宋松根,陳魁,李濤
1.漯河醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,河南漯河 462000;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)五科,河南鄭州 450000
急性心肌梗死致病原因是血流剪切力或神經(jīng)體液調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常,硬化斑塊出現(xiàn)破損,造成血漿膠原蛋白或血管性血友病因子過多顯露,繼而導(dǎo)致血小板黏附、凝聚和活化,血小板凝血系統(tǒng)被充分激活,引發(fā)血栓及冠脈血管阻塞而致?。?-2]。經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI術(shù))屬當(dāng)前臨床治療此疾患最有效手段之一,雖能一定程度減輕患者病痛,但PCI術(shù)同時(shí)會(huì)升高血栓脫落及閉塞血管遠(yuǎn)端“無復(fù)流”發(fā)生率,繼而可能影響阻塞血管再通率,使患者預(yù)后生活質(zhì)量改善欠佳[3-4]。因此,于PCI術(shù)后應(yīng)積極采取抑制血小板藥品進(jìn)行輔助治療。研究目的是觀察替羅非班+雙聯(lián)抗血小板藥物對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率及生活質(zhì)量的影響,研究如下。
本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取漯河醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院2017年2月—2018年1月間83例急性心肌梗死PCI術(shù)后患者,按治療方案分組,試驗(yàn)組42例,其中女16例,男26例,年齡42~87歲,平均年齡(65.42±7.07)歲。參照組41例,其中女18例,男23例,年齡43~89歲,平均年齡(66.73±7.19)歲。兩組臨床資料具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床證實(shí)為急性心肌梗死,均行PCI術(shù)治療,患者或家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):PCI術(shù)禁忌證,合并腎肝明顯病變,對(duì)替羅非班過敏,具有出血傾向。
1.3.1 參照組采取雙聯(lián)抗血小板藥物治療:口服100 mg阿司匹林(大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H14022744)及75 mg氯吡格雷(湖南迪諾制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143424)。
1.3.2 試驗(yàn)組采取替羅非班(遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字:H20041165)+雙聯(lián)抗血小板藥物治療,通過動(dòng)脈鞘管注射替羅非班8μg/kg,3 min后連續(xù)靜脈泵注替羅非班24 h,速率為0.1μg/(kg·min),之后口服100 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷。兩組治療后均隨訪6個(gè)月。
治療后心肌梗死面積縮?。?5%為無效。治療后心肌梗死面積縮小35%~85%為有效。治療后心肌梗死面積縮?。?5%為顯效。將顯效、有效計(jì)入總有效率。
(1)療效。(2)隨訪調(diào)查3個(gè)月,統(tǒng)計(jì)MACE發(fā)生率,包括惡性心律失常、再發(fā)心絞痛及新發(fā)心肌梗死。(3)治療前、末次隨訪以生活質(zhì)量評(píng)定表(WHOQOL-100)評(píng)定兩組生活質(zhì)量,評(píng)分越低質(zhì)量越差。
采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
試驗(yàn)組總有效率97.62%較參照組80.49%高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者療效比較例(%)
試驗(yàn)組MACE發(fā)生率2.38%(1/42)較參照組19.51%(8/41)低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.649,P=0.028)。
治療前兩組WHOQOL-100評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組末次隨訪WHOQOL-100評(píng)分較治療前升高,且試驗(yàn)組WHOQOL-100評(píng)分較參照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者WHOQOL-100評(píng)分比較(±s) 分
