朱姝堯，楊 芳

1.東南大學法學院，江蘇 南京 211189；2.安徽醫(yī)科大學醫(yī)學人文研究中心，安徽 合肥 230032

一、我國醫(yī)療責任保險制度發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療風險乃醫(yī)療技術發(fā)展過程中不可回避的伴隨效應，為避免醫(yī)患雙方經(jīng)濟利益的正面對抗，我國各地積極推行醫(yī)療風險責任分擔機制，加快建立醫(yī)療責任保險制度，在社會主體間分散醫(yī)療風險。由于各地強制性標準不同，醫(yī)療機構投保率低，而保險公司因該產(chǎn)品成本高、利潤小、風險大，對進入該行業(yè)持觀望態(tài)度［1］。這些規(guī)范雖提出對醫(yī)療責任保險助力分散醫(yī)療風險、構建和諧醫(yī)患關系的期許，但具體行政規(guī)范僅做出原則性規(guī)定，基本制度不健全，缺乏可操作性。目前我國醫(yī)療責任保險制度主要問題如下。

（一）缺乏統(tǒng)一立法

目前我國各省市積極開展醫(yī)療風險分擔試點工作，但各地區(qū)法律規(guī)范差異較大且缺乏連貫性，地方法律規(guī)范效力層次較低，使其未能對醫(yī)療責任保險的投保承保產(chǎn)生較強的規(guī)范效力。我國《保險法》第65、66條對責任保險的規(guī)定過于抽象，忽視了醫(yī)療責任保險制度性的操作設計，且未規(guī)定第三人向保險人直接請求賠償?shù)臋嗬?，這種做法是否充分保護生命健康遭受醫(yī)療行為侵害的患者有待商榷。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第47條僅倡導性呼吁醫(yī)療機構參加責任保險，但保險理賠程序性規(guī)范的缺失也使其在醫(yī)療領域風險管理體系中的效率降低，對于哪些保險公司可以經(jīng)營醫(yī)療責任保險產(chǎn)品、承保范圍、理賠程序及標準缺乏統(tǒng)一法律規(guī)范。自愿與強制投保模式并存使得醫(yī)療機構投保積極性不高，醫(yī)療責任保險難以發(fā)揮大數(shù)據(jù)法則應有作用［2］。且醫(yī)療責任保險必須與民法典、民事訴訟法等其他部門法相銜接才能更好地實現(xiàn)損失填補、構建和諧醫(yī)患關系等功能。然而目前我國尚未形成完善的立法體系，醫(yī)療責任保險立法缺位［3］。

（二）醫(yī)療機構抗風險意識不強

當前醫(yī)療人工智能因其對數(shù)據(jù)信息處理的精準性、自主行為的控制力高于人類，使其診斷治療的精準度和效率甚至超過專業(yè)醫(yī)務人員，并廣泛應用于疾病篩查、影像診斷、藥物研發(fā)、診療咨詢、醫(yī)院管理等領域。醫(yī)學模式也逐漸朝著“智慧醫(yī)療”方向發(fā)展，而醫(yī)療人工智能引發(fā)的侵權問題時有發(fā)生。若醫(yī)療人工智能本身存在算法或設計缺陷導致?lián)p害結果，患者依照《民法典》第1223條向作為醫(yī)療服務提供者的醫(yī)療機構請求賠償，醫(yī)療機構若拒絕承擔責任則需依照《醫(yī)療損害責任司法解釋》第7條第3 款對其不存在缺陷舉證。然而，當前并無醫(yī)療人工智能產(chǎn)品的國家標準、行業(yè)標準，且醫(yī)療人工智能存在“技術黑箱”，將設計制造者尚且難以證明的缺陷苛責于健康衛(wèi)生領域的醫(yī)療機構，無疑加重其使用高新技術產(chǎn)品的負擔。醫(yī)療機構賠償后雖可向生產(chǎn)者追償，但追償成本將阻礙其使用醫(yī)療人工智能。同時將致力于服務社會公眾衛(wèi)生健康的醫(yī)療機構陷入醫(yī)療人工智能缺陷產(chǎn)品糾紛，不利于醫(yī)療機構專注于醫(yī)療領域的技術發(fā)展，導致實踐中醫(yī)療機構成為該類侵權案件中最為不利的當事人［4］。而購買醫(yī)療責任保險的醫(yī)療機構數(shù)量較少，大多數(shù)地方并未強制要求醫(yī)療機構參保，多數(shù)民辦醫(yī)療機構、基層醫(yī)療機構尚未加入其中。責任保險本身并不具有調解醫(yī)患雙方的功能，同時醫(yī)療機構為顧及聲譽、行政處分等影響，醫(yī)療事故發(fā)生后常選擇成本較低的調解等方式解決。醫(yī)療機構認為過高的保險費并未降低賠償風險，且保險公司未有效介入糾紛處理之中?；挤秸`認為醫(yī)療機構為規(guī)避責任購買保險，進而提出更高的賠償要求，導致保費進一步提高。保險公司多采取限額賠償方式，超出數(shù)額仍需醫(yī)療機構承擔，實際上購買該責任保險的醫(yī)療機構每年繳納的保費與其醫(yī)療事故賠償數(shù)額相當，大型醫(yī)療機構不愿購買該責任保險，醫(yī)療機構投保積極性不高。

