戚夢飛，李世梅，牛力春，徐 蕓

（1陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2空軍第986醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710054）

圍絕經(jīng)期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS）是指婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)。自然絕經(jīng)是指卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致的絕經(jīng)，而人工絕經(jīng)是指兩側(cè)卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放射線照射等所致的絕經(jīng)，其中人工絕經(jīng)更易發(fā)生絕經(jīng)綜合征[1]。PMS臨床表現(xiàn)輕重不一，癥狀復(fù)雜多樣，常常涉及多個學(xué)科，三三兩兩出現(xiàn)，持續(xù)時間長短不一，長達幾年甚至十幾年，影響患者身心健康，嚴重降低患者生活質(zhì)量。

整體整合醫(yī)學(xué)（簡稱整合醫(yī)學(xué)；holistic integrative medicine，HIM）理念由我國著名消化病學(xué)專家樊代明院士于2012年正式提出。HIM是從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進的理論知識和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗分別加以有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行修正、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學(xué)體系[2]。其目的在于通過整合使醫(yī)學(xué)回歸其原有的人文屬性，順應(yīng)生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式要求，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)之本真，藝術(shù)之溫情，更好地為患者的身心健康服務(wù)，促進患者生命質(zhì)量的提高，尊重患者人格與尊嚴[3]。

臨床上PMS病情變化多端，病因復(fù)雜多變，涉及多器官系統(tǒng)，軀體和精神情緒癥狀交織，患者心理脆弱，痛苦難言。PMS屬于婦科病中典型的身心疾病。圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期是女性生命周期中較長或最長的階段，對PMS必須高度重視。臨床治療既要治愈患者的病證，更要舒暢患者的情志，還要預(yù)防絕經(jīng)后期老年病及腫瘤的發(fā)生。HIM為PMS的診治管理帶來了契機，在理念上統(tǒng)一醫(yī)學(xué)整體和局部，在策略上以患者為核心，在實踐上將各種防治手段有機融合[4]。在辨證求因、遣方用藥治療的同時，也要進行全面的生活方式指導(dǎo)和健康管理，從而防治圍絕經(jīng)期近遠期并發(fā)疾病。

1 中西醫(yī)對PMS的認識

1.1 中醫(yī)對PMS的認識

傳統(tǒng)的祖國醫(yī)學(xué)沒有PMS這一病名。據(jù)臨床表現(xiàn)，其癥狀常散見于“年老血崩”“年老經(jīng)斷復(fù)來”“臟躁”“百合病”，以及內(nèi)科的“心悸”“失眠”“眩暈”等病證中。《素問·上古天真論》曰：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女子一生在成長衰老的過程中都要經(jīng)歷天癸至天癸竭的過程，在此生理轉(zhuǎn)折時期，若體質(zhì)平和或調(diào)理得當，對身體則無大恙。但部分婦女由于體質(zhì)、產(chǎn)育、疾病、營養(yǎng)、勞逸、社會環(huán)境、精神、家庭及個人因素等方面原因，不能很好地調(diào)節(jié)身體上的變化，從而導(dǎo)致PMS[5]。

《中醫(yī)婦科學(xué)》中將PMS稱為絕經(jīng)前后諸證、經(jīng)斷前后諸證，分為腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽虛三證。文獻報道有腎陰虛、肝郁氣滯、肝腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛、心腎不交、腎陰陽兩虛及脾腎陽虛等證型。總以腎虛陰陽失調(diào)，累及他臟受損。陜西省名中醫(yī)楊鑒冰認為經(jīng)斷前后諸證以腎精虧損為主要病機，涉及到肝腎陰虧、腎虛肝郁、心腎不交、沖任不盛、氣血失調(diào)而發(fā)，治以滋腎養(yǎng)肝，寧心安神[6]。天津中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)韓冰指出本病的病機特點為腎虛為本、陰陽失衡、沖任失調(diào)、多臟受累[7]。通過補腎調(diào)沖，使腎中陰陽平衡、精氣充足、沖脈調(diào)和、五臟六腑精血充盛，從而使機體達到“沖和”的狀態(tài)。黑龍江名老中醫(yī)李維民認為，PMS的發(fā)病機制是陰液虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑，陰不涵陽而致陽氣亢盛，因而發(fā)生陰陽失衡，故“調(diào)整陰陽平衡”是其根本治療大法，使機體達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)[8]。治療上應(yīng)注重補腎滋陰，稍佐扶陽，調(diào)養(yǎng)沖任，滋養(yǎng)天癸，平調(diào)腎中陰陽。肝體陰而用陽，圍絕經(jīng)期女性多處于“陰常不足，陽常有余的狀態(tài)”，故補肝體、調(diào)肝用在PMS的發(fā)生發(fā)展過程中也至關(guān)重要[9]。

