林業(yè)宇，鄭寶群，王壽揚(yáng)

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041)

在過(guò)去的20年中，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的患病率在大多數(shù)人群中呈現(xiàn)出相當(dāng)穩(wěn)定的上升趨勢(shì)。隨著慢性乙型肝炎病毒和慢性丙型肝炎病毒的最新治療進(jìn)展，NAFLD已超過(guò)病毒性肝炎，成為發(fā)達(dá)國(guó)家慢性肝病的主要發(fā)病原因。NAFLD在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率也逐年提升，逐步成為影響人類(lèi)身體健康最常見(jiàn)的肝臟疾病之一[1-3]。隨著研究的逐漸深入，NAFLD越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，但目前有關(guān)NAFLD與胃排空的研究較少。本研究探討應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)NAFLD相關(guān)的血流及胃動(dòng)力學(xué)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年12月就診于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的NAFLD患者90例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制訂的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中輕度NAFLD患者30例，年齡24～69歲，平均(44.60±12.63)歲；中度NAFLD患者30例，年齡29～53歲，平均(45.33±6.50)歲；重度NAFLD患者30例，年齡28～69歲，平均(45.00±10.11)歲。另外選取同期汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院體檢健康者30例為對(duì)照組，年齡29～75歲，平均(43.50±9.79)歲。所有受檢者均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、胃鏡及13C吹氣試驗(yàn)，排除外胃和十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤、胰腺和膽囊病變及其他肝臟疾病，均無(wú)腹部手術(shù)史。受檢者1周內(nèi)未服用任何影響胃腸道運(yùn)動(dòng)的藥物。本研究取得所有受檢者的知情同意。

1.2 檢查方法

應(yīng)用西門(mén)子ACUSONOMNI5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。超聲探查胃竇部的方法：探頭放置于劍突下偏右側(cè)，縱向連續(xù)掃查，可見(jiàn)胃竇部呈橢圓形回聲(圖1)，以此為定位標(biāo)志測(cè)量胃竇部面積。肝臟脂肪變性的評(píng)估包括肝臟回聲的定性視覺(jué)評(píng)估、肝臟和腎臟回聲幅度差異的測(cè)量、肝臟深層回聲穿透的評(píng)估以及肝臟血管結(jié)構(gòu)清晰度的確定。按嚴(yán)重程度進(jìn)行超聲分級(jí)：正常(0級(jí))、輕度(1級(jí))、中度(2級(jí))和重度(3級(jí))。

圖1 胃竇切面

禁食12 h后，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均臥位先進(jìn)行超聲檢查，測(cè)量門(mén)靜脈血流(圖2)、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)(圖3)、空腹胃竇部面積、空腹膽囊面積，同一位置重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。囑檢查者坐位并于2 min內(nèi)盡快飲溫水500 mL，而后半臥位45°即刻開(kāi)始檢查。采用胃竇部面積單切面方法進(jìn)行采樣，對(duì)檢測(cè)者胃竇部體表進(jìn)行標(biāo)記，每位受檢者均測(cè)量4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的胃竇部面積：飲水后即刻、10、15、20 min。每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量3次，取平均值。胃竇面積(S)=π×L1×L2/4(其中L1、L2分別是橢圓的長(zhǎng)軸、短軸長(zhǎng)度)，胃排空率=(S飲水后即刻-S飲水后)/S飲水后即刻×100%。記錄飲水后即刻～10 min內(nèi)胃竇收縮頻率，取2 min平均值。飲水20 min后臥位測(cè)量膽囊面積，同一位置重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。膽囊面積(S)=縱切面測(cè)量膽囊長(zhǎng)徑×寬徑，膽囊收縮率=(S空腹-S飲水后)/S空腹×100%。

圖3 肝動(dòng)脈切面

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料均通過(guò)Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

彩色多普勒超聲對(duì)NAFLD患者血流及胃動(dòng)力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。NAFLD患者的胃竇收縮頻率、10、15、20 min胃排空率、膽囊收縮率、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)、門(mén)靜脈最大血流速度隨著脂肪肝嚴(yán)重程度的升高而逐漸降低或減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01)。

表1 彩色多普勒超聲對(duì)NAFLD患者血流及胃動(dòng)力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果 (n=30，±s)

組別對(duì)照組輕度組中度組重度組F值P值胃竇收縮頻率/(次/2 min)6.00±1.20 4.60±0.81 3.80±0.68 3.03±0.93 56.63＜0.01空腹胃竇面積/cm2 16.44±5.24 16.82±6.26 16.03±5.14 16.17±7.04 0.10 0.96飲水后即刻胃竇面積/cm2 93.69±16.23 90.38±8.22 96.11±6.29 93.19±6.34 1.62 0.18 10 min胃排空率/%21.70±5.04 16.57±1.55 14.70±1.34 12.83±1.68 53.94＜0.01 15 min胃排空率/%45.33±3.21 34.57±2.45 26.20±1.58 23.27±2.73 490.59＜0.01 20 min胃排空率/%67.03±5.60 46.93±3.36 36.07±2.43 31.70±2.79 528.67＜0.01空腹膽囊面積/cm2 16.04±6.14 14.49±4.45 18.27±4.53 16.43±5.16 2.76 0.09膽囊收縮率/%25.67±2.61 19.00±1.74 15.37±3.48 13.37±3.60 100.46＜0.01肝動(dòng)脈阻力指數(shù)0.79±0.04 0.76±0.04 0.73±0.04 0.69±0.04 33.29＜0.01門(mén)靜脈最大血流速度/(cm/s)21.68±1.95 18.66±1.96 16.73±2.29 12.98±3.31 66.95＜0.01

