周利利，楊小燕，黃霞

1.上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西吉安 343000；2.吉安市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西吉安 343000

子宮切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）又被稱為子宮切口疤痕缺損，其在子宮切口愈合過程中出現(xiàn)并與宮腔相通，該凹陷部位下端瘢痕會阻礙經(jīng)血引流，造成經(jīng)血積聚，進(jìn)而出現(xiàn)經(jīng)期延長和經(jīng)間期陰道流血等臨床表現(xiàn)，并可導(dǎo)致經(jīng)期疼痛、不孕，引發(fā)性交痛等［1］。微創(chuàng)手術(shù)是治療PCSD的主要手段，其中宮腔鏡電切術(shù)在PCSD治療中有重要應(yīng)用價值，但研究證實(shí)該術(shù)式對月經(jīng)改善有限［2］。曼月樂即左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育（LNG-IUS）放入宮腔后可持續(xù)穩(wěn)定釋放左炔諾孕酮，現(xiàn)廣泛用于子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥和月經(jīng)過多等疾病的治療中［3］，但治療PCSD的療效及安全性仍缺乏大樣本研究。研究對醫(yī)院收治的PCSD患者行宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂放置治療，以觀察其應(yīng)用價值，為PCSD治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年8月間上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院收治入院的60例輕中度PCSD患者，均因產(chǎn)后經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡就診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～45歲。（2）行剖宮產(chǎn)術(shù)≤2次。（3）無子宮穿孔史或其他嚴(yán)重疾病史。（4）同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡不足20歲或＞45歲，剖宮產(chǎn)＞2次，有子宮穿孔手術(shù)史或合并其他嚴(yán)重疾病者。以隨機(jī)信封法分為兩組，每組30例。觀察組患者年齡20～42歲，平均患者年齡（30.32±4.15）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1次21例，2次9例。對照組患者年齡20～44歲，平均年齡（31.08±4.26）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1次22例，2次8例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 方法

對照組行宮腔鏡電切術(shù)治療，于月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)，靜脈全麻后手術(shù)，取膀胱截石位，對外陰、陰道等處消毒后暴露宮頸，對宮頸管消毒，擴(kuò)張宮頸4.5～10.5號，選擇生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，維持膨?qū)m壓力（80～100 mm Hg）及流速（200～400 ml/min），置入宮腔電切鏡，切除憩室下瘢痕組織，清除腔內(nèi)積血、壞死內(nèi)膜等，電凝室內(nèi)增生血管及出血點(diǎn)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上放置曼月樂（德國拜耳公司），含52 mg LNG，置入宮腔后釋放左訣諾孕酮（每日20μg），推薦年限5年。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）經(jīng)期變化情況。于治療后1個月、3個月、6個月和12個月隨訪患者月經(jīng)情況，分為完全緩解（治療后經(jīng)期≤7 d）、好轉(zhuǎn)（治療后經(jīng)期＞7 d但較治療前縮短≥5 d）和無效（治療后經(jīng)期＞7 d但較治療前縮短＜5 d），計算總有效率（緩解率+好轉(zhuǎn)率）［4］。（2）月經(jīng)量。采用月經(jīng)失血圖（PBAC）評估月經(jīng)量，評分≥100分視為月經(jīng)過多［5］。（3）臨床癥狀緩解情況。記錄治療后兩組慢性盆腔痛和性交后出血消失情況。（4）不良反應(yīng)。記錄陰道點(diǎn)滴出血、子宮穿孔和卵巢功能性囊腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)期變化情況比較

觀察組治療后1、12個月總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者經(jīng)期變化情況比較例（%）

2.2 兩組患者PBAC評分比較

治療后1個月、3個月、6個月和12個月PBAC評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PBAC評分比較（±s）分

表2 兩組患者PBAC評分比較（±s）分

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）tP治療前106.89±26.57 107.12±25.49 0.034 0.973治療后1個月72.30±20.88 60.52±21.44 2.156 0.035治療后3個月63.28±24.31 51.09±18.25 2.196 0.032治療后6個月56.32±18.60 45.51±15.84 2.424 0.019治療后12個月49.95±15.07 40.35±14.92 2.480 0.016

2.3 兩組患者臨床癥狀消失率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后觀察組臨床癥狀消失率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），不良反應(yīng)總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀消失率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

3 討論

近年來，PCSD發(fā)病率呈上升趨勢，其病因尚不明確，可能與子宮切口選擇不當(dāng)、切口縫合技術(shù)不熟練、多次剖宮產(chǎn)、宮腔壓力過高、宮腔感染和切口局部血運(yùn)不佳等多種因素有關(guān)。目前PCSD主要有保守治療和手術(shù)治療兩種手段，其中口服避孕藥無法明顯改善部分患者癥狀，研究證實(shí)宮內(nèi)放置曼月樂可直接作用于子宮內(nèi)膜，促使其萎縮，進(jìn)而減少經(jīng)量［6］。用于治療PCSD的手術(shù)方式較多，各有其特點(diǎn)和局限性，其中宮腔鏡電切術(shù)治療PCSD具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短和治療后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但也有研究認(rèn)為其手術(shù)效果一般，風(fēng)險較高，遠(yuǎn)期效果低于經(jīng)陰道手術(shù)等其他術(shù)式［7］。

研究結(jié)果提示，宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合曼月樂能縮短經(jīng)期，減少經(jīng)量。其可能機(jī)制為宮內(nèi)放置曼月樂后能通過釋放左炔諾孕酮降低雌二醇及孕激素受體水平，抑制子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性，進(jìn)而薄化子宮內(nèi)膜，減少經(jīng)量。左炔諾孕酮可促使纖溶酶原激活物受雌孕激素分泌影響，月經(jīng)期不同時期育齡期婦女子宮動脈血流狀況亦存在一定差異，黃體中晚期時子宮動脈阻力指數(shù)顯著下降，經(jīng)期首日則升至最高，放置曼月樂可通過增高子宮動脈阻力指數(shù)縮短經(jīng)期，減少經(jīng)量。本研究結(jié)果還提示，上述治療方案能有效緩解臨床癥狀，且未明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合曼月樂放置治療PCSD能有效縮短經(jīng)期，減少月經(jīng)量，緩解臨床癥狀，療效優(yōu)于單純宮腔鏡電切術(shù)治療，安全性較高，尤其適用于無生育要求和經(jīng)量過多的PCSD患者，值得推廣。