王亞民，高 翔，王 巍，顧 民，，韓志堅

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210011

臨床醫(yī)學(xué)是一門古老而又獨特的學(xué)科，兼具理論性和實踐性，臨床醫(yī)學(xué)本科生（undergraduates in clinical medicine，UCMs）即使具備扎實的理論知識，仍很難直接參與臨床實踐操作和診療工作，因為臨床工作不僅需要掌握典型疾病、經(jīng)典操作、標(biāo)準(zhǔn)治療，更要考慮家庭、經(jīng)濟(jì)、社會等因素，不允許在診療中出現(xiàn)任何失誤，各方面因素使臨床醫(yī)學(xué)本科生上手較為困難。床邊教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是學(xué)習(xí)臨床技能和溝通技巧的重要場地，是目前資源條件下的最佳教育模式之一，能夠讓臨床醫(yī)學(xué)本科生更好地接觸臨床、了解臨床，有效提升其對理論知識的掌握、培養(yǎng)臨床思維、激發(fā)主動學(xué)習(xí)能力。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及教學(xué)體制的變革，現(xiàn)實教育中理論知識與臨床實踐的結(jié)合常難以達(dá)到預(yù)期，且現(xiàn)階段不少教學(xué)單位重視理論學(xué)習(xí)而輕臨床實踐，如何進(jìn)一步提升臨床醫(yī)學(xué)本科生實習(xí)及見習(xí)中的教學(xué)質(zhì)量，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育中的重點、難點和痛點。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校正在嘗試各種各樣的教學(xué)改革措施，以期改變現(xiàn)狀，但結(jié)果參差不齊［1-2］。本文深入剖析床邊教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)本科生見習(xí)與實習(xí)中的困局，提出一系列的改革措施，旨在進(jìn)一步提升本科生的教學(xué)質(zhì)量。

一、床邊教學(xué)的歷史和特點

（一）床邊教學(xué)的起源

床邊教學(xué)這種醫(yī)學(xué)教育模式由現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育家威廉·奧斯勒于1903年首次提出：如果不去床邊觀察、問診、走近患者，而只是看書、看病例、看報告，就像“學(xué)習(xí)航海卻從未出海航行”；如果沒有理論知識指導(dǎo)臨床診療，仿佛“沒有航海圖，在茫茫大海上漂流出不了?！保?］。教育家西爾維烏斯說，“要親自帶領(lǐng)學(xué)生實踐醫(yī)學(xué)，有必要讓他們每天去看患者，并得到癥狀和體格檢查結(jié)果”，他還向?qū)W生提問有關(guān)患者的病情、看法、治療以及思考［2］。

（二）床邊教學(xué)的內(nèi)涵

床邊教學(xué)定義為患者在場的情況下進(jìn)行的一系列教學(xué)活動，狹義上僅適用于醫(yī)院環(huán)境中的教學(xué)活動，廣義上適用于患者在場的情況下進(jìn)行的所有教學(xué)活動，包括辦公室環(huán)境和護(hù)理過程等［4］。床邊教學(xué)是以臨床帶教導(dǎo)師為主導(dǎo)、醫(yī)學(xué)生為主體、患者為中心的教學(xué)模式，是臨床醫(yī)學(xué)本科生鍛煉臨床技能、培養(yǎng)診療思維、學(xué)習(xí)溝通技巧的重要場景，也是本科生向合格臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路。良好的醫(yī)患關(guān)系和溝通技巧對患者的診療和預(yù)后往往能夠產(chǎn)生積極的影響，實習(xí)和見習(xí)中帶教導(dǎo)師作為引路人，能夠以最直觀的方式展現(xiàn)診療過程，這是課堂教學(xué)無法替代的。因此，一直以來床邊教學(xué)都為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育人士所推崇，二十世紀(jì)前半葉就已被廣泛應(yīng)用于各醫(yī)學(xué)院校［5-6］。

