肖慧娟，韓 濤

1 天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津 300170； 2 天津市第三中心醫(yī)院 a.營(yíng)養(yǎng)科，b.肝內(nèi)科，天津 300170； 3 天津市重癥疾病體外生命支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300170；4 天津市人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津 300170； 5 天津市肝膽疾病研究所，天津 300170

肝臟是人體重要的代謝器官，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的代謝以及維生素的儲(chǔ)存和激活等都在肝臟中進(jìn)行。肝硬化時(shí)，可出現(xiàn)復(fù)雜的營(yíng)養(yǎng)素代謝改變，引發(fā)一系列營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題或營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，常見的包括營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉減少癥(以下簡(jiǎn)稱“肌少癥”)和骨質(zhì)疏松，這些營(yíng)養(yǎng)和代謝問(wèn)題又不同程度地影響患者的臨床結(jié)局和預(yù)后。因此，重視并積極防治這些營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥對(duì)肝硬化患者具有十分重要的臨床意義。

1 營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥及骨質(zhì)疏松的定義及流行病學(xué)

營(yíng)養(yǎng)不良指因能量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)量，導(dǎo)致身體成分(瘦體組織)和體細(xì)胞質(zhì)量改變，對(duì)身體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響的現(xiàn)象。包括營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩兩種情況。

肝硬化患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為65%～90%[1]，且與肝硬化嚴(yán)重程度密切相關(guān)。一項(xiàng)多中心研究[2]顯示,肝功能Child-Pugh A、B、C級(jí)患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸升高，依次為16%、25%、44%。肌少癥是指進(jìn)行性、廣泛性的骨骼肌質(zhì)量和力量下降，由此導(dǎo)致身體活動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降，病死率增加等不良后果[3]，它不僅與年齡增長(zhǎng)有關(guān)(原發(fā)性肌少癥)，還可由急性或慢性疾病包括慢性肝病(繼發(fā)性肌少癥)引起。營(yíng)養(yǎng)不良與肌少癥都存在身體成分肌肉質(zhì)量和/或機(jī)體功能下降，故有學(xué)者認(rèn)為肌少癥是營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)的一部分[4]。

肝硬化患者肌少癥的發(fā)生率在20%～70%[5]。加拿大142例等待肝移植患者肌少癥的發(fā)生率為51%，男性肌少癥發(fā)生率明顯高于女性(54% vs 21%)，且隨肝功能Child-Pugh分級(jí)增加而升高(Child-Pugh A、B、C級(jí)分別為10%、34%、54%)[6]。本課題組對(duì)199例肝硬化患者分析顯示肌少癥發(fā)生率為36.7%，且與肝功能Child-Pugh分級(jí)相關(guān)[7]。研究[8]顯示，肝硬化的病因影響肌少癥的發(fā)生，其中酒精性肝病的肌肉丟失率最高。

營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥都會(huì)對(duì)肝硬化患者產(chǎn)生不良影響，如降低生活質(zhì)量和生存率，增加感染、腹水、肝性腦病、圍手術(shù)期并發(fā)癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加等待肝移植期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)，是肝移植圍術(shù)期不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-11]。將肌少癥納入終末期肝病模型評(píng)分中，可改善肝硬化患者病死率預(yù)測(cè)，使準(zhǔn)確率顯著提高[12]。

肝性骨營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化的常見并發(fā)癥之一，包括骨質(zhì)疏松和骨軟化，以前者最為多見。骨質(zhì)疏松是由于多種原因?qū)е碌墓敲芏群凸橇肯陆?，骨微結(jié)構(gòu)破壞，使骨脆性增加，易發(fā)生骨折的全身性骨病。慢性肝病中20%～50%患者出現(xiàn)骨量下降，在膽汁淤積性肝病、酒精性肝硬化、病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎及肝移植患者中較為常見[13]。

據(jù)報(bào)道，肝硬化患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為12%～55%[14]，高于一般健康人群，在膽汁淤積性肝病患者中尤為明顯。研究發(fā)現(xiàn)隨著肝病嚴(yán)重程度加重，骨密度下降更為明顯。女性、營(yíng)養(yǎng)不良、BMI低下、吸煙、過(guò)量攝入酒精是骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素。近來(lái)研究[15]發(fā)現(xiàn)，肌少癥與慢性肝病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生也密切相關(guān)。

