中存在的問題，通過計劃、行動、觀察、反思的螺旋式循環(huán)，構(gòu)建并完善急性心肌梗死病人的臨床護理路徑后用于觀察組急性心肌梗死病人，具體如下。

1.2.2.1 提出問題 心內(nèi)科原臨床護理路徑入徑率及完成率均較低。與科室護士進行焦點訪談結(jié)果顯示，護士認為科室現(xiàn)有的臨床護理路徑較為陳舊，部分條目不符合科室實際及現(xiàn)狀，工作事項較為模糊，不夠細化，護士在臨床工作中并未真正采納。因此，本次行動研究的目的是構(gòu)建符合科室實際情況、基于循證的臨床護理路徑。

1.2.2.2 計劃 研究者廣泛查閱國內(nèi)外文獻，基于最佳證據(jù)[9]和指南[10?12]、專家共識[13]，結(jié)合科室實際情況，編制CCU 急性心肌梗死病人醫(yī)護一體化臨床路徑初稿。邀請本科室主任、2 名護士長及5 名高年資護士，對臨床路徑的可行性及科學性進行評定，采用Likert 5 級評分法對臨床路徑的內(nèi)容進行評議，很重要、重要、一般、不太重要、不重要分別賦值5分、4分、3分、2分、1 分，保留均分在4 分以上的項目。修訂后的急性心肌梗死病人PCI 臨床護理路徑包括術(shù)前和術(shù)后兩個部分。術(shù)前臨床護理路徑主要包括迅速為病人完成心電圖檢查及生命體征評估、隨時觀察病人病情變化和做好病人情緒安撫；術(shù)后臨床護理路徑包括評估病人疼痛等主觀感受，穿刺處皮膚護理，做好病情觀察、警惕并發(fā)癥發(fā)生，飲食護理，心臟康復(fù)，心理疏導(dǎo)，用藥管理及健康宣教。

1.2.2.3 行動 由研究者在晨會上分兩次對全科護士進行理論培訓，每次30 min，要求護士掌握臨床護理路徑，第1 次培訓主要介紹更新后的臨床護理路徑，告知護士經(jīng)過循證，術(shù)前不需常規(guī)備皮及常規(guī)給氧，血氧飽和度低于90%再給氧；為破除部分護士對Ⅰ期心臟康復(fù)的固有錯誤認知，第2 次培訓主要對Ⅰ期心臟康復(fù)的必要性及重要性、護理評估、團隊配合及運動方式、頻率進行重點介紹。與信息科合作，在護理系統(tǒng)中更新急性心肌梗死病人的臨床護理路徑，方便護士及時查看。之后，在科室全面推行急性心肌梗死臨床護理路徑，研究者及護士長每天跟蹤指導(dǎo)1 名責任護士，使其按照臨床護理路徑對急性心肌梗死病人進行護理，并觀察各項措施的執(zhí)行情況。研究者以焦點小組訪談形式收集科室護士對臨床護理路徑執(zhí)行過程中的建議及問題，不斷完善護理路徑。

1.2.2.4 觀察、反思、修訂計劃及實施 急性心肌梗死病人臨床路徑以1 個月為1 個循環(huán)，根據(jù)護士每個月的焦點訪談結(jié)果匯總目前的問題，提出解決的辦法，調(diào)整方案進入下一個循環(huán)。本研究進行2 個循環(huán)后發(fā)現(xiàn)的主要問題及解決方法如下。第1 輪護士焦點訪談結(jié)果顯示，護士表示臨床護理工作比較繁忙，一對一為病人進行全面細致的健康宣教難以實現(xiàn)。解決方法：改為病人教育會，向病人介紹急性心肌梗死的病因、表現(xiàn)、治療及注意事項；向病人發(fā)放本科室自制的《支架康復(fù)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手冊》；叮囑病人改變不良生活習慣，要求病人家屬監(jiān)督。第2 輪護士焦點訪談結(jié)果表示，病人非常認可院內(nèi)心臟康復(fù)工作，希望知道出院后可以進行哪些運動，現(xiàn)有的臨床路徑?jīng)]有對病人進行這方面的告知及提示。解決方法：為出院前病人給出院外心臟康復(fù)方式建議，推薦康復(fù)運動方式。最終形成急性心肌梗死病人臨床護理路徑，見表1。

表1 急性心肌梗死病人臨床護理路徑

（續(xù)表）

1.3 評價指標 PCI 術(shù)后病人面臨的主要問題就是生活質(zhì)量下降、運動功能減退及焦慮。因此，本研究比較兩組病人生活質(zhì)量、焦慮、抑郁發(fā)生率。①采用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷（Chinese Questionnaire of Quality of Life in Patients with Cardiovascular Disease,CQQC）[14]評定急性心肌梗死病人的生活質(zhì)量，該問卷由中國康復(fù)醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會參照世界衛(wèi)生組織關(guān)于生活質(zhì)量的定義，結(jié)合我國國情開發(fā)，已在臨床應(yīng)用多年，具有較好的信度和效度。該問卷包括體力、病情、醫(yī)療情況、一般生活功能、社會心理功能及工作狀況6個維度，共24個條目，滿分為154分，得分115分以上為優(yōu)良，90～115 分為正常，70～89 分為較差，低于70 分為極差。②采用焦慮自評量表（Self?Rating Anxiety Scale,SAS）[15]評定病人的焦慮情況，采用抑郁自評量表(Self?Rating Depression Scale,SDS)［15］評估病人的抑郁情況。SAS 和SDS 量表各由20 個條目組成，每個條目采用1～4 級評分，SAS 評分50～59 分為輕度焦慮、60～69 分為中度焦慮、>70 分為重度焦慮；SDS 評分53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁。