（三）床邊教學(xué)的特點

與課堂聆聽演示文稿或在黑板上講授不同，患者在場的情況下進(jìn)行教學(xué)使臨床醫(yī)學(xué)本科生可以使用幾乎所有的感觀，包括視覺、觸覺、聽覺和嗅覺，能夠更加全面地了解和捕捉患者和帶教導(dǎo)師的所有信息，能夠在與患者的直接問診、交流中獲得一手的準(zhǔn)確信息，保證病史的準(zhǔn)確。這為臨床醫(yī)學(xué)本科生靈活運用理論知識、培養(yǎng)臨床思維提供了寶貴的經(jīng)驗。其次，帶教導(dǎo)師在床邊和患者的溝通既是臨床需要，更是生動的醫(yī)患溝通資料，帶教導(dǎo)師在溝通中展現(xiàn)出對細(xì)節(jié)、關(guān)鍵點、側(cè)重點的精準(zhǔn)把控，以及對患者的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，使得臨床醫(yī)學(xué)本科生可以從經(jīng)驗豐富的臨床導(dǎo)師那里學(xué)習(xí)人文主義的具體方法［7］。

床邊教學(xué)為培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)本科生專業(yè)技能提供了極好的機(jī)會，通過問診和體格檢查，能夠以直觀的方式獲得詳細(xì)、準(zhǔn)確的病史，同時可以提供直接反饋，為治療方案的調(diào)整提供了即時有效的信息，鍛煉了臨床思維和操作技能，提高了臨床醫(yī)學(xué)本科生把握細(xì)節(jié)的能力和學(xué)習(xí)動力。此外，加強(qiáng)醫(yī)患交流有利于融洽醫(yī)患關(guān)系。床邊教學(xué)作為見習(xí)和實習(xí)的重要組成部分，是臨床醫(yī)學(xué)本科生將理論與實踐結(jié)合的重要手段，也是提升臨床知識和鍛煉技能的重要方式［8］。

二、床邊教學(xué)的現(xiàn)狀和困局分析

盡管床邊教學(xué)在歷史上如此重要并得到了大多數(shù)人的認(rèn)可，但事實上床邊教學(xué)比例正不斷降低。有研究表明床邊教學(xué)占比從1960年的75%下降到了1978年的16%，直至今日可能更低，床邊教學(xué)的減少直接影響到臨床醫(yī)學(xué)本科生的學(xué)習(xí)和醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)［9］。

（一）醫(yī)院教學(xué)管理因素

受中國幾千年傳統(tǒng)文化及教學(xué)思想的影響，臨床醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)模式多采用“統(tǒng)一大綱、統(tǒng)一教材、統(tǒng)一課件”，以課堂傳授理論知識為重心，重知識傳授，輕能力培養(yǎng)，灌輸有余、啟發(fā)不足，直接阻礙了床邊教學(xué)的進(jìn)展，其中醫(yī)院教學(xué)管理存在著諸多問題。首先，部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將重心放在臨床或科研工作上，對臨床醫(yī)學(xué)本科生的實習(xí)和見習(xí)重視程度不夠，對實習(xí)和見習(xí)的安排、場地、人員沒有提供足夠的支持。第二，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人擔(dān)心床邊教學(xué)會引起患者及家屬的不適感，可能導(dǎo)致不滿和投訴，因此主動限制床邊教學(xué)的開展。第三，沒有足夠的考核激勵措施，導(dǎo)致帶教導(dǎo)師主觀積極性不高，教學(xué)過程中注意力不集中、縮減教學(xué)時間、教學(xué)內(nèi)容老舊、教學(xué)過程死板等，使得臨床實踐教學(xué)質(zhì)量堪憂。第四，科室沒有起到有效的監(jiān)督、指導(dǎo)、提醒作用，承擔(dān)的協(xié)調(diào)安排任務(wù)也很少發(fā)揮作用。第五，脫產(chǎn)帶教制度無法完全有效踐行，使得同時承擔(dān)大量臨床工作的帶教導(dǎo)師無法全身心地投入床邊教學(xué)。第六，床邊教學(xué)尚未形成完整、詳細(xì)、相對成熟的體系，師資培訓(xùn)力量不足，很多帶教導(dǎo)師都處于單打獨斗、自我摸索的狀態(tài)［7］。