（三）醫(yī)療責任保險市場發(fā)展不足，缺乏相應人才和運營經(jīng)驗

醫(yī)療責任保險為緩解醫(yī)患糾紛，減輕醫(yī)療機構賠償負擔，構建和諧醫(yī)患關系而創(chuàng)設，在我國發(fā)展已有三十年歷史，至今仍未形成有效的市場競爭。從種程度上來說，醫(yī)療責任保險更像是制度變遷的產(chǎn)物，政策推行是我國醫(yī)療責任保險發(fā)展的主要動力。保險公司依據(jù)政府政策的推行創(chuàng)設醫(yī)療責任保險，經(jīng)營主體也多通過政府招標途徑獲得經(jīng)營資質，價格等靈活的市場調節(jié)機制無法在醫(yī)療責任保險領域施展空間，進而導致醫(yī)療責任保險未形成有效的市場競爭。同時，政府干預的同時卻未實施有效政策激勵醫(yī)療責任保險的發(fā)展，且缺乏配套的醫(yī)療風險分擔機制相互支持，保險公司難以獲得承保所需的數(shù)據(jù)資料，保險公司和醫(yī)療機構承保、購買責任險更像是完成規(guī)定的“任務”。對于被保險人究竟為醫(yī)療機構還是具體醫(yī)務人員也未形成統(tǒng)一規(guī)范，且購買方式上缺乏強制性，當保險人對該產(chǎn)品缺乏開發(fā)積極性而投保人對該責任險有所顧慮時，政府缺乏統(tǒng)一政策規(guī)范，使得責任保險難以實現(xiàn)期盼成效。各保險公司承保范圍缺乏統(tǒng)一性，機械地將醫(yī)療事故作為承保范圍，而忽視其他醫(yī)療過失行為。

在無市場競爭壓力的情況下，保險公司開發(fā)新產(chǎn)品、提高服務質量、占據(jù)市場份額的動力不足［2］。政府對政策缺乏宣傳導致患者對該責任保險不知情、不信任，醫(yī)療機構與保險公司相互推諉反而激化醫(yī)患矛盾。保險公司作為理賠方并未在事故發(fā)生之時介入矛盾處理，醫(yī)療糾紛的解決仍需醫(yī)患雙方正面對峙，保險公司僅在雙方達成賠償共識后向患者支付賠償金，醫(yī)療風險的分散作用十分有限［5］。保險產(chǎn)品單一，并未根據(jù)不同科室、不同事故特點制定相應保險費率，也未根據(jù)事故原因、過錯程度設置不同理賠標準。我國也并未形成統(tǒng)一的醫(yī)療責任保險推行政策，全國各地保險承保規(guī)則不同，銀保監(jiān)會難以監(jiān)管，醫(yī)療責任保險市場較為混亂，不利于長遠發(fā)展。參保醫(yī)療機構較少導致保險資金池不足，難以發(fā)揮保險大數(shù)據(jù)法則作用。保險公司為調查事故所付出的人力財力及賠付金額遠高于投保人繳納的保費，甚至有地方醫(yī)療責任保險完全處于虧損狀態(tài)，保險公司經(jīng)營困難，承保積極性不強［6］。醫(yī)療責任保險中保險費率的計算、風險收益比例評估、理賠計算方式等開發(fā)設計，需要保險學、法學、醫(yī)學、管理學、經(jīng)濟學等諸多交叉學科的復合型人才參與其中，而目前保險公司缺乏相應人力資源，致使當前醫(yī)療責任保險的可靠性、科學性不足。