1.2 西醫(yī)對PMS的認識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，女子進入圍絕經(jīng)期后，卵巢功能由于各種原因出現(xiàn)衰退，雌孕激素分泌不足，導(dǎo)致卵泡期延長，卵巢對促卵泡素（follotropin，F(xiàn)SH）的敏感性下降，F(xiàn)SH分泌增多，黃體功能不足，孕激素水平下降以及其他激素水平紊亂[10]。下丘腦—垂體—卵巢軸功能衰退，影響自主神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)身體各器官的功能，近期影響會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀、自主神經(jīng)失調(diào)癥狀等，遠期影響可相繼出現(xiàn)各器官系統(tǒng)衰老性疾病，如泌尿生殖道癥狀、骨質(zhì)疏松、阿爾茨海默病及心血管病變等。

有研究者表明處于圍絕經(jīng)期中的女性均會出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂的情況，自主神經(jīng)功能紊亂是導(dǎo)致PMS的主要發(fā)病機制，主要是雌激素減少，影響如阿片肽、腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞。因此在診斷PMS時，除了進行評估量表評估外，還可考慮對患者的自主神經(jīng)遞質(zhì)進行測定。國內(nèi)對PMS的治療主要有雌孕激素周期療法、單純雌激素周期療法、雌雄激素療法，常與其他安眠、降壓、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、補鈣等藥物配合治療。

2 HIM理念在PMS診治中的應(yīng)用

HIM是基于整體醫(yī)學(xué)，不斷地將有關(guān)知識和科研成果有機融合，更貼切地服務(wù)醫(yī)學(xué)，應(yīng)用于臨床，惠于患者。HIM并不意味著去排斥或否定早先的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗與醫(yī)學(xué)模式，它是優(yōu)中選優(yōu)后的集大成者，是螺旋式上升和波浪式前進的結(jié)果[11]。HIM理念對PMS的診治具有引領(lǐng)和指導(dǎo)意義。

2.1 五診合參，十綱辨證

HIM不僅繼承了中醫(yī)學(xué)的整體觀和辨證論治理論，其整合觀、整體觀和醫(yī)學(xué)觀的核心理念更是中醫(yī)學(xué)理論在新時代的理論創(chuàng)新。現(xiàn)代中醫(yī)“五診十綱”[12]包涵了HIM中西醫(yī)整合的主要內(nèi)容，是在傳統(tǒng)四診八綱的基礎(chǔ)上結(jié)合西醫(yī)的體格檢查與理化檢查即“查”診和中醫(yī)的“已未”辨證，使中醫(yī)宏觀辨證與西醫(yī)微觀辨病相結(jié)合，形成現(xiàn)代中醫(yī)臨床實際診療新模式。

PMS又稱絕經(jīng)綜合征，不是一個獨立的病證。其癥狀涉及多器官系統(tǒng)，需在排除其他疾病的前提下才可以診斷PMS。這就要求我們遵循“五診十綱”辨治體系，先運用中醫(yī)的望聞問切四診和西醫(yī)的查體包括體格檢查和婦科檢查，再結(jié)合實驗室激素測定和生化、內(nèi)分泌功能測定以及超聲、影像學(xué)檢查，辨明病因；再應(yīng)用十綱辨證，辨表里、寒熱、陰陽、虛實和已未，判明病情；同時關(guān)注心理、飲食、運動、家庭等因素，綜合制定治療方案。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合，整體顧護

PMS患病率高且易于反復(fù)，無論是單純的雌激素補充還是雌孕激素聯(lián)合補充或是其他激素聯(lián)合應(yīng)用，雖然在治療中緩解了PMS癥狀，起到了一定的保護心血管和減少骨折率發(fā)生的作用，但也增加了子宮出血、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌等其他副作用引發(fā)的患病率。臨床實踐證明，中醫(yī)藥治療PMS，通過調(diào)整臟腑陰陽，補虛泄實，整體調(diào)護，用中藥、膏方、針灸、推拿、情志療法等中醫(yī)療法治療該病皆收獲較好療效[13]，既避免了西藥的不足，又固護了根本。