（二）帶教導(dǎo)師因素

臨床醫(yī)生既是患者疾病診療過程中的同行者，又是臨床醫(yī)學(xué)本科生的引路人。隨著人口的增長和人民健康體檢意識的提高，大量患者涌入醫(yī)院，而臨床醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以滿足所有居民的醫(yī)療需求，出現(xiàn)了日益增長的患者需求和短缺的醫(yī)療資源之間的矛盾。在醫(yī)療中的體現(xiàn)就是平均每位醫(yī)生接診的患者數(shù)及工作強(qiáng)度不斷增大，特別是在教學(xué)醫(yī)院，患者數(shù)量多、疑難危重患者多，醫(yī)生承擔(dān)的臨床診療任務(wù)更加繁重，除此之外還要花時間處理大量的醫(yī)療文書及科研工作，導(dǎo)致臨床醫(yī)生沒有足夠的時間來準(zhǔn)備及踐行床邊教學(xué)。臨床導(dǎo)師大多沒有經(jīng)過系統(tǒng)的床邊教學(xué)培訓(xùn)，沒有完備的床邊教學(xué)流程、方案，更多的是臨場發(fā)揮，存在層次不清、主題不明、引領(lǐng)性不高的問題，難以充分發(fā)揮床邊教學(xué)的魅力，更難以達(dá)到有效訓(xùn)練醫(yī)學(xué)本科生臨床思維的目的［10］。

（三）學(xué)生因素

在中國傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響下，臨床醫(yī)學(xué)本科生經(jīng)常處于或習(xí)慣性處于被動灌輸狀態(tài)，缺乏主動學(xué)習(xí)的意識，部分學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)的過程中不愿意或者不主動要求參加床邊教學(xué)。其次，臨床醫(yī)學(xué)本科生面臨著考核評比、考研、畢業(yè)、就業(yè)的壓力，往往選擇把學(xué)習(xí)重心放在理論課考核上，對臨床實習(xí)和床邊教學(xué)沒有足夠的重視［11］。

（四）患者因素

隨著患者整體素質(zhì)的普遍提高，公共衛(wèi)生教育的不斷推進(jìn)，患者對自身疾病的了解程度不斷增加，對診療過程中的知情權(quán)、隱私權(quán)和人文關(guān)懷越來越關(guān)注，維權(quán)意識和自我保護(hù)意識不斷提高，部分患者認(rèn)為床邊查房侵犯了隱私，產(chǎn)生了不悅的情緒，甚至臆測自己被當(dāng)做試驗品，因而拒絕床邊查房。其次，醫(yī)療技術(shù)和快速康復(fù)理念的迅速發(fā)展使患者平均住院周期大幅下降，與患者短時間建立有效的信任會更加困難，同時住院周期短的患者較住院周期長的患者依從性差，這對目標(biāo)患者的選擇帶來了新的困難。

（五）模擬教學(xué)因素

隨著科學(xué)技術(shù)和教學(xué)理念的發(fā)展，臨床教學(xué)逐漸多樣化、多元化，近年來出現(xiàn)了以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem based learning，PBL）、以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL）、以探究為基礎(chǔ)的教學(xué)法（research based learning，RBL）等。其中PBL 以問題為導(dǎo)向，采用小組討論的形式，學(xué)生圍繞問題獨立收集資料、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在過程中培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，這與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL 更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)，弱化了傳統(tǒng)教學(xué)中的教師角色。PBL、CBL、RBL 主張發(fā)揮學(xué)生的能動性，增加學(xué)生在教學(xué)中的“戲份”，有利于教學(xué)質(zhì)量的提升，迅速在全球各大高校得到推廣，現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)教育中備受推崇的教學(xué)手段之一。同時這些教學(xué)方法在一定程度上模擬了見習(xí)和實習(xí)中的床邊教學(xué)，無形中替代了部分床邊教學(xué)［12］。

綜上所述，多種原因的綜合作用使臨床醫(yī)學(xué)本科生的床邊教學(xué)正在減少，臨床醫(yī)學(xué)本科生實習(xí)和見習(xí)中的教學(xué)質(zhì)量很難得到保證。