2 營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥及骨質(zhì)疏松的病因和發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致肝硬化患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的原因是多方面的[16]，主要包括患者食欲下降，因腹水壓迫、并發(fā)消化道出血，多次住院，因檢查準(zhǔn)備要求等導(dǎo)致進(jìn)食減少；為避免肝性腦病而予低蛋白飲食等；由于排到小腸的膽鹽減少、合并有胃腸道黏膜病變、腸道蠕動(dòng)能力減退、腸肝循環(huán)受損等致腸道吸收功能削弱，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收下降；腹水、消化道出血、感染導(dǎo)致大量蛋白丟失，消耗增多；患者出現(xiàn)代謝紊亂，有研究表明34%肝硬化患者存在高代謝狀態(tài)，靜息狀態(tài)下能量消耗超過(guò)預(yù)期20%；蛋白質(zhì)分解增加，合成減少，支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比值下降；脂肪分解增加，非酯化脂肪酸氧化和酮體生成，糖異生增加，肝糖原合成受損[17]。

肝硬化患者發(fā)生肌少癥不僅僅是由于飲食攝入減少和宏量營(yíng)養(yǎng)素的代謝紊亂，還與骨骼肌代謝失衡有關(guān)。骨骼肌含量是通過(guò)蛋白質(zhì)合成、分解和成肌細(xì)胞調(diào)節(jié)的再生能力之間的平衡來(lái)維持的。骨骼肌蛋白水解的兩個(gè)主要途徑是泛素-蛋白酶體途徑和自噬，身體活動(dòng)缺乏和全身炎癥都會(huì)激活泛素-蛋白酶體途徑[11]。肝-肌軸介質(zhì)，包括高氨血癥、內(nèi)毒素血癥，卵泡抑素、睪酮和生長(zhǎng)激素下降等，氨基酸紊亂，特別是支鏈氨基酸的減少以及由此導(dǎo)致的整體蛋白合成受損都會(huì)促進(jìn)肝硬化患者肌少癥的發(fā)生。肝細(xì)胞功能不全和門體分流促使肝硬化患者出現(xiàn)高氨血癥，而高氨血癥可通過(guò)肌肉生長(zhǎng)抑素介導(dǎo)的哺乳動(dòng)物靶向雷帕霉素(mammalian target of rapamycin, mTOR)信號(hào)途徑引發(fā)肌少癥[18]。

肝硬化患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生與骨的形成和吸收平衡破壞有關(guān)，引起的可能原因有：胰島素樣生長(zhǎng)因子-1合成減少，睪酮和雌激素缺乏，可導(dǎo)致成骨細(xì)胞數(shù)量減少、活性下降，破骨細(xì)胞壽命增加，骨吸收增加，骨重塑減少；維生素D代謝異常致血鈣降低引發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換增加，骨密度下降；患者IL-1、IL-6和TNFα等升高，激活破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收；維生素D在腸道的吸收減少，肝臟轉(zhuǎn)化活性維生素D的能力下降，合成維生素D結(jié)合蛋白減少，導(dǎo)致血鈣水平低下，影響骨代謝。

某些肝病如自身免疫性和慢性淤膽性肝病治療長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，長(zhǎng)期接受阿德福韋酯等抗病毒治療可能出現(xiàn)骨密度降低，骨量減少，甚至骨折[19-20]。此外，利尿劑、喹諾酮類和非甾體類消炎藥、質(zhì)子泵抑制劑等藥物也可能干擾骨代謝。高膽紅素血癥、維生素K缺乏會(huì)導(dǎo)致骨形成受損和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒引起營(yíng)養(yǎng)不良和吸收障礙，直接影響骨代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加骨折的發(fā)生率[15]。

3 營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥及骨質(zhì)疏松的評(píng)估和診斷

鑒于營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)后較差，建議所有慢性肝病，特別是肝硬化患者進(jìn)行快速營(yíng)養(yǎng)篩查。目前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002已推薦在臨床廣泛應(yīng)用，而兩種針對(duì)肝病的營(yíng)養(yǎng)篩查工具——英國(guó)皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具和美國(guó)肝病營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具都需要進(jìn)一步驗(yàn)證。歐洲肝病學(xué)會(huì)[21]提出，若肝硬化患者BMI<18.5 kg/m2或Child-Pugh C級(jí)，則營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行更詳細(xì)地營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括膳食評(píng)估，人體測(cè)量如BMI、上臂肌圍，人體成分分析，能量代謝檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室檢查如白蛋白等。這些方法單一指標(biāo)存在一定的局限性，比如BMI可能受腹水的影響，白蛋白水平易受外源性蛋白輸注等因素的影響。故應(yīng)將上述多種方法結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

