賀麗芳，金曉龍，魏曉玲，吳俊東，黃文河

(1．汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院乳腺中心，廣東 汕頭 515041；2．廣東省乳腺癌診治研究重點實驗室，廣東 汕頭 515041；3．揭陽市人民醫(yī)院乳腺外科，廣東 揭陽 522000；4．廈門大學附屬翔安醫(yī)院乳甲外科，福建 廈門 361101)

乳腺癌超越肺癌成為女性惡性腫瘤發(fā)病之首[1]，隨著多學科綜合治療手段的不斷進步，患者的無病生存期及總生存期逐步提高。絕經后乳腺癌的發(fā)病率占全部乳腺癌的40%[2]，所以絕經后乳腺癌的臨床病理特點及生存預后分析成為乳腺癌研究的熱點。絕經后乳腺癌患者的生存預后主要與美國癌癥聯(lián)合委員會TNM分期相關[3]。絕經后乳腺癌的病理類型以浸潤性導管癌為主，與絕經前患者相比，T4及N0期患者多，更不易發(fā)生淋巴結轉移，孕激素受體陽性率減少[4]。乳腺癌是一種異質性疾病，而潮汕地區(qū)作為一個腫瘤高發(fā)地，其絕經后乳腺癌患者的臨床病理特點及生存預后是否跟國內其他地區(qū)及國外相一致？尚未見相關報道。本研究對潮汕地區(qū)320例絕經后乳腺癌患者臨床病理特征及生存預后資料進行分析，為絕經后乳腺癌患者的生存預后判斷及治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月—2015年12月期間汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院乳腺中心320例絕經后乳腺癌患者。均為女性，年齡49～87歲，平均(61.0±6.7)歲。納入標準：(1)經病理確診為乳腺癌，TNM分期0～Ⅲ期；(2)年齡≥60歲或＜60歲，且在沒有化療和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經＞1年，促卵泡生成激素及雌二醇水平符合絕經后的范圍；(3)均在我院檢驗科檢測血清性激素水平；(4)根據(jù)2011年美國國立綜合癌癥網絡指南絕經判定標準判定患者為絕經。排除標準：(1)接受過卵巢手術、放療或藥物去勢治療；(2)接受過任何內分泌治療、化療、靶向治療等抗腫瘤藥物治療；(3)合并有腺垂體腫瘤、卵巢腫瘤、甲狀腺功能亢進或減退、肝硬化、嚴重營養(yǎng)不良、先天卵巢發(fā)育不全、性激素合成酶缺陷、顱內腫瘤壓迫、腺垂體萎縮等影響性激素分泌的疾??；(4)服用含有性激素的藥品、保健品、飲料等；(5)既往酗酒、藥物濫用、藥物成癮者；(6)精神狀態(tài)異常，無法配合完成研究的患者。其中8例患者為當?shù)匦l(wèi)生院行乳腺腫物局部切除術后再來我院就診導致腫物大小未知，2例患者因為未進行人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)熒光原位雜交檢測無法明確分子分型情況。術后病理分期參照《美國癌癥聯(lián)合會癌癥分期手冊(第7版)》[5]。本研究經汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 隨訪及觀察指標

隨訪數(shù)據(jù)均來自門診定期復查登記結果或電話隨訪結果。從初次確診乳腺癌日期開始計算，末次隨訪日期為2019年12月31日，中位隨訪時間為69個月(3～97個月)。局部復發(fā)指同側胸壁、乳腺(保乳術后)或區(qū)域淋巴結(腋窩、鎖骨上/下及內乳淋巴結)復發(fā)，遠處轉移指除了以上局部區(qū)域外的遠處器官轉移。生存預后評價指標為無病生存期和總生存期，無病生存期是指從根治性手術之日起至局部復發(fā)或遠處轉移的時間，總生存期指從初次確診乳腺癌至乳腺癌相關性死亡或末次隨訪的時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，生存分析采用Kaplan-Meier方法，采用Cox回歸模型進行單因素分析及多因素分析，篩選對生存有影響的相關因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特征