三、強(qiáng)化床邊教學(xué)的對策

強(qiáng)化見習(xí)和實習(xí)中的床邊教學(xué)一直是各地醫(yī)學(xué)院校、附屬醫(yī)院努力的方向，強(qiáng)化床邊教學(xué)需要關(guān)注實習(xí)和見習(xí)兩個過程，對現(xiàn)有的教學(xué)體制進(jìn)行一系列改革，從教學(xué)制度上給予足夠的重視并采取多方面措施。對床邊帶教導(dǎo)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括床邊教學(xué)的方案、流程、考核方法等，并加強(qiáng)與患者的教學(xué)前溝通交流，以期讓教學(xué)者、臨床醫(yī)學(xué)本科生、患者都能在床邊教學(xué)中獲益，讓床邊教學(xué)的所有參與者都能夠積極、主動、自發(fā)地參與其中。

（一）醫(yī)院教學(xué)管理方面

第一，在學(xué)校和醫(yī)院層面上高度重視床邊教學(xué)，將床邊教學(xué)納入臨床醫(yī)學(xué)本科生實習(xí)和見習(xí)的培養(yǎng)計劃，作為臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)的一部分，安排人員、場地服務(wù)于床邊教學(xué)。第二，建立并完善脫產(chǎn)帶教制度，解決帶教導(dǎo)師后顧之憂，在帶教期間不安排帶教導(dǎo)師臨床工作，讓其從繁重的臨床工作中抽身出來，分配具體的時間段專用于床邊教學(xué)，使教師全身心地投入到實習(xí)和見習(xí)的帶教中。第三，進(jìn)一步完善獎懲機(jī)制，并與教師和臨床醫(yī)學(xué)本科生考核、評比等掛鉤，相關(guān)教學(xué)部門需要經(jīng)常深入病房，隨機(jī)檢查床邊教學(xué)情況，并給出相應(yīng)評價、考核，根據(jù)具體情況再反饋給導(dǎo)師、學(xué)生，反復(fù)優(yōu)化教學(xué)過程，形成反饋機(jī)制，對表現(xiàn)優(yōu)異的予以獎勵，對消極應(yīng)付的予以懲戒。第四，科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)安排，教學(xué)秘書需提前通知、監(jiān)督完成教學(xué)任務(wù)。第五，加強(qiáng)對臨床醫(yī)學(xué)本科生的教育和監(jiān)督，宣揚和倡導(dǎo)積極提問、自動參與的風(fēng)格［13］。

（二）帶教導(dǎo)師方面

第一，提高思想認(rèn)識。床邊教學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)本科生知識的融會貫通極其重要，是臨床醫(yī)學(xué)本科生由學(xué)生成長為醫(yī)生必不可少的階段，是大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)本科生第一次直觀感受臨床氛圍的方式，對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)起到舉足輕重的作用。第二，主動學(xué)習(xí)并改進(jìn)教學(xué)方式。床邊教學(xué)作為傳統(tǒng)教學(xué)方式，結(jié)合現(xiàn)代科技，能夠煥發(fā)新的活力。第三，充分準(zhǔn)備并給予臨床醫(yī)學(xué)本科生足夠的實踐機(jī)會。帶教導(dǎo)師需要提前準(zhǔn)備好帶教案例、互動問題、教學(xué)流程，在實習(xí)和見習(xí)中對有創(chuàng)傷性診療操作或者超過本科生能力范圍的操作，帶教導(dǎo)師需親自進(jìn)行詳細(xì)操作和講解，安排學(xué)生在一旁協(xié)助；如果有操作不當(dāng)?shù)牡胤綉?yīng)給予直接干預(yù)、相應(yīng)的暗示和提醒，見習(xí)學(xué)生以旁觀為主［14］，也要注意所有的教學(xué)活動需以保護(hù)患者的安全、隱私為首要考慮因素。

準(zhǔn)備充分、進(jìn)展順利的床邊教學(xué)不僅能夠在本科生心中樹立帶教導(dǎo)師“博學(xué)、學(xué)術(shù)”的形象，有利于教學(xué)活動的開展，還能在患者心中樹立起診治醫(yī)生“專業(yè)、專家”的形象，有利于建立醫(yī)患之間良好的信任關(guān)系，為后續(xù)的醫(yī)療活動打下基礎(chǔ)，更能使帶教導(dǎo)師自身的水平和能力得到體現(xiàn)，實現(xiàn)自我價值。