（四）基礎信息機制缺失導致保險產(chǎn)品設計缺乏科學性

保險公司對醫(yī)療機構信息的掌握主要通過長期合作了解，缺乏醫(yī)療機構業(yè)務水平、從業(yè)人員素質條件、各科室發(fā)生醫(yī)療事故頻率等基礎信息資源作為支撐，且醫(yī)療機構不愿將有關醫(yī)療事故發(fā)生情形對外公開。保險人通常以被保險人過去醫(yī)療事故發(fā)生狀況決定當年的保險費率，這要求被保險人將影響保險費率的相關信息與保險公司建立共享機制。而我國尚未建立完善的醫(yī)療事故匯報制度，并未將醫(yī)療事故成因、處理辦法等問題在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)公開，未能使醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員相互借鑒經(jīng)驗，規(guī)避風險的同時提高專業(yè)技術水平。然而，我國醫(yī)療責任保險在借鑒域外有關經(jīng)驗后，以行政為主導開始實施，且醫(yī)療機構基于聲譽、行政評級等因素，不愿將與醫(yī)療事故有關的信息公開。保險公司由于缺乏本土相關基礎數(shù)據(jù)資料的支持，所銷售的保險產(chǎn)品甚至沒有科學市場分析支撐。在醫(yī)療責任保險中，保險公司常依照被保險人的類別、資質等級、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)人員數(shù)量、硬件設施情況作為保險費率的確定依據(jù)，而忽視了商業(yè)保險所應當遵從的“歷史經(jīng)驗費率”法則。保險公司難以根據(jù)不同科室、不同事故特征設計不同的承保規(guī)則，缺乏基礎數(shù)據(jù)支持使得醫(yī)療責任保險難以滿足市場的真實需求，從而在風險評估、保險費率確定上缺乏科學性，保險公司經(jīng)營風險增加且醫(yī)療機構因其提供產(chǎn)品難以滿足需求而參保積極性降低［7］。

二、醫(yī)療責任保險制度的域外經(jīng)驗

醫(yī)療責任保險作為市場經(jīng)濟的產(chǎn)物，西方發(fā)達國家大多已建立完善的醫(yī)療責任保險制度，如以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療強制責任保險模式和以英國為代表的醫(yī)療風險基金分擔模式等，我國醫(yī)療責任保險發(fā)展時間較短，學習先進經(jīng)驗對我國醫(yī)療責任保險體系建設具有重要的參考意義。