3 討論

本研究應(yīng)用單切面實(shí)時(shí)超聲顯像法同時(shí)檢測(cè)多項(xiàng)胃動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果表明NAFLD患者胃動(dòng)力呈多指標(biāo)性改變，具體表現(xiàn)為胃排空時(shí)間的延長(zhǎng)和胃竇收縮頻率的下降。胡望明[5]的研究表明，胃排空功能與胃竇部收縮蠕動(dòng)波的頻率和振幅有關(guān)，尤其與頻率關(guān)系密切，是影響胃動(dòng)力的重要因素之一。因此，NAFLD患者可能由于胃竇運(yùn)動(dòng)功能低下而導(dǎo)致胃動(dòng)力減弱?？琢钣竦萚6]認(rèn)為脂肪肝患者的胃腸道功能較健康人群明顯減弱。本研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者與健康人群相比，飲水10 min后出現(xiàn)胃排空情況的差異(P＜0.05)，提示NAFLD患者存在胃排空延遲。

膽囊收縮素是影響膽汁排空的因素之一。進(jìn)食后，食物經(jīng)過(guò)胃，作用于十二指腸及空腸上段黏膜，使其釋放膽囊收縮素，收縮膽囊，同時(shí)使膽囊頸管及Oddi括約肌松弛，使膽汁排空。由于脂肪肝患者膽汁酸的合成降低，使膽囊膽汁內(nèi)膽鹽濃度下降，排泄到十二指腸內(nèi)的膽鹽濃度也隨之降低，而膽鹽經(jīng)負(fù)反饋松弛膽囊，抑制內(nèi)源性膽囊收縮素的釋放，使膽囊收縮力下降，導(dǎo)致膽囊排空障礙，致使腸肝循環(huán)減慢。錢(qián)靜蓉等[7]的研究表明膽汁的排泄抑制程度直接與十二指腸內(nèi)的膽鹽濃度有關(guān)，而膽鹽過(guò)多的排放，負(fù)反饋?zhàn)饔糜谀懩?，膽囊松弛，抑制膽囊收縮素的釋放，致使膽囊內(nèi)膽汁淤積、代謝障礙，最終影響膽囊功能。本研究表明，NAFLD患者膽囊收縮率與對(duì)照組相比明顯下降(P＜0.01)，與陳萍[8]的研究結(jié)果一致。Martin等[9]研究表明膽囊收縮素是介導(dǎo)肝臟脂肪積聚的重要生物活性因子，肝臟體積隨著膽囊收縮素濃度的升高而增大。Teng等[10]通過(guò)膽堿相關(guān)基因敲除小鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，各種方法所致的膽堿基因的缺失均可以導(dǎo)致脂肪肝。

NAFLD是由于三酰甘油在肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中異常積聚而發(fā)展起來(lái)的，肝實(shí)質(zhì)脂肪變性導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)從而引起肝細(xì)胞腫脹、變性，肝脂肪浸潤(rùn)也可引起肝動(dòng)脈和肝靜脈多普勒波形的改變。肝細(xì)胞體積的增加與細(xì)胞質(zhì)中的脂肪沉積相關(guān)，導(dǎo)致肝竇縮小達(dá)50%。肝細(xì)胞脂肪變性和擴(kuò)張?jiān)斐傻母胃]壓縮是門(mén)靜脈血流量減少的原因。肝動(dòng)脈阻力指數(shù)隨著脂肪浸潤(rùn)程度的增加而降低[11]。另外有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性脂肪肝模型表明，脂肪浸潤(rùn)的程度與肝臟總血流量或微循環(huán)呈負(fù)相關(guān)[12]。本研究表明NAFLD患者的門(mén)靜脈最大血流速度、肝動(dòng)脈阻力指數(shù)下降越明顯，肝臟脂肪浸潤(rùn)程度越嚴(yán)重，與Tana等[13-15]報(bào)道一致。本研究的不足：研究總體樣本量較少；胃排空檢測(cè)時(shí)間未持續(xù)到胃全排空；本次檢查均是飲水500 mL，未對(duì)比其他溶液或者其他飲水量組別。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)NAFLD相關(guān)血流及胃動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，可以間接反映NAFLD的脂肪浸潤(rùn)程度，對(duì)于輔助診斷及治療NAFLD有一定的參考價(jià)值。