中西醫(yī)結(jié)合的前提是更有效，而有效的前提應(yīng)為減負，即治療一種疾病的同時，不能再給其他另一臟器或組織帶來更大的傷害。中西醫(yī)結(jié)合不是簡單的中西藥相加使用，而是臨床治療平衡點的艱苦探索，是整體與局部的統(tǒng)一[14]。中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補治療PMS，提高了療效和患者的生活質(zhì)量。孫巧玲[15]通過27篇中西醫(yī)結(jié)合治療對比激素替代療法PMS之功血和13篇中西藥治療PMS廣泛癥狀進行Meta分析，結(jié)果得出中西藥聯(lián)合治療效果優(yōu)于西藥治療。張曉玲等[16]通過臨床觀察比較，西藥聯(lián)合自擬中藥方治療圍絕經(jīng)期焦慮抑郁癥，有效率高達97.7%，明顯高于單用氟哌噻噸美利曲辛片治療率為78.7%的西藥組。歐陽穗等[17]以“腎主骨生髓”為理論基礎(chǔ)，采用補腎健脾中藥聯(lián)合西藥治療圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松，有明顯升高骨密度值的作用。

中西醫(yī)整合也是HIM的核心內(nèi)容之一，若能做到將傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥知識和方法與現(xiàn)代西醫(yī)西藥的知識和方法有效整合，既能提高臨床診治療效，又能縮短療程。

2.3 身心并治，養(yǎng)修與共

HIM是把各生物因素、心理因素、社會環(huán)境因素、疾病的診斷預(yù)防經(jīng)驗加以整合，尋求最佳治療方案，以期達到最佳效果[18]。當今社會女性在家庭社會承受的壓力不斷增多，尤其職業(yè)女性有較高的PMS發(fā)生風(fēng)險，且與社會心理因素密切相關(guān)[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的“生物—心理—社會”模式，與中醫(yī)學(xué)傳承的“形神合一”整體觀都強調(diào)了情志在診療疾病中的重要作用。古人云：過怒傷肝、過喜傷心、過思傷脾、過憂傷肺、過恐傷腎。情志太過易傷臟腑。中醫(yī)認為“女子以肝為先天”“婦人善怒多郁，肝氣郁而不舒故也”，文獻研究PMS證候要素分布情況中，氣郁占所有要素頻率的15%[20]。情志病變常為PMS的主證，臨床中醫(yī)辨治也常用疏肝藥物，肝腎同治。李冀等[21]認為PMS多肝郁脾虛，治療多予疏肝健脾，運用逍遙散加減治療。很多圍絕經(jīng)期婦女會出現(xiàn)各種精神神經(jīng)癥狀，如焦慮抑郁、敏感多疑、記憶力明顯下降等，絕經(jīng)后的癥狀表現(xiàn)比絕經(jīng)前更明顯，所以在治療這些癥狀時，除了相關(guān)藥物治療，也提倡心理疏導(dǎo)，鼓勵患者建立樂觀的心態(tài)，以健康積極的生活方式配以適度的身體鍛煉，合理的飲食，幫助圍絕經(jīng)期婦女平穩(wěn)度過圍絕經(jīng)期。無論中醫(yī)還是西醫(yī)，若通過干預(yù)治療達到緩解臨床癥狀、縮短患病時間的效果，再輔助心理治療，可幫助患者更快更好地度過圍絕經(jīng)期。蒲元芳等[22]對PMS患者采取綜合心理疏導(dǎo)，組成由婦科醫(yī)生、心身疾病科醫(yī)生、專科護士及專業(yè)瑜伽老師組成心理疏導(dǎo)小組，疏導(dǎo)內(nèi)容有傾聽、健康教育、家庭支持、飲食指導(dǎo)及運動指導(dǎo)，每周進行1次，每次60 min，并開設(shè)瑜伽課2次?；羲孛鞯萚23]研究分析得出圍絕經(jīng)期女性心理彈性和健康行為水平普遍低于正常水平，自我效能和社會支持是影響患者心理彈性和健康行為主要因素的結(jié)論，指出應(yīng)重視與患者溝通，提高心理彈性，加強健康行為。王鐵楓等[24]認為PMS是一種應(yīng)激相關(guān)性疾病，對絕經(jīng)前女性采取早期心理干預(yù)及中醫(yī)辨證施護等措施，有助于預(yù)防或減輕其PMS的發(fā)生。

關(guān)于PMS的身心治療，中醫(yī)歷來很有特色，現(xiàn)代中醫(yī)尤為重視。陜西中醫(yī)藥大學(xué)名中醫(yī)賀豐杰認為女子善悲易喜，多思煩憂，常肝氣郁結(jié)難疏，所以臨床以腎虛肝郁常見，以“補腎疏肝”為指導(dǎo)原則，依據(jù)腎之陰陽的偏盛、偏衰進行補益，并給予疏肝之品，結(jié)合患者不同癥狀，靈活運用方藥，再配合心理疏導(dǎo)，取得良效[25]。山西中醫(yī)藥大學(xué)名中醫(yī)劉宏奇從腎虛、陰陽失衡的基本病機出發(fā)認識絕經(jīng)前后諸證，臨證之時又注重四診合參、因人制宜；補腎為主，調(diào)和陰陽；重視心理疏導(dǎo)，身心同治[26]。李世梅導(dǎo)師除了以“話術(shù)”心理疏導(dǎo)外，還擅長遣方用藥以“舒心悅神”，如常用方有逍遙丸、丹梔逍遙丸、小柴胡湯、百合地黃湯、百合知母湯等，常用中藥有玫瑰花、合歡皮、佛手、百合、熟地、郁金、丹參等，常收身心并治之效。

