單亞維，吳凱琳，孫雅妮，岳慧玲，陸海英*

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院；3.上海市第六人民醫(yī)院

《外科護(hù)理學(xué)》是護(hù)理專業(yè)的核心課程，兼具外科學(xué)的自然科學(xué)屬性與護(hù)理學(xué)的人文關(guān)懷內(nèi)涵。因此，外科護(hù)理教育的任務(wù)不僅是講授外科護(hù)理的理論知識與操作技能，促進(jìn)護(hù)生評判性思維的發(fā)展，還要通過德育融合，培養(yǎng)護(hù)生的職業(yè)精神與人文關(guān)懷能力。由于護(hù)理教育的短學(xué)制以及非綜合性院校人文學(xué)科的薄弱，促進(jìn)護(hù)生知識、技能、情感的養(yǎng)成是護(hù)理教育的一大挑戰(zhàn)[1]。就學(xué)時限制而言，在信息技術(shù)日益發(fā)展的背景下，聚焦數(shù)字教學(xué)資源建設(shè)、科學(xué)工具和平臺應(yīng)用、基于線上線下學(xué)習(xí)的教學(xué)是整合優(yōu)質(zhì)臨床與教學(xué)資源，解決學(xué)時限制的重要途徑。因此，護(hù)理教育承載著儲備知識、健全人格等人才培養(yǎng)的任務(wù)，也肩負(fù)科學(xué)研究、社會服務(wù)的使命，做好德育教學(xué)是助力民族復(fù)興的重要舉措[2]。醫(yī)學(xué)敘事能力以共情和反思為核心，通過聆聽、閱讀疾病敘事，欣賞其折射的文化意蘊和審美指向，能幫助醫(yī)學(xué)生理解疾病、生命和病人[3]，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。為滿足社會需求與課程要求，本研究構(gòu)建《外科護(hù)理學(xué)》在線課程，基于醫(yī)學(xué)敘事理念開展德育教學(xué)，并驗證教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)2017 級本科護(hù)理專業(yè)三年級護(hù)生157 人開展教學(xué)研究，均為全國高考統(tǒng)招生，學(xué)制為四年制。此階段護(hù)生已完成通識課程、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)及部分護(hù)理學(xué)專業(yè)課程。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計 采用自身前后對照試驗，課程學(xué)習(xí)時間為2019 年12 月25 日—2020 年4 月10 日。

1.2.2 課程概況與設(shè)計 《外科護(hù)理學(xué)》分為總論與各論部分，在線德育課程試點教學(xué)為外科護(hù)理各論部分?？傆?6 學(xué)時，包括理論44 學(xué)時，實踐12 學(xué)時?；谝咔槠陂g無法進(jìn)行模擬醫(yī)院操作與臨床實踐教學(xué)，選擇操作視頻觀摩及臨床案例討論作為替代。教學(xué)安排見表1。

表1 《外科護(hù)理學(xué)》線上教學(xué)安排表

1.2.2.1 平臺建設(shè)，線上教學(xué) 在線課程平臺為上海中醫(yī)藥大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中心（study.shutcm.edu.cn），課程欄目包括：課程導(dǎo)學(xué)、講義文庫與資料下載、課程章節(jié)與知識點、作業(yè)任務(wù)、課程通知、教師答疑、學(xué)習(xí)討論與在線考試等。線上課程教學(xué)內(nèi)容通過小組會議法進(jìn)行理論、知識與技能教學(xué)規(guī)劃，以培養(yǎng)護(hù)生科學(xué)知識與思維；在醫(yī)學(xué)敘事理論指導(dǎo)下，甄選典型外科醫(yī)學(xué)敘事題材，融入教學(xué)過程中。醫(yī)學(xué)敘事主題包括職業(yè)精神滲透、傳統(tǒng)文化陶冶、價值信仰引導(dǎo)、科學(xué)精神養(yǎng)成。線上教學(xué)視頻共計53 個，合計611.62 min。主講老師均為碩士研究生及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，具有豐富的外科護(hù)理教學(xué)、科研與臨床實踐經(jīng)驗。

