宋松根，陳魁，李濤

1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南漯河 462000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)五科，河南鄭州 450000

急性心肌梗死致病原因是血流剪切力或神經(jīng)體液調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常，硬化斑塊出現(xiàn)破損，造成血漿膠原蛋白或血管性血友病因子過多顯露，繼而導(dǎo)致血小板黏附、凝聚和活化，血小板凝血系統(tǒng)被充分激活，引發(fā)血栓及冠脈血管阻塞而致?。?-2］。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI術(shù)）屬當(dāng)前臨床治療此疾患最有效手段之一，雖能一定程度減輕患者病痛，但PCI術(shù)同時(shí)會(huì)升高血栓脫落及閉塞血管遠(yuǎn)端“無復(fù)流”發(fā)生率，繼而可能影響阻塞血管再通率，使患者預(yù)后生活質(zhì)量改善欠佳［3-4］。因此，于PCI術(shù)后應(yīng)積極采取抑制血小板藥品進(jìn)行輔助治療。研究目的是觀察替羅非班+雙聯(lián)抗血小板藥物對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率及生活質(zhì)量的影響，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院2017年2月—2018年1月間83例急性心肌梗死PCI術(shù)后患者，按治療方案分組，試驗(yàn)組42例，其中女16例，男26例，年齡42～87歲，平均年齡（65.42±7.07）歲。參照組41例，其中女18例，男23例，年齡43～89歲，平均年齡（66.73±7.19）歲。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床證實(shí)為急性心肌梗死，均行PCI術(shù)治療，患者或家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)禁忌證，合并腎肝明顯病變，對(duì)替羅非班過敏，具有出血傾向。

1.3 方法

1.3.1 參照組采取雙聯(lián)抗血小板藥物治療：口服100 mg阿司匹林（大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022744）及75 mg氯吡格雷（湖南迪諾制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143424）。

1.3.2 試驗(yàn)組采取替羅非班（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041165）+雙聯(lián)抗血小板藥物治療，通過動(dòng)脈鞘管注射替羅非班8μg/kg，3 min后連續(xù)靜脈泵注替羅非班24 h，速率為0.1μg/（kg·min），之后口服100 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷。兩組治療后均隨訪6個(gè)月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后心肌梗死面積縮?。?5%為無效。治療后心肌梗死面積縮小35%～85%為有效。治療后心肌梗死面積縮?。?5%為顯效。將顯效、有效計(jì)入總有效率。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）療效。（2）隨訪調(diào)查3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)MACE發(fā)生率，包括惡性心律失常、再發(fā)心絞痛及新發(fā)心肌梗死。（3）治療前、末次隨訪以生活質(zhì)量評(píng)定表（WHOQOL-100）評(píng)定兩組生活質(zhì)量，評(píng)分越低質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

試驗(yàn)組總有效率97.62%較參照組80.49%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較例（%）

2.2 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較

試驗(yàn)組MACE發(fā)生率2.38%（1/42）較參照組19.51%（8/41）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.649，P=0.028）。

2.3 兩組患者WHOQOL-100評(píng)分比較

治療前兩組WHOQOL-100評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組末次隨訪WHOQOL-100評(píng)分較治療前升高，且試驗(yàn)組WHOQOL-100評(píng)分較參照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者WHOQOL-100評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組患者WHOQOL-100評(píng)分比較（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=42）參照組（n=42）t P治療前50.39±8.02 49.61±7.83 0.418 0.547末次隨訪87.45±9.15 78.34±8.37 5.981 0.000 29.604 25.397 0.000 0.000 tP