（一）醫(yī)療責任保險源流

醫(yī)療責任保險起源于19世紀法國，雛形可追溯至1415年，英國倫敦醫(yī)學界為規(guī)范醫(yī)師責任和醫(yī)德而創(chuàng)設的醫(yī)療責任契約［8］。20世紀60年代隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，尤其當大型醫(yī)療器械的普及使用讓人們驚嘆醫(yī)學技術造福人類的同時，也不得不承擔由此帶來的社會風險，如醫(yī)療事故頻發(fā)、醫(yī)患間矛盾激化。治療行為因其實驗性以及個體差異化等因素使其本身具有高風險性、治療效果不確定等特點。醫(yī)療科技發(fā)展不可避免地帶來極高專業(yè)風險的同時，醫(yī)療體制改革、醫(yī)患關系、經(jīng)濟體制變革等社會風險也不斷加強。醫(yī)療風險可出現(xiàn)在疾病診斷、治療、護理、康復等各個階段，對患者而言該風險具有發(fā)生的隨機性，且風險種類復雜，甚至危及公民生命健康，每個患者因經(jīng)濟水平、個體差異等所反映出的危害結果也不盡相同［1］。當患者花費大量金錢而治療行為未達預期效果或出現(xiàn)其他不良反應時，患者家庭因此背負沉重經(jīng)濟負擔，極易激化醫(yī)患矛盾。原本由患者和醫(yī)療機構承擔的醫(yī)療風險，轉變?yōu)槿鐣趯︶t(yī)療技術發(fā)展的期待而共同承擔的社會風險，醫(yī)療領域可效仿同樣高風險的交通行業(yè)建立責任保險制度，由第三方機構介入事故處理之中，及時解決賠償問題的同時，在當事人間積極調解，避免醫(yī)患雙方正面對抗，維護正常醫(yī)療秩序，創(chuàng)新醫(yī)療糾紛解決路徑。通過醫(yī)療責任保險使第三方介入醫(yī)療糾紛的解決，緩和醫(yī)患間對立局面，同時確?；颊呒皶r獲得足額賠償［9］。各國為發(fā)展公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極推行醫(yī)療責任保險，針對發(fā)生頻率低、損失較大的風險通過市場調節(jié)作用，充分發(fā)揮商業(yè)保險風險管理、精算理賠、資金運營等專業(yè)優(yōu)勢［2］，以此分散醫(yī)療機構在醫(yī)療事故中的賠償風險，避免醫(yī)療機構進行過度醫(yī)療，及時賠償患者，避免因無法及時獲得賠付而讓患者遭受二次傷害。同時，醫(yī)療機構為避免保險費提高，與保險公司在風險運營管理方面相互溝通交流，更加注重醫(yī)療服務質量和技術水平的提高，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為，有效配置醫(yī)療資源［10］。醫(yī)療責任保險使得社會共同參與健康衛(wèi)生事業(yè)管理，形成多方位治理新局面，對穩(wěn)定社會秩序起到重要積極作用［11］。

（二）醫(yī)療責任保險的域外經(jīng)驗及啟示

美國作為較早推行醫(yī)療責任保險的國家，該國醫(yī)療服務主要由私立醫(yī)院和家庭醫(yī)生提供，公立性醫(yī)療機構僅占27%，法律將醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員購買責任保險作為行業(yè)準入門檻之一，在法律強制的基礎上建立由醫(yī)療機構和從業(yè)醫(yī)師共同承擔保費的風險管理機制。保險公司全程參與疾病的診斷治療，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會對醫(yī)患雙方進行調解，調解失敗進入訴訟程序，最終判決賠償費用，在理賠限額內(nèi)由保險公司全額賠付，同時保護患者和被保險人的權益，對緩和醫(yī)患矛盾起到重要作用［12］。英國已建立全民免費醫(yī)療保險體系，不以贏利為目的的醫(yī)療責任保險作為該體系中的重要項目之一，由醫(yī)師保護協(xié)會、維權聯(lián)合會和國民醫(yī)療服務訴訟委員會組成社會福利性質的責任保險組織，投保費用較低，提高社會保障性，削弱了商業(yè)保險帶來的弊端［13］。日本分別建立了針對醫(yī)療機構和職業(yè)醫(yī)師的兩類責任保險，以醫(yī)師職業(yè)協(xié)會建立的責任保險為基礎，該保險由醫(yī)療責任審查委員會在發(fā)生醫(yī)療糾紛后作為中立第三方對是否構成賠償責任、賠償數(shù)額作出決定，保險公司以責任委員會的處理意見作為賠償依據(jù)，避免醫(yī)患雙方正面對峙［14］。