1.2.2.2 學(xué)習(xí)推進(jìn)，主題答疑 通過網(wǎng)絡(luò)平臺與微信群開展教學(xué)主題答疑。答疑內(nèi)容包括外科護(hù)理理論、知識與技能鞏固，并設(shè)置限時測試與試題分析，以及外科護(hù)理案例在線討論。通過課程中心“教師答疑”“學(xué)習(xí)討論”欄目進(jìn)行問題或案例分析與共享。與此同時，為促進(jìn)護(hù)生對課程網(wǎng)站使用的熟悉度與良好體驗，通過微信群進(jìn)行24 h 答疑。

1.2.2.3 反思寫作，品性塑造 基于線上醫(yī)學(xué)敘事題材的講述范例，圍繞外科護(hù)理學(xué)領(lǐng)域相關(guān)社會真實熱點事件，開展醫(yī)學(xué)敘事反思性寫作，通過情感的反思內(nèi)化,塑造良好品性。案例包括粉紅絲帶關(guān)愛日、急性尿潴留飛機上導(dǎo)尿、成功搶救大面積燒傷病人邱財康、傳統(tǒng)中醫(yī)藥如針灸麻醉的臨床應(yīng)用、于井子事跡、感動中國醫(yī)學(xué)人物事件、醫(yī)患沖突事件等。護(hù)生通過案例的反思性寫作，針對事件中所折射的科學(xué)獻(xiàn)身精神、職業(yè)精神、同理心、責(zé)任心、仁愛之心、文化傳承等內(nèi)涵進(jìn)行分析，反思要素包括人物、背景、情節(jié)、沖突、時間線索，以及自身情感體驗，反思報告經(jīng)教師閱讀后反饋評語并給予指導(dǎo)。

1.2.2.4 成績構(gòu)成 成績構(gòu)成包括形成性評價與總結(jié)性評價兩部分綜合而成，在線學(xué)習(xí)與討論占30%，在線作業(yè)（共7 次）占15%，醫(yī)學(xué)敘事反思性寫作占10%，課程反思占5%，期末考試占40%。

1.2.3 教學(xué)評價 教學(xué)評價包括質(zhì)性評價與量性評價。質(zhì)性評價內(nèi)容為半結(jié)構(gòu)化課程反思報告，要求在課程結(jié)束后提交，撰寫提綱：①請在課程知識、技能、情感要求上，談?wù)勛约旱膶W(xué)習(xí)感受；②對課程有哪些建設(shè)性意見。量性評價于課程前后進(jìn)行護(hù)生評判性思維能力與同理能力測評。①評判性思維能力量表（Chinese version of Critical Thinking Disposition Inventory,CTDI?CV）：采用彭美慈等[4]翻譯、修訂的中文版評判性思維能力量表，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7 個維度，共70個條目。采用Linkert 6級評分，總分為70～420分，≥350 分為強評判性思維表現(xiàn)，211～279 為矛盾性評判性思維。Cronbach's α 系數(shù)為0.900。②杰弗遜醫(yī)務(wù)人員同理心測量量表（Jefferson Scales of Empathy,JSE）：由美國杰弗遜大學(xué)醫(yī)學(xué)教育和健康護(hù)理中心Hojat 等[5]研制，用于測評醫(yī)學(xué)生與醫(yī)學(xué)相關(guān)人員同理心水平。包括觀點采擇、情感關(guān)懷、換位思考3 個維度，共20 個條目。采用Linkert 7 級評分，1 分代表非常不同意，7 分代表非常同意。安秀琴等[6]對該量表進(jìn)行跨文化翻譯并在護(hù)士中應(yīng)用，進(jìn)行信度及效度驗證，Cronbach's α 系數(shù)為0.750。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Microsoft Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與管理，采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，進(jìn)行配對樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用配對樣本非參數(shù)檢驗。定性資料采用人數(shù)、百分比（%）描述，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。質(zhì)性評價采用Colaizzi 內(nèi)容分析法對課程反思文本進(jìn)行編碼與類屬分析。

2 結(jié)果

2.1 課程參與情況 共157 名護(hù)生參與課程學(xué)習(xí)，網(wǎng)站總訪問量為98 541 次，100%完成課程視頻學(xué)習(xí)，100%參與主題答疑。開展網(wǎng)上主題討論與答疑主題數(shù)36 個，課程考核合格率為99.4%。

2.2 教學(xué)效果

2.2.1 量性分析結(jié)果 本研究完成前測人數(shù)為135 人，完成后測人數(shù)為136 人，最終納入分析的配對樣本為119 人，其中男5 人，女114 人；年齡18～22（20.78±0.78）歲。具體結(jié)果見表2。