2.4 既病未病，防治調(diào)攝

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計每年有超過1.2億女性深受PMS的困擾，至2030年將超過2.1億[27]，嚴重影響女性正常的工作和生活，需要積極干預(yù)治療?！兜は姆ā吩唬骸笆枪室巡《笾?，所以為醫(yī)家之法；未病而充治，所以明攝生之理?！薄夺t(yī)學(xué)源流論·防微論》曰：“病治始生淺，則易治；久而深入，則難治?！惫省凹炔》雷?，未病先防”，理應(yīng)引導(dǎo)圍絕經(jīng)期癥狀的防治。馮麗等[28]提出更年期多學(xué)科綜合管理，組建基礎(chǔ)團隊和外延團隊，于門診對即將步入和已經(jīng)進入圍絕經(jīng)期的女性，提供全面健康教育、健康評估與健康指導(dǎo)，既病治療，未病建檔隨訪，還可以跟蹤建議PMS患者選擇性激素補充治療期間，定期篩查子宮內(nèi)膜癌、乳腺增生反應(yīng)等其他因長期服用性激素引起的全身代謝異常變化。不僅顯著提高了更年期相關(guān)疾病的診治水平，還在預(yù)防老年慢病的發(fā)生或阻止疾病早期狀態(tài)發(fā)展成器質(zhì)性疾病過程中發(fā)揮了重要作用。朱麗萍等[29]在圍絕經(jīng)期婦女健康管理中提出“3C整合醫(yī)學(xué)模式”，通過綜合管理中心、社區(qū)和門診對患者病理檔案進行搜索涵蓋，進行體檢數(shù)據(jù)、環(huán)境因素、遺傳因素、生活方式的健康狀態(tài)辨識，然后對生理心理狀態(tài)、疾病風(fēng)險的健康狀態(tài)評估，進入醫(yī)學(xué)診療的健康狀態(tài)干預(yù)，最后進行效果評估，信息反饋；利用多學(xué)科搭建平臺，既體現(xiàn)了HIM信息化防治優(yōu)勢，又體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”思想，還運用了HIM，將多學(xué)科有效融合，更好更全面地診治PMS患者。

3 結(jié)語

在臨床實踐中，HIM不僅僅是病因、病理、診治的整合，更是一種基于哲學(xué)基礎(chǔ)上多學(xué)科的有機整合。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)科分支的細化，PMS的各種臨床癥狀被重視，雖然解決了時下女性圍絕經(jīng)期的某些急癥，卻因過度重視“個癥”而忽略“整體”，未能從根本上解決問題。樊代明院士提出HIM，醫(yī)學(xué)教育和臨床一呼即應(yīng)，不少學(xué)者醫(yī)家都嘗試從整體的角度對待患者，正視疾病。而對PMS的診療更應(yīng)該順勢而為，無論中醫(yī)西醫(yī)，從患者自身整體而觀，考慮其所處環(huán)境，顧護身心。將五診十綱運用于PMS的診療中，對來診的處于圍絕經(jīng)期的女性進行普查建檔，跟蹤隨訪，強化社會心理健康管理對預(yù)防或減輕PMS有積極意義。利用現(xiàn)代技術(shù)早期診斷，借助西醫(yī)檢驗手段及病理結(jié)果進行中醫(yī)宏觀和微觀辨證論治，指導(dǎo)中醫(yī)用藥，努力做到既病防變，未病先防，瘥后防復(fù)，中西醫(yī)多科室聯(lián)合采長補短，互補優(yōu)勢。HIM最核心的指導(dǎo)理念是給患者提供最好的治療，利用現(xiàn)有的所有診斷技術(shù)，不管是中醫(yī)、西醫(yī)還是其他醫(yī)學(xué)，不管是哪種診斷技術(shù)，只要是對患者最好的治療方案，都可以拿來運用[30]。HIM理念對中西醫(yī)結(jié)合診治PMS具有實際指導(dǎo)意義和臨床應(yīng)用價值。中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合三支力量應(yīng)該共同成為構(gòu)建中國特色整合醫(yī)學(xué)的三駕馬車，為中國乃至人類的生命科學(xué)貢獻力量[31]。