近年隨著對(duì)肌少癥的研究增多，國(guó)內(nèi)外指南將肌少癥的評(píng)估納入營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中。肌少癥的評(píng)估包括肌肉質(zhì)量、肌肉力量和機(jī)體功能。目前常用的檢測(cè)骨骼肌質(zhì)量的方法是通過(guò)CT或核磁共振掃描，選擇第三腰椎(L3)水平橫截面肌肉面積總和與身高平方的比值計(jì)算L3骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index, SMI)。肌肉質(zhì)量受年齡、性別、種族等多種因素影響，SMI用于診斷肝硬化患者肌肉質(zhì)量減少的界值尚未統(tǒng)一。

美國(guó)的一項(xiàng)多中心研究建議男性SMI<50 cm2/m2，女性SMI<39 cm2/m2為肌肉質(zhì)量減少[22]。日本肝病學(xué)會(huì)[23]提出診斷肌少癥男性和女性的界值分別為42 cm2/m2和38 cm2/m2。此外，還可以通過(guò)CT或核磁共振掃描測(cè)量腰肌厚度、大腿肌肉面積或厚度、超聲測(cè)量大腿肌肉厚度等評(píng)價(jià)肌肉質(zhì)量。握力測(cè)定是評(píng)價(jià)肌肉功能的常用方法，僅需握力計(jì)即可完成，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。優(yōu)勢(shì)手握力男性>25 kg、女性>18 kg為正常，可排除肌少癥[24]。機(jī)體功能評(píng)估可采用簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法、日常步速評(píng)估、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試、6 min步行試驗(yàn)、爬樓試驗(yàn)等。

骨質(zhì)疏松的診斷基于骨密度，通常用雙能X線吸收法測(cè)量。根據(jù)世界衛(wèi)生組織建議，當(dāng)骨密度低于青年平均值2.5標(biāo)準(zhǔn)差(T值≤2.5)時(shí)考慮骨質(zhì)疏松，當(dāng)T值在-1.0～-2.5時(shí)考慮骨量減少；腰椎和髖部的骨密度測(cè)量是診斷骨質(zhì)疏松和骨量減少的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。

4 營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥及骨質(zhì)疏松的防治

4.1 營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥的防治

預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥的主要措施是在肝硬化疾病本身治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、增加身體活動(dòng)、補(bǔ)充激素和藥物治療等。

4.1.1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 研究[23]顯示，肝硬化患者24 h總能量消耗約是靜息能量消耗的1.3～1.4倍。建議營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者攝入30～35 kcal·kg-1·d-1或1.3倍靜息能量消耗，以滿足代謝需求。充足的蛋白質(zhì)攝入可避免負(fù)氮平衡，對(duì)肝硬化患者預(yù)后有益。肝硬化患者蛋白質(zhì)推薦攝入量為1.2～1.5 kcal·kg-1·d-1，以維持氮平衡，降低肌少癥的發(fā)生率。

肥胖肝硬化患者減重(≥5%～10%體質(zhì)量)可改善預(yù)后，推薦能量攝入減少至25 kcal·kg-1·d-1，同時(shí)注意在減重過(guò)程中防止肌肉丟失，建議代償期肥胖肝硬化患者增加蛋白質(zhì)攝入>1.5 kcal·kg-1·d-1[24]。每天少食多餐，包括加餐在內(nèi)，將每日攝入能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素分至4～6次小餐，避免長(zhǎng)時(shí)間饑餓狀態(tài)。

研究[10,21]顯示，夜間加餐，口服補(bǔ)充至少含50 g復(fù)合碳水化合物的食物，對(duì)營(yíng)養(yǎng)底物的利用和氮保留比白天僅僅增加能量攝入更有效。這也是肝硬化患者預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肌少癥的有效措施。避免為預(yù)防肝性腦病而禁止或限制蛋白質(zhì)攝入。2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南》[25]提出輕微肝性腦病患者可不減少蛋白質(zhì)攝入量，嚴(yán)重肝性腦病患者可酌情減少或短暫限制蛋白質(zhì)攝入，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加至目標(biāo)量。但2020年國(guó)際肝性腦病和氮代謝學(xué)會(huì)共識(shí)[26]建議肝性腦病患者應(yīng)避免限制蛋白質(zhì)的攝入。