表2 《外科護(hù)理學(xué)》混合式教學(xué)前后CTDI?CV 及JSE 測評結(jié)果比較（n=119）單位：分

2.2.2 質(zhì)性分析結(jié)果 157 名護(hù)生均提交了課程反思報告。根據(jù)護(hù)生的總成績（≥90分48人，80～89分80人，70～79 分26 人，<70 分3 人），按比例分層隨機抽樣分析并結(jié)合文本分析類屬的飽和情況，最終抽樣分別為6 份、10 份、3 份、1 份，共計6 萬余字。通過內(nèi)容分析，形成學(xué)習(xí)效能、教學(xué)設(shè)計、能力提升3 個類屬。學(xué)習(xí)效能類屬涵蓋學(xué)習(xí)自律和學(xué)習(xí)適應(yīng)2 個概念；教學(xué)設(shè)計類屬包括課程導(dǎo)學(xué)、授課形式、平臺體驗、考核形式和教學(xué)輔助5 個影響學(xué)習(xí)體驗的概念；能力提升類屬包括思維能力與同理能力2 個概念。結(jié)果見表3。

表3 在線課程教學(xué)效果質(zhì)性分析結(jié)果

3 討論

3.1 混合性課程的構(gòu)建 疫情背景下，學(xué)校響應(yīng)“停課不停學(xué)”的要求，課程團(tuán)隊在重新評估課程與護(hù)生能力的基礎(chǔ)上，充分審視傳統(tǒng)課堂教學(xué)安排的不足，開展線上課程設(shè)計：梳理教學(xué)大綱、創(chuàng)建在線平臺、撰寫視頻腳本、錄制教學(xué)視頻、確定課程導(dǎo)學(xué)、設(shè)計互動環(huán)節(jié)與考核形式，進(jìn)而開展線上教學(xué)，以期通過最短的課程籌備獲得最好的學(xué)習(xí)體驗與學(xué)習(xí)效果。質(zhì)性分析結(jié)果也提示，為提高護(hù)生學(xué)習(xí)效能，應(yīng)考慮護(hù)生的學(xué)習(xí)自律能力和學(xué)習(xí)適應(yīng)能力，通過全面的教學(xué)設(shè)計，促進(jìn)護(hù)生能力的提高。教學(xué)過程中，促進(jìn)護(hù)生主動、積極學(xué)習(xí)是課程成功的關(guān)鍵與難點[7]。研究表明，促進(jìn)積極學(xué)習(xí)的技術(shù)包括使用真實或模擬環(huán)境下的學(xué)習(xí)材料、團(tuán)隊或項目作業(yè)、以案例或問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)[8]。故本課程融入真實案例與臨床視頻，培養(yǎng)護(hù)生評判性思維，通過案例討論促進(jìn)護(hù)生團(tuán)隊協(xié)作。以往研究認(rèn)為，護(hù)生對網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)的信心、動機與滿意度與其課程的熟悉度與互動度密切相關(guān)[9]。故課程設(shè)計中，注重導(dǎo)學(xué)與答疑，實時解決護(hù)生網(wǎng)站使用與知識困惑，提高學(xué)習(xí)體驗。

3.2 醫(yī)學(xué)敘事的融入 醫(yī)學(xué)敘事能力以共情和反思為核心，包括對病人故事和困境的傾聽接受、消化吸收、分析解讀并給予回應(yīng)，有助于醫(yī)療活動中的共情、職業(yè)精神鞏固和自我行為反思[10]。在德育課程的籌備階段，課程團(tuán)隊廣泛收集醫(yī)學(xué)敘事題材，以醫(yī)護(hù)人員或病人創(chuàng)作的真實疾病敘事為主題，通過故事的精簡與重構(gòu)，將其與理論教學(xué)相融合。如在充分審視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及醫(yī)患關(guān)系的社會熱點背景下，選擇醫(yī)患關(guān)系敘事題材，旨在培育護(hù)生積極、健康的心態(tài)與同理關(guān)懷的職業(yè)道德。在德育內(nèi)化鞏固方面研究表明，反思性寫作是促進(jìn)共情與行為內(nèi)化的重要途徑[11]。課程以敘事醫(yī)學(xué)案例反思性寫作作為德育促進(jìn)與課程考核的手段，在寫作大綱的指引下，布置案例反思作業(yè)，從而內(nèi)化于護(hù)生品德與行為中。

