王 羚，程明華，柯緯祺，郭緒鏗，莊宗柱，羅毓純

(1．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515041；2．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515041)

痔瘡是臨床常見多發(fā)疾病，且大部分痔瘡患者需要通過手術(shù)治愈[1]。肛周神經(jīng)豐富而敏感，括約肌舒縮敏銳，術(shù)畢填塞引流紗條又加劇了疼痛，而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)，降低患者的不良反應(yīng)。因此，痔瘡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛格外必要和重要[2]。布托啡諾是混合型的阿片受體的激動(dòng)拮抗劑，其對κ∶δ∶μ受體的作用強(qiáng)度為25∶4∶1[3]，該藥能有效地減輕中度及重度疼痛，鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5～8倍，且呼吸抑制及藥物依賴性低[4]。此藥可經(jīng)黏膜吸收，而直腸黏膜具有很強(qiáng)的吸收能力，藥物經(jīng)直腸下靜脈和肛管進(jìn)入體循環(huán)，避免了肝臟的首過效應(yīng)，生物利用度高，還能降低藥物對身體的毒性[5]。本研究選擇術(shù)畢肛門填塞物——紗條作為藥物載體，探討布托啡諾浸潤紗條填塞肛門用于痔瘡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2021年5月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院接受痔瘡手術(shù)治療患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：生理鹽水組、低劑量布托啡諾組(0.02 mg/kg)、高劑量布托啡諾組(0.04 mg/kg)，每組28例(含內(nèi)痔14例，外痔及混合痔共14例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(2)年齡18～65歲；(3)體重指數(shù)20～30 kg/m2；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能障礙；(2)凝血功能障礙；(3)對研究使用藥物過敏；(4)藥物依賴史、慢性疼痛病史及精神疾病史；(5)糖尿病、高血壓及心臟傳導(dǎo)功能障礙；(6)出血疾病或存在出血風(fēng)險(xiǎn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因術(shù)后疼痛用藥糾正的患者。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院龍湖醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案 所有患者均在入室后常規(guī)吸氧，開放靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測生命體征，采用脊麻—硬膜外聯(lián)合麻醉方式，常規(guī)消毒鋪巾后于第3～4腰椎間隙穿刺，注入脊麻藥物0.5%羅哌卡因3 mL，并向頭端置管4 cm，待患者平臥，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管回抽無血無腦脊液后，注入2%利多卡因3 mL，觀察無全脊麻等征象、測試麻醉平面滿意后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中監(jiān)測患者生命體征并及時(shí)處理。于手術(shù)結(jié)束前5 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.75%左布比卡因5 mL作為單次術(shù)后鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束完成肛門填塞后，拔除硬膜外導(dǎo)管，送返病房。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 肛門填塞物的填入：手術(shù)操作完成后，由主刀手術(shù)醫(yī)生檢查患者術(shù)野確認(rèn)止血良好后開始填塞。填塞物為四方紗1塊，規(guī)格6 cm×8 cm；肛門填塞完畢后，由手術(shù)醫(yī)生使用一次性10 mL注射器注射已配置的藥物進(jìn)入填塞物中。藥物配置為：生理鹽水組注射生理鹽水4 mL；低劑量布托啡諾組注射布托啡諾0.02 mg/kg 4 mL；高劑量布托啡諾組注射布托啡諾0.04 mg/kg 4 mL。注射手法為順著肛門直腸方向進(jìn)針至填塞物深部，隨后緩慢退針，邊退針邊注射藥物直至完全退出肛門時(shí)藥物注射完畢。肛門填塞物的拔除：肛門填塞24 h后，由病房主管醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)部位無活動(dòng)性出血后通知試驗(yàn)觀察員到場，于治療室行肛門填塞物拔除術(shù)。拔除過程應(yīng)輕柔、迅速。若拔除填塞物后患者再次出血，使用凡士林紗條填塞止血。

1.2.3 觀察指標(biāo) 使用視覺模擬評分法評估3組患者術(shù)后6、12、24、48 h和拔除紗條時(shí)的疼痛程度，量表總分為0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。觀察患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(嗜睡、頭暈等)、惡心嘔吐、呼吸抑制(呼吸困難癥狀或持續(xù)脈搏氧飽和度＜90%)等術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組患者年齡、體重指數(shù)、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料比較 (n=28)

2.2 疼痛評分

無論何種痔瘡手術(shù)，低、高劑量布托啡諾組患者在各時(shí)間點(diǎn)相較于生理鹽水組的疼痛感均減輕，術(shù)后疼痛評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。低、高劑量布托啡諾組在各時(shí)間點(diǎn)布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果均接近，術(shù)后疼痛評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表2和表3。

表2 內(nèi)痔患者術(shù)后疼痛評分 [M(Q1,Q3)，n=14]

表3 外痔及混合痔患者術(shù)后疼痛評分 [M(Q1,Q3)，n=14]

2.3 不良反應(yīng)

低、高劑量布托啡諾組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與生理鹽水組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率 [n=28，例(%)]