絕經后乳腺癌的主要病理類型是浸潤性導管癌306例(95.6%)，其他為導管內癌9例(2.8%)，混合型癌2例(0.6%)，浸潤性小葉癌3例(0.9%)。320例患者臨床病理特征見表1。

表1 絕經后乳腺癌患者臨床病理特征 (n=320)

2.2 預后影響因素分析

隨訪期間總共有59例(18.4%)患者出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉移。其中局部復發(fā)或區(qū)域淋巴結轉移有21例(6.5%)，遠處轉移有38例(11.9%)。絕經后乳腺癌患者5年無病生存率為85.2%，5年總生存率為90.0%，見圖1。單因素分析結果顯示腫瘤大小、淋巴結轉移數(shù)、腫瘤TNM分期與絕經后乳腺癌患者5年無病生存率及總生存率的差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，多因素分析結果顯示腫瘤大小、淋巴結轉移數(shù)與絕經后乳腺癌患者5年無病生存率及總生存率差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，見表2和表3。

圖1 絕經后乳腺癌患者無病生存及總生存曲線

表2 絕經后乳腺癌患者無病生存率的單因素及多因素分析

表3 絕經后乳腺癌患者總生存率的單因素及多因素分析

3 討論

Chen等[6]報道國內絕經后乳腺癌占全部乳腺癌的40%，乳腺癌預后的相關因素包括年齡、腫瘤大小、腋淋巴結轉移情況、臨床分期和病理類型等，其中組織病理學性質(類型和分級)、腫瘤大小和淋巴結轉移情況是目前公認的乳腺癌最重要3大預后指標[7-9]。本研究在絕經后乳腺癌中也證實了腫瘤大小及淋巴結轉移是影響絕經后乳腺癌生存預后的重要指標，T分期晚、淋巴結轉移數(shù)多的患者生存期短。本研究浸潤性導管癌占95.6%，病理類型的統(tǒng)計學意義不大。本研究中部分病例為新輔助化療患者，新輔助化療前的腫瘤穿刺標本無法報告病理組織學，而化療后腫瘤消失或者壞死，仍然無法報告組織學分級情況，導致該部分患者的組織學分級資料缺失所以未能統(tǒng)計。本研究顯示絕經后乳腺癌患者5年無病生存率為85.2%，5年總生存率為90%，與Allemani等[10]報道相似。

Michaelson等[11]研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的腫塊越大，其生存期越短。本研究結果與之類似。國內外研究均證實，腋窩淋巴結狀態(tài)是乳腺癌生存預后的重要影響因子[12-13]。本研究顯示腋窩淋巴結轉移數(shù)＞3的絕經后乳腺癌患者5年無病生存率及總生存率均低于≤3淋巴結轉移患者。焦得闖等[14]通過Cox多因素分析發(fā)現(xiàn)腫塊大小和陽性淋巴結數(shù)目是影響乳腺癌生存預后的獨立因素。目前大部分研究表明腫瘤TNM分期越晚，患者生存時間越短[15-16]。但是本研究中TNM分期在多因素分析中差異無統(tǒng)計學意義。

本研究結果顯示，HER2陽性患者生存時間較短(P=0.052)。這與Selvarajan等[17]報道一致，HER2高表達患者，預后不佳，HER2對乳腺癌預后的影響獨立于組織學分級、淋巴結和雌激素受體狀態(tài)等指標。Abu等[18-19]研究發(fā)現(xiàn)絕經后乳腺癌患者雌激素受體或孕激素受體表達高，患者生存預后好。本研究中絕經后乳腺癌患者雌激素受體或孕激素受體陽性表達與5年無病生存率(P=0.67，P=0.62)或總生存率(P=0.48，P=0.73)之間均未見顯著性差異，可能與不同研究入組患者的病理結果、腫瘤分期和治療方案及其依從性不同有關。

綜上所述，腫瘤大小、淋巴結轉移數(shù)是絕經后乳腺癌生存預后的重要影響因素，這為患者生存預后判斷及個體化治療提供了重要依據(jù)。早發(fā)現(xiàn)絕經后乳腺癌對于其生存預后有著重要的臨床意義。本研究缺乏絕經前患者作為對照組的分析，不同治療方式對絕經后乳腺癌患者的生存率是否有影響等有待進一步研究。