（三）臨床醫(yī)學(xué)本科生方面

在臨床醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)中大力倡導(dǎo)主動學(xué)習(xí)，宣揚床邊教學(xué)的重要性及其能帶來的好處，讓臨床醫(yī)學(xué)本科生徹底轉(zhuǎn)變觀念，在教學(xué)中主動參與、提問、操作、互動，切實地從“旁聽者”變?yōu)椤皡⑴c者”，多觀察、多溝通、多提問。其次，臨床醫(yī)學(xué)本科生在床邊教學(xué)之前需要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，對本次教學(xué)的內(nèi)容做好功課，做到有備無患，在床邊教學(xué)時能夠跟上導(dǎo)師的思路。最后，給予積極主動的本科生一些考核上的優(yōu)勢，激勵本科生主動參與床邊教學(xué)、提升臨床能力。

（四）患者方面

患者的選擇并不是隨機(jī)的，需要選擇一些溝通能力好、依從性好、意愿度高的患者。保證床邊教學(xué)在清潔、安靜、舒適的環(huán)境中進(jìn)行，運用良好的溝通技巧，避免生硬、不適的交流，告知患者大致的流程、內(nèi)容、目的，在征得患者的同意后方可進(jìn)行，如患者表示不愿意則停止教學(xué)活動，保護(hù)好患者的隱私并充分尊重患者。教師和臨床醫(yī)學(xué)本科生在此之前需要充分準(zhǔn)備，避免不必要、不恰當(dāng)?shù)膯栐\和溝通，不在患者面前談及敏感話題、有爭議的診療方案及可能引起患者不適的語句。盡可能減少患者的不適感，告知患者在床邊教學(xué)的病史會得到更深層次的挖掘和分析，為臨床制定診療方案帶來第一手的全面信息，同時充分的病情談?wù)撘部梢源龠M(jìn)患者深入了解其病情。

（五）模擬教學(xué)方面

將模擬教學(xué)和床邊教學(xué)相結(jié)合，增加床邊教學(xué)的趣味性以及科技感，突出臨床醫(yī)學(xué)本科生在教學(xué)中的作用，促使學(xué)生對內(nèi)容產(chǎn)生深刻、形象的理解。在床邊教學(xué)中引入基于問題、案例的討論，引導(dǎo)學(xué)生主動談?wù)?、思考，加?qiáng)培訓(xùn)、設(shè)計課程、編寫教案。

四、結(jié) 論

床邊教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)本科生臨床教學(xué)的重要組成部分，直接關(guān)系到臨床教學(xué)質(zhì)量。任何人類疾病的發(fā)生、診斷和治療最終還是要以患者為載體，所以任何情況下，臨床教學(xué)都需要高度重視患者、重視實踐，這也是床邊教學(xué)不可替代的原因。床邊教學(xué)能夠為醫(yī)學(xué)生樹立很好的榜樣，幫助臨床醫(yī)學(xué)本科生快速、有效地訓(xùn)練臨床思維、學(xué)習(xí)臨床操作和提高醫(yī)患溝通能力，指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)本科生掌握各項臨床技能。

由于醫(yī)院教學(xué)管理方面的問題、帶教導(dǎo)師的積極性下降、患者自我保護(hù)意識增強(qiáng)、醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力減弱、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展等種種原因，床邊教學(xué)的頻率正在逐漸下降。從醫(yī)院層面上重視床邊教學(xué)，醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院安排專門時間、場地、人員用于床邊教學(xué)；消除帶教導(dǎo)師的后顧之憂，對導(dǎo)師給予系統(tǒng)培訓(xùn)，包括床邊帶教理念、內(nèi)容、流程；合理地計劃安排床邊教學(xué)，帶教導(dǎo)師和學(xué)生提前準(zhǔn)備好床邊教學(xué)的相關(guān)內(nèi)容；為所有參與者保持舒適的環(huán)境，讓床邊教學(xué)規(guī)范、有序地進(jìn)行。使得帶教導(dǎo)師、患者、臨床醫(yī)學(xué)本科生都從過程中獲益，達(dá)到共贏的局面，以期改變現(xiàn)有的教學(xué)情況，促使床邊教學(xué)得到強(qiáng)化、夯實本科生臨床教學(xué)。