綜合各國實踐經(jīng)驗來看，責任保險以專業(yè)的風險管理經(jīng)驗推動各國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，政府加大財政扶持力度，積極提供專業(yè)化的理賠服務，并相繼建立了以醫(yī)療強制責任保險為主體、多元化的醫(yī)療責任分擔體系，針對醫(yī)療機構與醫(yī)務人員不同的風險分擔需求，建立相應風險分擔機制［15］。醫(yī)療責任保險不應單純依靠市場調節(jié)機制，成為保險公司純粹的商業(yè)行為，這一制度設計不僅要保障患者發(fā)生醫(yī)療事故后及時獲得賠償，分散醫(yī)療機構經(jīng)營風險，還應當充分考量該制度在社會救濟中的重要作用，強調其公益性［8］。同時還需重視行業(yè)協(xié)會的作用，一方面對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員進行行業(yè)培訓和監(jiān)督管理，另一方面與保險公司展開合作，利用保險公司專業(yè)風險管理經(jīng)驗的同時，依托行業(yè)協(xié)會作為技術指導［16］，以保障公民健康利益、發(fā)展公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的總體觀為我國醫(yī)療責任保險進行完善的制度設計。

三、我國醫(yī)療責任保險制度優(yōu)化路徑

我國醫(yī)療責任保險最早由中國人民保險公司在1989年廣西邑寧縣支公司提出，歷經(jīng)三十多年。實踐證明，以過錯為原則的醫(yī)療損害侵權責任應有完善的醫(yī)療責任保險制度予以保障，隨后，2018年國務院頒布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第7條規(guī)定了醫(yī)療風險的分擔機制，鼓勵醫(yī)療機構參與醫(yī)療責任保險［17］。2020年6月1日實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》總結了我國醫(yī)療體制改革的經(jīng)驗，就落實黨中央、國務院在基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進方面的戰(zhàn)略部署作出了頂層、制度性的基本安排。我國醫(yī)療體制改革的實現(xiàn)離不開相應風險管理體系的支撐，為發(fā)展健康醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)，國家必須完善符合國情的醫(yī)療風險管理制度建設，探索現(xiàn)代化健康醫(yī)療衛(wèi)生管理制度。醫(yī)療責任保險作為我國醫(yī)療風險分擔機制中的重要舉措，通過第三方介入醫(yī)療事故處理，充分發(fā)揮市場在健康醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的調節(jié)作用。保險公司通過風險評估、理賠精算等專業(yè)服務分擔醫(yī)療機構風險，減輕醫(yī)療機構在醫(yī)療事故中賠償責任的同時，促進醫(yī)療改革政策的推行［2］。雖然實踐中出現(xiàn)保險費高、投保率低、缺乏相應法律規(guī)范等問題，但并不能否認醫(yī)療責任保險制度本身在分擔醫(yī)療機構經(jīng)營風險、構建和諧醫(yī)患關系中的積極作用。只有不斷完善符合我國國情的醫(yī)療責任保險制度，并加以貫徹落實，才能充分發(fā)揮該制度的預期功能，推動醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展。

（一）完善相關立法，通過行政手段確保其有效實施

為保障醫(yī)療責任保險高效、便捷、合理地解決醫(yī)患糾紛，促進醫(yī)療責任保險行業(yè)良性、健康發(fā)展，保持其正當性、可行性、權威性，我國應當在借鑒域外先進立法經(jīng)驗基礎上，參照“交強險”的成功經(jīng)驗，通過立法主導構建完備的醫(yī)療責任保險制度［18］?？茖W規(guī)范醫(yī)療責任保險參保主體、經(jīng)營主體、投保條件、承保范圍、理賠程序是保障該責任保險充分發(fā)揮其降低醫(yī)療機構風險、保障患者權益、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要前提條件［8］。立法首先應當明確被保險人主體，對此學界主要存在兩種爭議，有學者認為醫(yī)療責任保險的被保險人應為醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員，如美國；其他學者認為該保險的被保險人僅為醫(yī)療機構。從《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第7 條來看，我國立法采用第二種模式，醫(yī)務人員作為醫(yī)療機構的雇員，必須在注冊的執(zhí)業(yè)地點職業(yè)，并非對外直接承擔責任的主體，由醫(yī)務人員個人購買責任保險將會帶來巨大經(jīng)濟負擔，降低投保積極性，醫(yī)療機構參與責任保險符合我國國情。同時，進一步完善我國侵權責任法體系，科學的侵權責任法體系是保障醫(yī)療責任保險健康發(fā)展重要的法治基礎，明確醫(yī)患間侵權責任的歸責原則和責任承擔方式，完善醫(yī)療責任保險理賠程序。保險公司應當以醫(yī)療機構風險管理需求為服務導向，在保險事故發(fā)生后積極介入糾紛調查，確?；挤皆谑鹿收{查中的參與權和知情權，同時保險公司應當將拒賠原因向患者和被保險人做出清晰明確的說明。