表2 兩組患者WHOQOL-100評(píng)分比較(±s) 分
組別試驗(yàn)組(n=42)參照組(n=42)t P治療前50.39±8.02 49.61±7.83 0.418 0.547末次隨訪87.45±9.15 78.34±8.37 5.981 0.000 29.604 25.397 0.000 0.000 tP
在PCI術(shù)中,冠脈造影判斷支架貼壁情況與膨脹程度仍有一定局限性,原因是造影劑可能進(jìn)入管壁與支架的間隙,即便球囊擴(kuò)張后,仍有59%左右的患者不能達(dá)到超聲評(píng)價(jià)插入支架的理想標(biāo)準(zhǔn),易發(fā)生支架貼壁不良[5]。支架貼壁不良發(fā)生與支架慢性回縮、支架膨脹不全、血栓溶解、斑塊破裂和動(dòng)脈壁正性重塑相關(guān)。支架貼壁不良可為纖維素沉積、血小板聚集提供場(chǎng)所,繼而致使支架血栓形成,引發(fā)凝血反應(yīng)。
氯吡格雷與阿司匹林屬臨床常見抗血小板治療藥品,但因急性心肌梗死病變具有特殊性,而采取上述藥品進(jìn)行抗血小板治療的整體效果差強(qiáng)人意,易發(fā)生藥品抵抗。藥品抵抗指藥品未能全部發(fā)揮藥理學(xué)作用,即氯吡格雷未能完全阻斷血小板ADP受體。阿司匹林未能完全阻止血栓素生成及釋放,繼而導(dǎo)致血小板功能未完全受到抑制,急性血栓事件仍未能減少或避免。
氯吡格雷、阿司匹林抵抗與PCI術(shù)后血栓發(fā)生存在較大關(guān)聯(lián),同時(shí)與PCI術(shù)后缺血、抗血小板治療后血小板高反應(yīng)性相關(guān)[6]。抗血小板藥品抵抗發(fā)生機(jī)制相對(duì)復(fù)雜,目前尚未完全清楚,可能與細(xì)胞或基因因素、抗血小板藥品劑量不足、糖尿病、藥物相互作用和患者依從性差有關(guān),以上因素共同作用而引起抗血小板治療失?。?]。因此,采取有效措施抑制抗血小板藥品抵抗的發(fā)生,避免或減少血小板凝聚反應(yīng),對(duì)降低PCI術(shù)后血栓發(fā)生率具有關(guān)鍵性作用[8]。替羅非班是一種非肽類GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑,其應(yīng)用于急性心肌梗死PCI術(shù)后患者,能通過門冬氨酸—甘氨酸—精氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa受體中心位點(diǎn),選擇性阻止假性血友病因子或纖維蛋白原與血小板結(jié)合,可于血小板凝聚途徑阻止血小板活化或被激活,繼而起到減少血栓形成及抗血小板凝聚等作用,進(jìn)而顯著提升預(yù)后生活質(zhì)量,降低心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。與單用雙聯(lián)抗血小板藥品相比,替羅非班能通過拮抗GPⅡb/Ⅲa受體,極大減少血小板凝集、活化,減輕病灶部位血栓負(fù)荷,同時(shí)能減少血小板被激活后所分泌的炎性因子及縮血管物質(zhì)數(shù)目,減輕梗死血管的炎癥狀態(tài)及收縮狀態(tài),繼而增加梗死血管的血流灌注[10]。另外,替羅非班能增加內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮合酶合成及釋放,明顯改善內(nèi)皮細(xì)胞所引起的舒血管狀況,改善藥品洗脫支架所致內(nèi)皮功能紊亂,亦可降低微血栓脫落過程中血管栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),增加梗死區(qū)血流再灌注,改界局部微循環(huán)[11]。替羅非班亦能減少或避免血小板分泌的血管趨化遞質(zhì)及活性物質(zhì),繼而顯著改善微血管痙攣,縮小心肌梗死面積。研究可知,試驗(yàn)組總有效率較參照組高。可見對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者采取替羅非班+雙聯(lián)抗血小板藥物治療,臨床效果確切。研究亦表明,試驗(yàn)組末次隨訪WHOQOL-100評(píng)分較參照組高,且試驗(yàn)組MACE發(fā)生率較參照組低??梢妼?duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者采取替羅非班+雙聯(lián)抗血小板藥物治療,能顯著降低MACE發(fā)生率,且有利于提升生活質(zhì)量。
綜上所述,對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者采取替羅非班+雙聯(lián)抗血小板藥物治療,臨床效果確切,能顯著降低MACE發(fā)生率,且有利于提升生活質(zhì)量。