肝硬化患者血漿中支鏈氨基酸(branched-chain amino acid,BCAA)水平降低，在肝性腦病、肌少癥的發(fā)生和肝細(xì)胞再生受損中起著重要作用。補(bǔ)充BCAA可能有一定治療作用。臨床研究證實(shí)肝硬化合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者補(bǔ)充BCAA可改善營(yíng)養(yǎng)狀況、肝功能、肝性腦病、生活質(zhì)量和生存率。建議肝硬化患者經(jīng)口飲食氮攝入不足時(shí)口服補(bǔ)充BCAA 0.25 kcal·kg-1·d-1[21]。當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)腹水，應(yīng)減少飲食中鈉的攝入，但要平衡因口感差而飲食攝入減少的風(fēng)險(xiǎn)。此外，注意監(jiān)測(cè)并補(bǔ)充維生素和微量元素，尤其是進(jìn)食不足的患者。

4.1.2 運(yùn)動(dòng) 身體活動(dòng)缺乏是肝硬化患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。與其他慢性病一樣，運(yùn)動(dòng)對(duì)肝硬化也有益。幾項(xiàng)小型臨床試驗(yàn)已證明運(yùn)動(dòng)使肝硬化患者的肌肉健康(質(zhì)量、力量、功能)、生活質(zhì)量、心肺功能和肝靜脈壓梯度降低有顯著改善，且無(wú)不良事件。但值得注意的是這些試驗(yàn)中的大多數(shù)患者(63%～92%)是肝硬化Child-Pugh A級(jí)，而在Child-Pugh B/C級(jí)患者尚未進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，因此，對(duì)于Child-Pugh B/C級(jí)患者的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)仍需要進(jìn)一步研究。

如無(wú)禁忌，盡可能鼓勵(lì)肝硬化患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，逐步增加體力活動(dòng)，以預(yù)防和/或改善肌少癥[21]。有研究[27]建議在監(jiān)督下進(jìn)行30～60 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，將有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來(lái)，每周達(dá)到≥150 min。對(duì)于伴有食管胃底靜脈曲張患者是否適合進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練尚不清楚，建議小重量(如0.5～1 kg)重復(fù)負(fù)重訓(xùn)練[27]。

4.1.3 藥物治療 研究[28]顯示對(duì)血清睪酮低的男性肝硬化患者用睪酮治療1年可增加肌肉質(zhì)量、骨密度。但長(zhǎng)期使用睪酮時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榭赡茉黾有难苁录?、紅細(xì)胞增多癥、膽汁淤積癥、前列腺癌和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)[29]。

由于血氨消耗肌肉中的BCAA，能激活肌肉生長(zhǎng)抑素，長(zhǎng)期的降氨策略可能會(huì)增加肌肉質(zhì)量和力量；除了BCAA外，其他藥物對(duì)骨骼肌的影響需進(jìn)一步驗(yàn)證，如L-鳥氨酸-L-天冬氨酸、利福昔明、乳果糖等[30-31]。有研究[32-33]提示，肌肉生長(zhǎng)抑素拮抗劑、mTORC1激活劑、抗氧化劑、線粒體保護(hù)劑、卵泡抑素等可能有益于骨骼肌蛋白合成，但對(duì)肝硬化患者的作用還缺乏足夠的臨床證據(jù)。

4.1.4 其他 針對(duì)肝病本身的一些治療可能在一定程度上改善營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥。小樣本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后門靜脈壓力降低，部分患者肌肉質(zhì)量增加[34]，但需要注意經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。肝移植作為終末期肝硬化患者治療的關(guān)鍵手段，可祛除許多肌少癥促發(fā)因素，恢復(fù)正常肝功能和門靜脈壓力，有助于改善患者的肌肉質(zhì)量。但移植后使用免疫抑制藥物如皮質(zhì)類固醇、鈣神經(jīng)素抑制劑和mTOR抑制劑也會(huì)影響肌肉質(zhì)量[35]。

