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        周仲瑛教授辨治新發(fā)肺系疫病學(xué)術(shù)思想探討

        2021-12-24 13:14:29王俊壹李柳葉放馮哲程海波

        王俊壹,李柳,葉放,馮哲,程海波

        (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210023)

        疫病是外感疫癘邪氣引起的,具有強(qiáng)烈傳染性,易引起大流行的一類急性發(fā)熱性疾病的統(tǒng)稱[1],因其以發(fā)熱為主癥,故亦隸屬于外感熱病范疇。根據(jù)病證性質(zhì),疫病有溫疫、寒疫、濕疫、燥疫之別,歷史上溫疫發(fā)生的相對較多,故歷代醫(yī)家對溫疫的研究最深。從廣義上講,溫疫屬于中醫(yī)溫病范疇,是溫病中傳染性強(qiáng)、流行性廣、危害性大的一類疾病,與一般的溫病有別。

        中醫(yī)肺系疫病是疫病中發(fā)病率、流行性及傳染性較高的一類疾病,以肺系為主要感染部位,包括傳統(tǒng)肺系疫病和新發(fā)肺系疫病[2],前者如百日咳、猩紅熱、麻疹、時行感冒等,后者如近年來爆發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、甲型流感、新型冠狀病毒肺炎等。新發(fā)肺系疫病往往發(fā)病迅速,來勢迅猛,對人體健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅,西醫(yī)在疾病初期缺乏特效藥,傳統(tǒng)中醫(yī)藥能夠充分發(fā)揮辨證論治與整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢。尤其在新型冠狀病毒肺炎的診治中,中醫(yī)藥再次彰顯了防治新型突發(fā)傳染病的優(yōu)勢。國醫(yī)大師周仲瑛教授從業(yè)70余年,擅長急性病毒感染性疾病的治療,對肺系疫病的治療頗有心得。本文基于SARS、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎三種疾病,探討周仲瑛教授辨治新發(fā)肺系疫病的學(xué)術(shù)思想。

        1 病因

        歷代醫(yī)家關(guān)于疫病病因主要有運氣致疫、乖候致疫、癘氣致疫、邪毒致疫四個方面的論述[3],但均離不開關(guān)鍵致病因素——疫癘病邪。疫癘病邪又稱為癘氣、疫氣、戾氣、雜氣等,皆指疫病特有的病因[1]。周老認(rèn)為SARS、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎三種疾病傳播快、范圍廣、病情重,強(qiáng)調(diào)致病均以疫毒為根本,疫毒較疫氣既能體現(xiàn)致病的特異性,即“一氣一病”,又涵蓋了毒邪的部分致病特征,更加符合上述三種疾病的致病特點。在疫病的發(fā)展史中,對毒邪的認(rèn)識古已有之,如《素問·刺法論》中云:“不相染者……避其毒氣”[4],《備急千金要方》載:“天行溫疫是毒病之氣”[5],《傷寒瘟疫條辨》說:“雜氣者,非風(fēng),非寒,另為一種毒氣”[6]。對于毒,周老認(rèn)為它是中醫(yī)病因?qū)W說中一個特定的詞義,意指病邪的亢盛,病情的深重,病勢的多變,既可因多種病邪蘊結(jié)而成,也可為特異性的致病因子[7]。至于疫毒之毒,周老認(rèn)為作為外感病因,其并非由六淫邪盛或蘊蓄不解而成,而是指疫病的特異性致病因素,不同于一般外感熱病之因,外感疫毒之不同是疫病發(fā)病各異的關(guān)鍵因素,是導(dǎo)致不同臨床特征和病變規(guī)律的根本原因。作為致病特點,疫毒之毒重點強(qiáng)調(diào)疫病致病的廣泛、病勢的多變、毒性的暴戾等特征,疫毒致病的強(qiáng)弱、演變的急緩實則取決于毒力的大小以及病位的深淺。

        除了外感疫毒,周老認(rèn)為體內(nèi)伏邪亦是三種新發(fā)肺系疫病的重要病因,主要指肺內(nèi)伏熱。伏者,匿藏也,所謂伏邪指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。伏邪既可由肺熱內(nèi)郁直接而生,亦可因非其時而有其氣所致,或因體內(nèi)陰不制陽,虛熱內(nèi)生;或因痼疾不愈,臟腑功能失調(diào),痰濁、瘀血膠著日久,邪郁化熱而致。

        2 病機(jī)

        SARS、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎病機(jī)復(fù)雜,多環(huán)相互交織,病機(jī)傳變并不單純,但總體有規(guī)律可循,可從基本病機(jī)和病機(jī)演變兩個層次進(jìn)行探討。

        2.1 基本病機(jī)