政府要有責任意識［19］。醫(yī)療責任保險有效運行離不開法治建設的同時，也需要強有力的行政手段推動制度的落實。醫(yī)療責任保險發(fā)展之初，應當重視行政手段的重要作用，通過行政手段落實相關政策，推動醫(yī)療責任保險事業(yè)的發(fā)展。為保障醫(yī)療行業(yè)救死扶傷之本不變，醫(yī)療風險應由全社會共同承擔，醫(yī)療責任保險設立初衷并非以營利為目的，若缺乏強有力的政策保障將使得投保人和保險人對此缺乏積極性。強制購買能夠讓患者了解相關政策，打消醫(yī)方推卸責任的顧慮，醫(yī)療機構以此建立保險資金池，分散醫(yī)療機構風險，督促保險公司開發(fā)產(chǎn)品，確?；颊甙l(fā)生醫(yī)療損害后及時獲得救濟，從根源解決醫(yī)患糾紛。政府應當投入資金和人力資源，提供相應稅收優(yōu)惠政策和技術支持鼓勵該領域發(fā)展，提升整體社會醫(yī)療風險管理水平。行政手段推行醫(yī)療責任保險的同時，應當保障保險公司在價格和服務上展開充分競爭，通過市場調節(jié)機制促使保險公司不斷完善產(chǎn)品服務、精算成本定價、積極拓展新險種，促使醫(yī)療責任保險發(fā)展的同時，推動整體醫(yī)療風險分擔機制的完善創(chuàng)新。

（二）明確保險人的抗辯義務

醫(yī)療責任保險與其他財產(chǎn)險一樣，其直接目的在于填補被保險人依法賠償?shù)膿p失，責任保險的出現(xiàn)轉移了侵權責任法通過侵權責任的承擔從而阻止、威懾侵權行為。醫(yī)療領域作為高危行業(yè)，社會應共同承擔該技術發(fā)展所難以避免的風險，因此醫(yī)療責任保險應當對無過錯醫(yī)療責任進行賠償，但對于醫(yī)療領域的故意侵權行為，保險公司賠償后應積極向醫(yī)療機構進行索賠，否則將降低行為人應當承擔的注意義務，甚至引發(fā)道德事件的發(fā)生。無過錯醫(yī)療事故使得索賠不依賴于醫(yī)療機構過錯的認定，患者能及時獲得賠付，避免了醫(yī)患雙方正面沖突，使賠償程序簡便易行［6］。保險人應當對不當賠償請求積極抗辯，既不得消極被動承認第三人訴求，也不得惡意抗辯使患方應得賠償減損。對《保險法》第66條規(guī)定的“其他的、必要的合理費用”可以作目的性擴張解釋，只要是被保險人抗辯所負擔的必要費用都應當由保險人承擔。保險人抗辯義務的履行應當在被保險人告知患方已向其主張賠償之時，但對于醫(yī)患雙方以調解等方式解決糾紛，保險人應當交由雙方協(xié)調處理，不宜過分干涉。由于保險人按保險合同履行抗辯義務，其相應權利減損，若保險人未積極履行抗辯義務將不得主張對被保險人的抗辯。但目前我國醫(yī)療責任保險中將保險人的抗辯義務規(guī)定為權利，這使得保險人未對第三人抗辯不屬于違約行為［20］。明確保險人的抗辯義務有助于保險人在事故發(fā)生之后及時介入糾紛處理之中，了解事故詳情，增加其參與事故調查的積極性。同時醫(yī)療責任保險應當突破《保險法》第65 條第3 款“先付后償”原則，若嚴格遵循《保險法》第65條第3款的規(guī)定，一旦醫(yī)療機構拒絕承擔責任，患者將無法及時獲得賠償，而第三人所受損失關乎生命健康，法律應當加強對該責任保險中第三人利益的保護，允許第三人直接向保險公司提出理賠請求。

