游斌

惠陽三和醫(yī)院影像科，廣東惠州 516000

腎臟腫瘤是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，每年有超過40萬和17萬的患者罹患和病死于腎惡性腫瘤［1］，精確鑒別診斷腎臟腫瘤良惡性具有重要的臨床價值。依據(jù)腎臟形態(tài)學(xué)改變及血供表現(xiàn)，增強(qiáng)CT（CECT）對術(shù)前鑒別診斷腎臟占位具有較高的臨床應(yīng)用價值［2］。增強(qiáng)磁共振成像（CEMRI）因其多序列、多參數(shù)的成像特點，對診斷良惡性病變，通過功能成像達(dá)到對病變組織半定量分析的作用［3］。本研究擬探索CECT聯(lián)合CEMRI診斷乏血供腎臟占位良惡性的價值，為臨床診斷及治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性連續(xù)性收集惠陽三和醫(yī)院2020年1—12月間住院接受CECT和CEMRI檢查的腎臟占位患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無CECT和CEMRI檢查禁忌證，且患者自愿簽署知情同意書。（2）患者未接受過任何手術(shù)及放化療。（3）所有患者均有手術(shù)病理或穿刺活檢病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明顯強(qiáng)化腎透明細(xì)胞癌。（2）CECT和/或CEMRI圖像質(zhì)量較差影像診斷者。最后共收集63例符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的腎占位患者，男性33例，女性30例，年齡19～67歲，平均年齡（51.23±14.32）歲，一般資料具有可比性。

1.2 儀器與方法

CECT成像采用西門子Definition FLASH雙源CT或飛利浦Brillance 256層螺旋CT機(jī)?；颊呓?～8 h，檢查前30～60 min飲水500 ml?；颊呷⊙雠P位、頭先進(jìn)體位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。Siemens雙源CT掃描參數(shù)：120 kV，100 mAs，螺距1.0，準(zhǔn)直0.625 mm×128 mm；Philips 256層CT掃描參數(shù)：120 kV，200～250 mAs，螺距0.938，準(zhǔn)直0.625 mm×128 mm。層厚和層距都是1.0 mm，矩陣512×512。腎臟動態(tài)CECT利用高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注射造影劑歐乃派克，劑量1.5 ml/kg，注射速率3 ml/s，然后仍以3 ml/s速度注射20 ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管以確保造影劑完全進(jìn)入體內(nèi)，在注射對比劑20 s、45 s、5 min后依次分別進(jìn)行動脈期、實質(zhì)期和延時期增強(qiáng)掃描。

CEMRI成像采用西門子3.0T超導(dǎo)型磁共振Magnetom Skyra，體部相控陣線圈，患者仰臥位、頭先進(jìn)并掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。分別對患者進(jìn)行（1）雙回波屏氣軸位T1WI： TR 220 ms，TE 1.2 ms（反相位2.5 ms），F(xiàn)OV 420 mm×420 mm。（2）軸位脂肪抑制T2WI：TR/TE 4 000～7 000 ms/90 ms，F(xiàn)OV 420 mm×420 mm，采集次數(shù)2.5，寬帶62.5 kHZ。（3）軸位DWI：TR/TE 7 500 ms/80 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 ms，b值為600、1 000 ms/s2。T1WI、T2WI和DWI序列層厚均為5 ms，層間距均是2 ms。（4）多期CEMRI：對比劑采用釓噴酸葡胺，劑量0.1 ml/kg，注射速率1.5 ml/s，分別于注射對比劑后20 s、45 s、5 min后依序分別進(jìn)行動脈期、實質(zhì)期、延時期增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析

由兩位分別具有8年和12年工作經(jīng)驗的影像科腹部醫(yī)師采用雙盲法分別分析CECT和CEMRI圖像，分別得出CECT、CEMRI以及CECT聯(lián)合CEMRI診斷腎臟占位良惡性的結(jié)果，意見不一致時協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料則用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，得出CECT、CEMRI以及CECT聯(lián)合CEMRI診斷腎臟良惡性占位的真陽性、假陽性、假陰性及真陰性值，計算得出敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，并應(yīng)用McNemar檢驗兩兩比較CECT、CEMRI以及CECT聯(lián)合CEMRI間的診斷效果。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良惡性病灶臨床基線資料比較

共納入63例患者的68個病灶，58例患者有1個病灶，5例患者有2個病灶。其中經(jīng)病理證實惡性病灶39個（39/68），良性病灶29個（29/68），患者年齡、性別及病灶大小比較如表1所示。良惡性病變患者性別、年齡及病灶大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 良惡性病灶臨床基線資料比較

2.2 腎占位病理組織學(xué)類型

39例惡性乏血供腎臟病灶中，腎透明細(xì)胞癌27例，腎嫌色細(xì)胞癌5例，腎乳頭狀細(xì)胞癌3例，囊性腎癌2例，腎盂移行細(xì)胞癌2例。29例良性病灶中，腎臟血管平滑肌脂肪瘤19例，炎性肉芽組織1例，腎結(jié)核2例，腎膿腫3例，腎腺瘤1個，不典型腎囊腫3例。

2.3 影像學(xué)診斷結(jié)果

CECT診斷腎占位惡性病灶34個，其中病理惡性（TP）28個，病理良性（FP）6個。診斷良性病灶34個，其中病理良性（TN）病灶23個，病理惡性（FN）11個。CEMRI診斷惡性病灶34個，其中病理惡性（TP）31個、良性病灶（FP）3個。CEMRI診斷良性病灶34個，病理惡性（FN）8個、良性病灶（TN）26個。CECT聯(lián)合CEMRI診斷腎占位惡性病灶40個，其中病理惡性（TP）38個、病理良性（FP）2個。診斷良性病灶28個，病理證實惡性病灶（FN）1個，良性病灶（TN）27個。影像學(xué)方法診斷腎臟占位良惡性的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，見表2。