        周老對于三種新發(fā)肺系疫病的病機(jī)總體概括為先有伏邪在肺,后有新感引發(fā),內(nèi)外合邪,相因為病。其中外感疫毒是發(fā)病的關(guān)鍵,肺內(nèi)伏熱是邪毒容易內(nèi)陷、變生厥脫的主要病理基礎(chǔ)。外感邪氣既有六淫之邪,又有疫毒之邪,六淫與疫毒兼夾,兩者相合致病。具體來說,周老認(rèn)為SARS的病機(jī)是肺有伏熱,內(nèi)火偏盛,加之外感時邪疫毒,風(fēng)邪束表[8];甲型H1N1流感的病機(jī)是肺熱內(nèi)伏,外感風(fēng)熱疫毒之邪,內(nèi)熱與外熱相合,加之風(fēng)邪的鼓蕩,風(fēng)助火勢,火動生風(fēng),風(fēng)火相煽,相互轉(zhuǎn)化,互為因果[9]。對于新型冠狀病毒肺炎,周老認(rèn)為本病屬瘟毒上受,濕困表里,肺胃同病為基本病機(jī)[10]。可見,不同疫病,所感六淫時邪亦不同。周老認(rèn)為SARS、甲型H1N1流感外感六淫之邪以風(fēng)邪為主導(dǎo),隨地域或季節(jié)的不同,風(fēng)邪可以夾寒、夾熱、夾濕,與疫毒雜感傷人。對于新型冠狀病毒肺炎,周老則認(rèn)為濕邪是發(fā)病的關(guān)鍵因素,強(qiáng)調(diào)濕困表里[10],與疫毒兼夾形成濕毒濁氣,根據(jù)患者素體陰陽狀態(tài)決定濕毒化熱或化寒。若素體陰虛,則濕毒多易化火、化燥;若素體陽虛,則濕毒每從寒化。至于病位,周老認(rèn)為三種疾病均涉及上、中二焦,主臟在肺,與脾(胃)相關(guān),并指出SARS、甲型H1N1流感變證在心、腎。

        2.2 病機(jī)演變

        疫病侵襲人體,發(fā)病迅速,傳變極快。周老認(rèn)為SARS、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎的病機(jī)演變具有一定的規(guī)律性,基本符合三焦和衛(wèi)氣營血傳變的規(guī)律,并認(rèn)為三焦傳變可能是上述三種疾病的主要傳變方式,總體按“始上焦,終下焦”的規(guī)律自上而下傳變,即從上焦手太陰肺經(jīng)開始,傳至中焦手足陽明經(jīng)和足太陰脾經(jīng),最后終于下焦足厥陰肝、足少陰腎二經(jīng),一般順傳,重癥可出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?,上焦、中焦、下焦的傳變過程并不能截然劃分。衛(wèi)氣營血傳變則由表入里,發(fā)于衛(wèi)表,漸進(jìn)深入,表里同病。

        3 辨證規(guī)律

        疫病辨證體系不一,分類方法多端,周老認(rèn)為應(yīng)當(dāng)綜合應(yīng)用不同的辨證體系,活化辨證,有斯證用斯藥,針對病機(jī)的動態(tài)變化,交叉組合,結(jié)合疫病的不同特點,順勢治療[11]。在實際運用中,周老倡導(dǎo)以審證求機(jī)作為辨證論治的關(guān)鍵,圓機(jī)活法,方可適應(yīng)疫毒傳變迅速、變化多端的特點。

        3.1 以三焦辨證為主導(dǎo)

        基于前文論述的傳變規(guī)律,周老認(rèn)為SARS、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎等疫病的臨證當(dāng)以三焦辨證為主導(dǎo),以衛(wèi)氣營血辨證為補充。三焦證候不僅指三焦所屬臟腑的病理變化,同時也是疫病的不同發(fā)展時期。一般初期病在上焦,以肺熱內(nèi)郁,外邪束表為主,中期病在上、中二焦,肺胃同病,或見肺熱腑實,或見濕熱中阻等,重癥期既可逆?zhèn)餍陌?,也可邪入下焦,病及肝腎,以邪陷正脫,氣陰耗竭為主。以三焦辨證為依據(jù),對新發(fā)肺系疫病分期辨證論治,則可針對疫病的不同病期及主癥特點,制定相應(yīng)的治法和專方專藥,可較為廣泛地應(yīng)用于臨床。

        3.2 重視審證求機(jī)

        審察病機(jī),無失氣宜。周老在辨證中一貫強(qiáng)調(diào)辨識病機(jī)的重要性,審證求機(jī),知常達(dá)變。疫病發(fā)生主因疫毒,一毒一病,故臨證尤重病機(jī)分析,求機(jī)的過程就是辨證的過程。疫病傳變迅速,病情復(fù)雜多變,每個證型并不是獨立的單元,而是通過病機(jī)演變連接成緊密聯(lián)系的整體網(wǎng)絡(luò)。周老在對上述三種新發(fā)肺系疫病辨證論治時,始終抓住最基本的病機(jī),并根據(jù)具體疫病的發(fā)病原因和主要病理因素,結(jié)合傳變過程中不同時期、不同病理中心的改變,提出具體分證,可謂證隨機(jī)轉(zhuǎn),機(jī)由證顯。