（三）推動保險公司介入醫(yī)患糾紛調解機制

保險公司應當與醫(yī)療糾紛調解相銜接，提升保險產(chǎn)品科學性的同時，簡化糾紛處理程序，主動參與調解工作，提升賠付工作效率［21］。目前我國以醫(yī)療糾紛人民調解委員會、醫(yī)療責任保險為核心的醫(yī)患糾紛解決機制正在探索建立，2010年頒布的《關于加強醫(yī)療糾紛人民調解工作的意見》中指出，保險公司應當以調解委員會作出的調解協(xié)議為理賠依據(jù)，醫(yī)療責任保險理賠與人民調解委員會在醫(yī)療糾紛解決上應當相互支持、相互促進。而該由衛(wèi)計委、司法部、銀保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布的其他規(guī)范性文件僅倡導性地構建制度框架，效力層次低且可操作性不強，國家有必要在《人民調解委員會組織條例》中明確將醫(yī)療糾紛人民調解制度確定下來［8］。醫(yī)療糾紛人民調解委員會為專門調解醫(yī)患糾紛而設立的第三方調解機構，應當由政府出資組建，由醫(yī)學、法學等多方專家組成，人民調解委員會應在中立前提下積極促成醫(yī)患雙方達成調解協(xié)議。同時醫(yī)療糾紛人民調解委員會作為人民調解委員會中的專業(yè)部門，將專業(yè)化調解組織介入醫(yī)療糾紛處理之中，并與醫(yī)療責任保險相銜接，有助于充分發(fā)揮各方優(yōu)勢促進糾紛解決，保護醫(yī)患雙方合法權益。保險公司理賠應當以該調解協(xié)議為依據(jù)，調解委員會應積極配合保險公司對事故成因、責任范圍、糾紛性質等因素做出精準判斷［9］。

（四）構建多層次醫(yī)療風險負擔機制

醫(yī)療領域風險僅靠醫(yī)患雙方、行業(yè)自治分擔遠不能達到預期成效，國家政府、社會、相關行業(yè)在醫(yī)療風險分擔機制中都承擔著特定責任，而商業(yè)保險在該機制中扮演風險管理服務提供者的角色。目前，我國總結了醫(yī)療改革成效，逐步建立以醫(yī)療機構參與的醫(yī)療責任保險為主體、患者參與的醫(yī)療意外保險和醫(yī)療風險基金為補充、具有中國特色的醫(yī)療風險管理體系。實踐證明，多層次風險分擔機制的建立對醫(yī)療責任保險的成效產(chǎn)生顯著影響，針對損失程度和發(fā)生頻率較低的風險事故可以采取風險自留措施，由醫(yī)療機構內(nèi)部建立醫(yī)療風險基金池；通過醫(yī)學會等行業(yè)組織協(xié)會對從業(yè)人員進行心理健康和技術培訓，并進行監(jiān)督管理，避免風險發(fā)生；建立專業(yè)糾紛溝通渠道，避免風險發(fā)生后矛盾激化，及時控制風險；鼓勵患者購買醫(yī)療意外險，擴大醫(yī)療事故賠償范圍并提高理賠效率［2］。多層次醫(yī)療風險分擔機制協(xié)同發(fā)生作用，提高全社會醫(yī)療風險管理能力，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，為醫(yī)療責任保險的發(fā)展構建良好社會環(huán)境，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

四、結 語

醫(yī)療責任保險作為風險社會化分擔的重要手段，理應在醫(yī)療體制改革中發(fā)揮其緩解醫(yī)患矛盾、分散社會風險的積極作用，然而我國當前醫(yī)療責任保險制度實踐效果卻不孚眾望。我國應當在科學立法的基礎上充分發(fā)揮醫(yī)療責任保險平衡醫(yī)患關系、分散醫(yī)療風險的重要作用，政府積極推行并宣傳教育，完善配套醫(yī)療責任保險保障制度，消除醫(yī)患間的對立情緒，保障患者最佳利益的同時，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。