1.4 質(zhì)量控制 為避免護理人員對臨床護理路徑理解偏差，培訓結(jié)束后，對本科室護士統(tǒng)一進行理論知識考核，考核合格才可以參與本研究。為確保問卷填寫質(zhì)量，由研究者指導(dǎo)病人填寫問卷后收回。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析。定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人出院前CQQC 評分比較（見表2）

表2 兩組病人出院前CQQC 評分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人出院前CQQC 評分比較（±s）單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)37 36總分77.21±16.86 73.27±14.79 3.658<0.001體力34.45±5.89 30.19±4.28 3.721<0.001病情16.28±4.21 14.85±3.57 2.899 0.005醫(yī)療情況5.07±0.89 4.68±1.29 2.597 0.015一般生活功能9.28±3.83 7.97±2.01 3.214 0.002社會心理功能17.25±3.57 15.28±2.86 2.452 0.013工作狀況3.86±1.37 3.28±0.94 1.752 0.067

2.2 兩組病人焦慮發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組病人焦慮發(fā)生率比較

2.3 兩組病人抑郁發(fā)生率比較（見表4）

表4 兩組病人抑郁發(fā)生率比較

3 討論

3.1 基于行動研究法構(gòu)建的臨床護理路徑可以有效改進護理實踐 行動研究作為一種特殊的研究方法，可以保證護理流程規(guī)范化、科學化、落地化，有效推進護理實踐變革。李紅等[16]采用行動研究發(fā)現(xiàn)癡呆病人進食問題，動態(tài)制定干預(yù)方案，并進行不斷的反思、調(diào)整及優(yōu)化，顯著改善了癡呆病人的進食情況；Kwong等[17]通過行動研究的3 個循環(huán)，制定了居家老年人壓力性潰瘍護理干預(yù)方案，取得了較好的效果。臨床護理路徑作為單病種的規(guī)范化護理模式，需要建立在循證的基礎(chǔ)上，不斷更新以符合科室實際應(yīng)用情境。本研究通過行動研究的2 個循環(huán)，構(gòu)建了符合我科實際、基于循證的急性心肌梗死病人臨床護理路徑，也為我科探索出了臨床護理路徑的新模式。

3.2 臨床護理路徑可以有效改善急性心肌梗死病人的生活質(zhì)量 支晨等[18]調(diào)查139 例急性心肌梗死病人術(shù)后生活質(zhì)量評分為（73.45±15.37）分，本研究中，對照組病人CQQC 評分為（73.27±14.79）分，該結(jié)果與支晨等[18]的生活質(zhì)量得分相近；觀察組病人CQQC 評分為（77.21±16.86）分，高于對照組，表明臨床護理路徑可以有效改善急性心肌梗死病人的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期心臟康復(fù)開展不及時，護理工作未達到標準化及規(guī)范化是PCI 術(shù)后病人心臟康復(fù)依從率低的重要原因[19]。與科室護理常規(guī)比較，本研究構(gòu)建的臨床護理路徑注重病人的Ⅰ期心臟康復(fù)，出院后給予病人個性化的心臟運動康復(fù)教育，可以幫助病人盡快恢復(fù)日常生活能力及運動能力，有效改善急性心肌梗死病人的體力。研究表明，家屬參與的疾病健康教育可以提升病人的疾病認知，提升病人的依從性[20]。觀察組病人及家屬共同參與的病人教育會，提升了病人對疾病的認知，將疾病對生活的影響盡可能減小，提升其治療及康復(fù)依從性。因此，病情維度評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。醫(yī)療情況維度主要考量病人對治療的滿意程度以及對常接觸的醫(yī)護人員的滿意度，規(guī)范化、科學化的臨床護理路徑可以有效提升病人滿意度[21]，觀察組醫(yī)療情況維度評分高于對照組。全程健康教育使病人對疾病認知增加，降低了疾病不確定感，使得病人疾病應(yīng)對方式更為積極，因此，失眠狀況及自覺健康狀況有所改善，一般生活功能維度觀察組病人得分高于對照組。

3.3 臨床護理路徑可以降低病人焦慮及抑郁發(fā)生率 PCI 術(shù)后病人的心理問題以焦慮、抑郁最常見[22]，術(shù)后焦慮、抑郁發(fā)生率高達45%[23?24]，還可能伴隨軀體癥狀。焦慮、抑郁等心理因素會通過生理機制導(dǎo)致嚴重心血管事件[25]。焦慮及抑郁的原因包括對疾病認識不足、軀體癥狀、年齡增加、文化程度等[26]。本研究制定的臨床護理路徑可幫助病人了解該手術(shù)，督促病人戒煙，進行日常生活及運動指導(dǎo)，幫助病人更好地進行心理及情緒管理，使病人正確認識疾病，減輕其心理負擔，軀體癥狀好轉(zhuǎn)，從而減輕焦慮及抑郁癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組焦慮、抑郁發(fā)生率低于對照組。

4 小結(jié)

本研究基于行動研究法，構(gòu)建了適用于急性心肌梗死病人臨床護理路徑，可以有效提升急性心肌梗死病人的生活質(zhì)量，降低病人負性情緒發(fā)生率。