表2 影像學(xué)方法診斷腎臟占位性病變良惡性的價值%

2.4 影像學(xué)診斷價值比較

CEMRI診斷腎臟乏血供占位良惡性價值高于CECT（χ2=4.76，P=0.03），CECT聯(lián)合CEMRI診斷腎臟乏血供占位良惡性病灶的價值高于單獨CECT（χ2=16.02，P=0.01）、CEMRI（χ2=8.08，P=0.01）。

患者1，53歲，男性，因血尿2周入院。CT平掃動脈期（圖1a）示右腎形態(tài)失常，見等低密度占位。（圖1b）動脈期未見明顯強(qiáng)化。T1WI（圖1c）呈等低信號占位影；MRI動脈期（圖1d）、延遲期未見（圖1e）明顯強(qiáng)化，延遲期冠狀位（圖1f）未見明顯強(qiáng)化。

圖1 患者影像學(xué)診斷圖

3 討論

腎臟部分切除術(shù)或腎癌根治術(shù)常作為腎臟惡性腫瘤首選治療方法［4］，而積極隨訪監(jiān)測常作為腎臟良性病變的常規(guī)臨床治療手段，因此術(shù)前準(zhǔn)確鑒別診斷腎臟占位良惡性對指導(dǎo)臨床治療、評估患者預(yù)后具有極其重要的臨床價值。腎臟惡性病灶乏血供良惡性占位如高級別腎透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌及腎乳頭癌，腎臟良性乏血供占位如血管平滑肌脂肪瘤、不典型腎囊腫和炎性病變，因為缺乏明顯血供導(dǎo)致其在影像學(xué)征象不典型，診斷及鑒別診斷時容易出現(xiàn)漏診及誤診，因此積極尋找鑒別診斷腎臟良惡性的影像學(xué)方法成為目前急需解決的臨床問題。

常規(guī)CECT具有快速掃描、薄層重建的優(yōu)勢，能依據(jù)觀察占位腫塊形態(tài)大小、是否合并囊變壞死、增強(qiáng)強(qiáng)化方式等對腎占位性病變進(jìn)行診斷及鑒別診斷，如典型的富血供透明細(xì)胞癌CECT常表現(xiàn)為皮質(zhì)期快速不均勻增強(qiáng)，實質(zhì)期快速消退，即“快進(jìn)快出”的影像學(xué)表現(xiàn)［5］，而乏血供透明細(xì)胞癌、血管平滑肌脂肪瘤等乏血供占位常表現(xiàn)為常表現(xiàn)為輕度或無明顯強(qiáng)化［6］。本文研究結(jié)果顯示由于強(qiáng)化程度受造影劑注射流率及用量、腎臟血流動力學(xué)影響較大［7］，加之腎透明細(xì)胞癌常因壞死較多或者腎臟血流較差常表現(xiàn)為乏血供占位，導(dǎo)致CECT鑒別診斷乏血供占位的價值較低。

CEMRI檢查不僅可以依據(jù)增強(qiáng)表現(xiàn)觀察腎占位腫瘤血管分布及灌注情況，還能憑借多參數(shù)、多序列成像和軟組織分辨率高的優(yōu)勢對腎臟內(nèi)病變及腎周結(jié)構(gòu)顯示比較好［8-9］。本文研究結(jié)果提示CEMRI相比于CECT有助于腎臟惡性病灶的檢出診斷，這主要是由于T1WI、T2WI成像有助于腎臟占位的囊變、出血及脂肪成分的診斷及鑒別診斷［10］。脂肪成分常常是良性病變血管平滑肌脂肪瘤的診斷要點。雖然乏血供透明細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌等惡性占位缺乏典型的強(qiáng)化表現(xiàn)，但其內(nèi)部惡性細(xì)胞增殖、排列緊密，導(dǎo)致DWI彌散像受限呈高信號［11-12］，有助于惡性病變的檢出診斷。

既往研究證實CECT聯(lián)合CEMRI成像學(xué)檢查有助于良惡性病灶的診斷及鑒別診斷，魯健等［13］學(xué)者研究證實CECT聯(lián)合MRI診斷有助于提高頭部腫瘤的診斷準(zhǔn)確性，Park等［14］學(xué)者研究證實CECT聯(lián)合CEMRI有助于提高早期肝細(xì)胞癌的診斷及鑒別診斷。本研究證實CECT聯(lián)合CEMRI能明顯提高乏血供腎占位的診斷及鑒別診斷價值，因為CECT可以通過密度差異分辨病灶良惡性，CEMRI能夠通過信號差異分辨病灶良惡性，聯(lián)合檢測降低了漏診和誤診的幾率。此外，CECT對腎臟占位的檢測在分層掃描時易在斷層間遺漏微小病灶，降低CECT的診斷準(zhǔn)確性［15］。

綜上所述，本研究證實CECT聯(lián)合CEMRI影像學(xué)檢查作有助于提高腎臟良惡性病灶的診斷價值，可作為臨床術(shù)前診斷的有效影像學(xué)依據(jù)。但本研究存在樣本量較小、良惡性病變組織類型相對單一的不足，需要在將來進(jìn)一步開展大樣本量前瞻性研究進(jìn)一步證實本研究的可行性及診斷價值。