3.3 德育效果的驗證 基于對護(hù)生課前與課后的同理心與評判性思維水平的測評結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)生前測、后測均有較高的評判性思維能力[4]及同理心水平[12]。基于醫(yī)學(xué)敘事理念的在線德育教學(xué)，同理心與評判性思維總分與各維度評分均明顯提高。在評判性思維指標(biāo)中，護(hù)生在尋找真相、求知欲與認(rèn)知成熟度維度提高較為明顯，這不僅僅因為敘事醫(yī)學(xué)要求在求知欲的驅(qū)動下，進(jìn)行真相的探索，提高自身的認(rèn)知成熟度；在線教學(xué)過程中，要求護(hù)生快速熟悉新型的教學(xué)手段、排查并解決因信息技術(shù)等因素導(dǎo)致的學(xué)習(xí)問題。本研究質(zhì)性分析的結(jié)果也驗證了量性測評結(jié)果提高的原因，如為促進(jìn)護(hù)生學(xué)習(xí)效能，教學(xué)設(shè)計考慮了護(hù)生的學(xué)習(xí)自律和學(xué)習(xí)適應(yīng)能力，通過全面的教學(xué)設(shè)計，尤其是強化課程導(dǎo)學(xué)與豐富教學(xué)形式，促進(jìn)護(hù)生整體能力的提高。該研究結(jié)果與國外遠(yuǎn)程教育研究結(jié)果[13]相符。在同理心指標(biāo)中，觀點采擇評分提高最為明顯，充分說明在敘事醫(yī)學(xué)題材講述與反思后，護(hù)生能批判性看待問題，主動分析、理解或接納他人的觀點，這與質(zhì)性體驗中護(hù)生思維能力與同理能力的報告相符合。因此，在線學(xué)習(xí)與品德培養(yǎng)起到了同向同行、全面育人的協(xié)同作用。

3.4 教學(xué)設(shè)計改進(jìn) 基于疫情下短期籌建課程的時間限制，該課程體系尚待進(jìn)一步改進(jìn)。后期教學(xué)設(shè)計的改進(jìn)，可將德育目標(biāo)明確地寫入教學(xué)大綱，并在大綱指引下精準(zhǔn)施教。由于疫情期間無法開展臨床實踐教學(xué)，在后續(xù)的課程實施中，應(yīng)全面恢復(fù)臨床實踐，實施更為有效的見習(xí)模式，增進(jìn)護(hù)生對臨床病例的理解?；诰€上線下的混合式教學(xué)模式已充分證明了其教學(xué)優(yōu)勢[14]，后續(xù)課程可融入線下翻轉(zhuǎn)課堂[15]，融合臨床典型案例，翻轉(zhuǎn)模式可涵蓋理論翻轉(zhuǎn)、實踐操作翻轉(zhuǎn)和見習(xí)翻轉(zhuǎn)，促進(jìn)護(hù)生態(tài)度、知識與技能的鞏固。就此次在線課程而言，主要的視頻制作方式為課件錄播，而精品化的教學(xué)視頻能促進(jìn)護(hù)生的學(xué)習(xí)體驗，故后續(xù)課程將聘請專業(yè)人員協(xié)助制作教學(xué)視頻，優(yōu)化教學(xué)平臺，設(shè)計更為完善和人性化的課程導(dǎo)學(xué)，提高用戶體驗。在教學(xué)評價方面，充分利用形成性評價對課程學(xué)習(xí)的督導(dǎo)作用，促進(jìn)學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)的有效落實。

4 小結(jié)

基于醫(yī)學(xué)敘事理念的《外科護(hù)理學(xué)》線上德育融合教學(xué)對護(hù)生的同理心與評判性思維能力具有促進(jìn)作用。該模式為醫(yī)學(xué)相關(guān)德育融合課程的改革提供了實踐參考，適用于外科臨床師資缺乏地區(qū)的遠(yuǎn)程教學(xué)。精化德育目標(biāo)、融入臨床實踐教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂、優(yōu)化視頻制作與課程導(dǎo)學(xué)、完善形成性評價，可進(jìn)一步提高教學(xué)效果。