4.2 骨質(zhì)疏松的防治

肝硬化患者是骨質(zhì)疏松的高危人群，建議對(duì)于存在鈣和/或維生素D缺乏、曾經(jīng)發(fā)生脆性骨折、絕經(jīng)后、需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療(>3個(gè)月)、肝移植術(shù)前患者，均應(yīng)檢測(cè)骨密度，即使骨密度正常也應(yīng)2～3年后復(fù)查。此外，使用阿德福韋酯等抗病毒的乙型肝炎患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血磷水平，避免因長(zhǎng)期低磷造成骨鈣磷沉積異常而發(fā)生骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松確診后要根據(jù)肝硬化病因積極治療原發(fā)病，改善肝功能，對(duì)癥處理骨質(zhì)疏松。

4.2.1 調(diào)整生活方式 調(diào)整生活方式是防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施，包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食，攝入充足的蛋白質(zhì)、鈣、維生素D、維生素K等骨代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)骨骼健康；規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合，注意量力而行；還要保證充足日光照射，建議每天盡可能多地暴露皮膚于陽(yáng)光下曬15～30 min，每周2次，以促進(jìn)體內(nèi)維生素D的合成。此外，盡量減少已知加速骨丟失的因素，如吸煙和飲酒等，避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸飲料。

4.2.2 補(bǔ)充鈣和維生素D 鈣和維生素D是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的基本用藥。鈣每天的攝入量應(yīng)達(dá)到1000～1500 mg/d，25-(OH)D補(bǔ)充劑量一般為400～800 IU/d或260 μg/2周。骨化三醇[1,25-(OH)2D3]是維生素D的活性代謝產(chǎn)物，可用于肝病患者，一般劑量為口服800 IU/d，或每周5000 IU。

4.2.3 抑制骨吸收藥物 雙磷酸鹽是一種抗分解代謝藥物，可增加骨量和減少骨質(zhì)疏松后骨折的發(fā)生。歐洲肝病學(xué)會(huì)[21]推薦當(dāng)慢性肝病患者出現(xiàn)骨量減少和骨質(zhì)疏松、等待肝移植時(shí)可聯(lián)用雙磷酸鹽與鈣和維生素D。降鈣素可抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)鈣在骨質(zhì)上的沉著，已用于治療骨質(zhì)疏松患者。降鈣素聯(lián)合鈣和維生素D改善原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的骨密度。

有研究顯示雌激素可以有效防止原發(fā)性膽汁性肝硬化、絕經(jīng)后女性肝移植后的骨質(zhì)流失。男性性腺功能減退患者使用睪酮也可治療骨質(zhì)疏松，歐洲肝病學(xué)會(huì)建議患有性腺功能減退癥的男性應(yīng)考慮睪酮補(bǔ)充。但睪酮可能會(huì)增加肝硬化患者的肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)，故在使用前應(yīng)慎重評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，通過(guò)減少骨吸收和骨轉(zhuǎn)換，從而增加骨密度，已用于治療非肝病骨質(zhì)疏松患者，在合并有原發(fā)性膽汁性肝硬化的絕經(jīng)后女性患者中使用顯示它可改善腰椎骨密度[14]，但其對(duì)其他病因肝硬化骨質(zhì)疏松患者的作用還需進(jìn)一步證實(shí)。

4.2.4 促進(jìn)骨形成藥物 甲狀旁腺素類似物如特立帕肽可刺激骨形成，增加骨密度，改善骨質(zhì)量，降低椎體和非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。氟化鈉可增加骨質(zhì)疏松患者的腰椎骨量。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者用氟化物和依替膦酸鹽治療兩年后，脊椎骨密度略有增加。肝硬化患者使用的有效性和安全性尚需進(jìn)一步研究。

4.2.5 盡量避免或少用影響骨代謝的藥物 對(duì)于骨質(zhì)疏松和骨折高?；颊弑苊馐褂冒⒌赂ｍf酯、富馬酸替諾福韋酯進(jìn)行抗病毒治療，可選擇恩替卡韋、富馬酸丙酚替諾福韋，后兩者對(duì)骨密度和腎功能的影響較前兩種藥物更低[20]。

5 小結(jié)與展望

營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥和骨質(zhì)疏松是肝硬化患者常見的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，與患者的臨床結(jié)局和預(yù)后密切相關(guān)。因此，在治療肝硬化患者原發(fā)疾病的同時(shí)，進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動(dòng)是防治營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥和骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施。在臨床實(shí)踐中如何制訂科學(xué)合理的防治方案，仍是亟待解決的問(wèn)題。

作者貢獻(xiàn)聲明：肖慧娟負(fù)責(zé)收集分析資料，撰寫論文；韓濤擬定寫作思路，指導(dǎo)文章撰寫及修改并最后定稿。