3 討論

在PCI術(shù)中，冠脈造影判斷支架貼壁情況與膨脹程度仍有一定局限性，原因是造影劑可能進(jìn)入管壁與支架的間隙，即便球囊擴(kuò)張后，仍有59%左右的患者不能達(dá)到超聲評(píng)價(jià)插入支架的理想標(biāo)準(zhǔn)，易發(fā)生支架貼壁不良［5］。支架貼壁不良發(fā)生與支架慢性回縮、支架膨脹不全、血栓溶解、斑塊破裂和動(dòng)脈壁正性重塑相關(guān)。支架貼壁不良可為纖維素沉積、血小板聚集提供場(chǎng)所，繼而致使支架血栓形成，引發(fā)凝血反應(yīng)。

氯吡格雷與阿司匹林屬臨床常見抗血小板治療藥品，但因急性心肌梗死病變具有特殊性，而采取上述藥品進(jìn)行抗血小板治療的整體效果差強(qiáng)人意，易發(fā)生藥品抵抗。藥品抵抗指藥品未能全部發(fā)揮藥理學(xué)作用，即氯吡格雷未能完全阻斷血小板ADP受體。阿司匹林未能完全阻止血栓素生成及釋放，繼而導(dǎo)致血小板功能未完全受到抑制，急性血栓事件仍未能減少或避免。

氯吡格雷、阿司匹林抵抗與PCI術(shù)后血栓發(fā)生存在較大關(guān)聯(lián)，同時(shí)與PCI術(shù)后缺血、抗血小板治療后血小板高反應(yīng)性相關(guān)［6］。抗血小板藥品抵抗發(fā)生機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，目前尚未完全清楚，可能與細(xì)胞或基因因素、抗血小板藥品劑量不足、糖尿病、藥物相互作用和患者依從性差有關(guān)，以上因素共同作用而引起抗血小板治療失?。?］。因此，采取有效措施抑制抗血小板藥品抵抗的發(fā)生，避免或減少血小板凝聚反應(yīng)，對(duì)降低PCI術(shù)后血栓發(fā)生率具有關(guān)鍵性作用［8］。替羅非班是一種非肽類GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑，其應(yīng)用于急性心肌梗死PCI術(shù)后患者，能通過門冬氨酸—甘氨酸—精氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa受體中心位點(diǎn)，選擇性阻止假性血友病因子或纖維蛋白原與血小板結(jié)合，可于血小板凝聚途徑阻止血小板活化或被激活，繼而起到減少血栓形成及抗血小板凝聚等作用，進(jìn)而顯著提升預(yù)后生活質(zhì)量，降低心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］。與單用雙聯(lián)抗血小板藥品相比，替羅非班能通過拮抗GPⅡb/Ⅲa受體，極大減少血小板凝集、活化，減輕病灶部位血栓負(fù)荷，同時(shí)能減少血小板被激活后所分泌的炎性因子及縮血管物質(zhì)數(shù)目，減輕梗死血管的炎癥狀態(tài)及收縮狀態(tài)，繼而增加梗死血管的血流灌注［10］。另外，替羅非班能增加內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮合酶合成及釋放，明顯改善內(nèi)皮細(xì)胞所引起的舒血管狀況，改善藥品洗脫支架所致內(nèi)皮功能紊亂，亦可降低微血栓脫落過程中血管栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加梗死區(qū)血流再灌注，改界局部微循環(huán)［11］。替羅非班亦能減少或避免血小板分泌的血管趨化遞質(zhì)及活性物質(zhì)，繼而顯著改善微血管痙攣，縮小心肌梗死面積。研究可知，試驗(yàn)組總有效率較參照組高。可見對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者采取替羅非班+雙聯(lián)抗血小板藥物治療，臨床效果確切。研究亦表明，試驗(yàn)組末次隨訪WHOQOL-100評(píng)分較參照組高，且試驗(yàn)組MACE發(fā)生率較參照組低?？梢妼?duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者采取替羅非班+雙聯(lián)抗血小板藥物治療，能顯著降低MACE發(fā)生率，且有利于提升生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者采取替羅非班+雙聯(lián)抗血小板藥物治療，臨床效果確切，能顯著降低MACE發(fā)生率，且有利于提升生活質(zhì)量。