3 討論

疼痛是痔瘡手術(shù)后常見的并發(fā)癥，Diaz等[6]報(bào)道此疼痛就像排出碎玻璃一樣的疼痛，對患者的身心健康造成嚴(yán)重影響。而手術(shù)對神經(jīng)組織造成的損傷是導(dǎo)致術(shù)后疼痛的直接原因。Vadivelu等[7]認(rèn)為，手術(shù)切口組織和神經(jīng)受損傷后釋放的炎癥介質(zhì)，一方面作為化學(xué)感受性刺激傳入，引起疼痛；另一方面降低痛閾值，并使神經(jīng)纖維感受器發(fā)生外周敏感化。組織對正常的非傷害性刺激和閾上刺激的反應(yīng)性增加，導(dǎo)致痛覺超敏，產(chǎn)生持久性疼痛。既往痔瘡的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有術(shù)區(qū)應(yīng)用亞甲藍(lán)封閉處理[8]，但注射不當(dāng)易引起神經(jīng)壞死，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[9]。經(jīng)硬膜外間隙自控鎮(zhèn)痛是目前應(yīng)用較為廣泛的鎮(zhèn)痛方式[10]，其鎮(zhèn)痛效果較好，但存在藥物相關(guān)副作用、增加尿潴留等風(fēng)險(xiǎn)[11]，延長尿管使用天數(shù)及相對延長住院時(shí)間，且因費(fèi)用偏高，部分患者家屬表示不理解。結(jié)合痔瘡手術(shù)方式，術(shù)畢時(shí)術(shù)科醫(yī)生會(huì)在肛門填塞引流紗條止血并便于觀察術(shù)后出血情況，填塞位置為肛管及低位直腸。但此紗條的刺激加劇了術(shù)區(qū)疼痛，通常紗條于術(shù)后24 h拔除，個(gè)別遇到術(shù)后出血情況，會(huì)再次予以填塞。本研究將布托啡諾浸潤此紗條后進(jìn)行肛門填塞，探討布托啡諾是否在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，能減少術(shù)后不良反應(yīng)、住院時(shí)間及費(fèi)用。

布托啡諾給藥途徑多樣[12]，靜脈注射3～5 min起效。肌肉注射后吸收迅速且完全，30～60 min達(dá)血漿峰濃度。口服可吸收，但首過效應(yīng)明顯，生物利用度僅5%～17%。經(jīng)鼻黏膜吸收15 min起效，生物利用度為48%～70%。據(jù)此，目前市面上已制成布托啡諾鼻噴劑并進(jìn)入臨床應(yīng)用[13]，但暫無直腸給藥方面的相關(guān)報(bào)道，根據(jù)用藥規(guī)范及既往布托啡諾研究報(bào)道[14]，本研究選用0.02 mg/kg及0.04 mg/kg的濃度，探討該藥的作用效果。結(jié)果顯示，布托啡諾組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)相較于生理鹽水組患者的疼痛感明顯減輕(P＜0.05)，但由于紗條只填塞肛門24 h，在后續(xù)48 h的疼痛評分中，布托啡諾組患者疼痛評分仍低于生理鹽水組，考慮這與預(yù)防性鎮(zhèn)痛有關(guān)[15]。Chang等[16]的Meta分析顯示乳腺癌術(shù)前應(yīng)用普瑞巴林可使術(shù)后24 h的急性疼痛減輕0.31分，術(shù)后嗎啡使用減少1.09 mg，術(shù)后3個(gè)月慢性疼痛發(fā)生率降至46%。說明即使超過藥物鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間，也能觀察到預(yù)防性鎮(zhèn)痛效應(yīng)。布托啡諾組與生理鹽水組對比，患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該鎮(zhèn)痛方案不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)。而結(jié)合布托啡諾靜脈用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率，直腸給藥方法是否能降低布托啡諾的副作用，還有待進(jìn)一步研究。

痔瘡在臨床上分為內(nèi)痔、外痔以及混合痔三種類型。一般情況下，內(nèi)痔術(shù)后疼痛比較輕，因手術(shù)損傷的神經(jīng)是植物神經(jīng)，對疼痛不敏感，而外痔或混合痔手術(shù)，創(chuàng)面損傷了交感神經(jīng)，疼痛比較嚴(yán)重[17]。故本研究將病例分成內(nèi)痔組、外痔及混合痔組，結(jié)果顯示，各組內(nèi)痔術(shù)后疼痛評分均低于外痔及混合痔術(shù)后疼痛評分，進(jìn)而提高本研究方法術(shù)后鎮(zhèn)痛的準(zhǔn)確性。

本研究也存在不足之處，樣本量較小，藥物濃度區(qū)間及分組少，結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)將通過擴(kuò)大樣本量及增設(shè)不同濃度布托啡諾組來做進(jìn)一步的研究?？紤]到布托啡諾直腸給藥方法并無相關(guān)報(bào)道，擔(dān)心可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)藥物副作用，且外痔及混合痔術(shù)后疼痛感強(qiáng)，極可能因疼痛無緩解而使用其他鎮(zhèn)痛藥物。為了術(shù)后更好觀察并處理研究對象，本研究采用了單盲法，結(jié)果存在一定的主觀偏倚。

綜上所述，布托啡諾浸潤紗條填塞肛門的鎮(zhèn)痛方法能改善痔瘡手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，該方法可在痔瘡術(shù)后的鎮(zhèn)痛中予以應(yīng)用。