        4 治療

        4.1 主張祛邪解毒

        周老辨治疫病強(qiáng)調(diào)祛邪解毒為第一要務(wù),認(rèn)為疫病的祛邪即是扶正。雖然機(jī)體感受疫毒后是否發(fā)病取決于疫毒的輕重與正氣的強(qiáng)弱,但疫毒致病兇猛,邪氣亢盛,發(fā)病往往觸之即病,邪之所湊者正氣未必虛弱。故疫病治療貴乎祛邪,邪去正安,邪不去則病不愈,且毒寓于邪,若使邪有出路,則疫毒鴟張之勢則可頓挫。周老提倡多環(huán)節(jié)祛邪,多治法增效,用汗和清下四法聯(lián)用,既可阻斷病邪傳變,又能先安未受邪之地[10]。針對疫毒之毒,周老常用銀翹散、黃連解毒湯、甘露消毒丹等解毒之劑,與祛邪同施,及時控制病勢,防止傳變,頗有喻嘉言逐邪與解毒并舉之意,所謂“上焦如霧,升而逐之,兼以解毒;中焦如漚,疏而逐之,兼以解毒;下焦如瀆,決而逐之,兼以解毒”[12]。周老強(qiáng)調(diào)祛邪,并非忽視扶正,扶正多用于疫病重癥期,正虛邪實,需扶正以祛邪,如SARS內(nèi)閉外脫證用生脈散和參附湯,甲型H1N1流感疫毒內(nèi)陷期使用生脈散,新型冠狀病毒肺炎重癥期邪陷正脫證選用人參、制附片等益氣回陽。

        4.2 強(qiáng)調(diào)整體觀念

        相對于西醫(yī)的對抗性和支持性治療,中醫(yī)治療疾病不僅考慮病變的局部問題,更強(qiáng)調(diào)從整體上對機(jī)體進(jìn)行全面調(diào)節(jié)。周老認(rèn)為中醫(yī)并不單純針對病毒而治,而是始終針對患病的人,強(qiáng)調(diào)整體,并進(jìn)行個體化治療[8]。不管是SARS、甲型H1N1流感,還是新型冠狀病毒肺炎,周老始終強(qiáng)調(diào)中醫(yī)醫(yī)人,中醫(yī)藥一方面針對病邪祛邪解毒進(jìn)行特異性治療,另一方面,通過調(diào)整機(jī)體功能狀態(tài),提高抗病能力而起到非特異性的治療作用,這是中醫(yī)藥治療疫病的核心優(yōu)勢。

        4.3 注重三因制宜

        疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與季節(jié)氣候、地域環(huán)境以及人體體質(zhì)、年齡等因素密切相關(guān),雖然疫病發(fā)病無問大小,病狀相似,但治療絕不是簡單的同方同藥,不施調(diào)整。尤其是我國地域遼闊,氣候類型各異,同種疫病在不同地區(qū)、不同類型的人群中發(fā)病特點各有不同,絕不可一概而論。周老強(qiáng)調(diào)在掌握疫病本質(zhì)特征和發(fā)病規(guī)律的基礎(chǔ)上,還需因時、因地、因人制宜,靈活辨證施治。

        另外,疫病具有強(qiáng)烈的傳染性,故周老也強(qiáng)調(diào)未病先防、既病防變及愈后調(diào)攝至關(guān)重要。

        5 總結(jié)

        中醫(yī)藥防治疫病歷史悠久,具有堅實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實踐,周仲瑛教授在繼承傳統(tǒng)疫病防治學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,根據(jù)長期辨治疫病的臨床經(jīng)驗,創(chuàng)新性發(fā)展中醫(yī)疫病理論,形成自己的學(xué)術(shù)觀點。周老認(rèn)為疫毒是疫病發(fā)生的主要病因,亦是構(gòu)成基本病機(jī)的核心要素和病機(jī)演變的中心環(huán)節(jié),其性質(zhì)以溫?zé)嵴呔佣啵灿袑儆诤疂裾?。根?jù)疫病具有潛伏期,病情重、傳變快的特點,周老主張新感引動伏邪學(xué)說。

        在中醫(yī)學(xué)辨證論治和整體觀念的指導(dǎo)下,周老提出中醫(yī)疫病辨治應(yīng)以病機(jī)辨證為核心,強(qiáng)調(diào)審證求機(jī),突出發(fā)揮中醫(yī)治人、治病、治證和治毒并重的特色優(yōu)勢,確立表里雙解,汗和清下四法聯(lián)用的治療原則。此外,基于中醫(yī)學(xué)治未病的理念,周老十分重視疫病的未病先防、既病防變以及愈后調(diào)攝,從多環(huán)節(jié)、多途徑充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療疫病的顯著優(yōu)勢和特色。

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