王俊壹，李柳，葉放，馮哲，程海波

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

疫病是外感疫癘邪氣引起的，具有強(qiáng)烈傳染性，易引起大流行的一類急性發(fā)熱性疾病的統(tǒng)稱[1]，因其以發(fā)熱為主癥，故亦隸屬于外感熱病范疇。根據(jù)病證性質(zhì)，疫病有溫疫、寒疫、濕疫、燥疫之別，歷史上溫疫發(fā)生的相對較多，故歷代醫(yī)家對溫疫的研究最深。從廣義上講，溫疫屬于中醫(yī)溫病范疇，是溫病中傳染性強(qiáng)、流行性廣、危害性大的一類疾病，與一般的溫病有別。

中醫(yī)肺系疫病是疫病中發(fā)病率、流行性及傳染性較高的一類疾病，以肺系為主要感染部位，包括傳統(tǒng)肺系疫病和新發(fā)肺系疫病[2]，前者如百日咳、猩紅熱、麻疹、時行感冒等，后者如近年來爆發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、甲型流感、新型冠狀病毒肺炎等。新發(fā)肺系疫病往往發(fā)病迅速，來勢迅猛，對人體健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，西醫(yī)在疾病初期缺乏特效藥，傳統(tǒng)中醫(yī)藥能夠充分發(fā)揮辨證論治與整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢。尤其在新型冠狀病毒肺炎的診治中，中醫(yī)藥再次彰顯了防治新型突發(fā)傳染病的優(yōu)勢。國醫(yī)大師周仲瑛教授從業(yè)70余年，擅長急性病毒感染性疾病的治療，對肺系疫病的治療頗有心得。本文基于SARS、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎三種疾病，探討周仲瑛教授辨治新發(fā)肺系疫病的學(xué)術(shù)思想。

1 病因

歷代醫(yī)家關(guān)于疫病病因主要有運氣致疫、乖候致疫、癘氣致疫、邪毒致疫四個方面的論述[3]，但均離不開關(guān)鍵致病因素——疫癘病邪。疫癘病邪又稱為癘氣、疫氣、戾氣、雜氣等，皆指疫病特有的病因[1]。周老認(rèn)為SARS、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎三種疾病傳播快、范圍廣、病情重，強(qiáng)調(diào)致病均以疫毒為根本，疫毒較疫氣既能體現(xiàn)致病的特異性，即“一氣一病”，又涵蓋了毒邪的部分致病特征，更加符合上述三種疾病的致病特點。在疫病的發(fā)展史中，對毒邪的認(rèn)識古已有之，如《素問·刺法論》中云：“不相染者……避其毒氣”[4]，《備急千金要方》載：“天行溫疫是毒病之氣”[5]，《傷寒瘟疫條辨》說：“雜氣者，非風(fēng)，非寒，另為一種毒氣”[6]。對于毒，周老認(rèn)為它是中醫(yī)病因?qū)W說中一個特定的詞義，意指病邪的亢盛，病情的深重，病勢的多變，既可因多種病邪蘊結(jié)而成，也可為特異性的致病因子[7]。至于疫毒之毒，周老認(rèn)為作為外感病因，其并非由六淫邪盛或蘊蓄不解而成，而是指疫病的特異性致病因素，不同于一般外感熱病之因，外感疫毒之不同是疫病發(fā)病各異的關(guān)鍵因素，是導(dǎo)致不同臨床特征和病變規(guī)律的根本原因。作為致病特點，疫毒之毒重點強(qiáng)調(diào)疫病致病的廣泛、病勢的多變、毒性的暴戾等特征，疫毒致病的強(qiáng)弱、演變的急緩實則取決于毒力的大小以及病位的深淺。

除了外感疫毒，周老認(rèn)為體內(nèi)伏邪亦是三種新發(fā)肺系疫病的重要病因，主要指肺內(nèi)伏熱。伏者，匿藏也，所謂伏邪指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。伏邪既可由肺熱內(nèi)郁直接而生，亦可因非其時而有其氣所致，或因體內(nèi)陰不制陽，虛熱內(nèi)生；或因痼疾不愈，臟腑功能失調(diào)，痰濁、瘀血膠著日久，邪郁化熱而致。

2 病機(jī)

SARS、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎病機(jī)復(fù)雜，多環(huán)相互交織，病機(jī)傳變并不單純，但總體有規(guī)律可循，可從基本病機(jī)和病機(jī)演變兩個層次進(jìn)行探討。

2.1 基本病機(jī)

周老對于三種新發(fā)肺系疫病的病機(jī)總體概括為先有伏邪在肺，后有新感引發(fā)，內(nèi)外合邪，相因為病。其中外感疫毒是發(fā)病的關(guān)鍵，肺內(nèi)伏熱是邪毒容易內(nèi)陷、變生厥脫的主要病理基礎(chǔ)。外感邪氣既有六淫之邪，又有疫毒之邪，六淫與疫毒兼夾，兩者相合致病。具體來說，周老認(rèn)為SARS的病機(jī)是肺有伏熱，內(nèi)火偏盛，加之外感時邪疫毒，風(fēng)邪束表[8]；甲型H1N1流感的病機(jī)是肺熱內(nèi)伏，外感風(fēng)熱疫毒之邪，內(nèi)熱與外熱相合，加之風(fēng)邪的鼓蕩，風(fēng)助火勢，火動生風(fēng)，風(fēng)火相煽，相互轉(zhuǎn)化，互為因果[9]。對于新型冠狀病毒肺炎，周老認(rèn)為本病屬瘟毒上受，濕困表里，肺胃同病為基本病機(jī)[10]。可見，不同疫病，所感六淫時邪亦不同。周老認(rèn)為SARS、甲型H1N1流感外感六淫之邪以風(fēng)邪為主導(dǎo)，隨地域或季節(jié)的不同，風(fēng)邪可以夾寒、夾熱、夾濕，與疫毒雜感傷人。對于新型冠狀病毒肺炎，周老則認(rèn)為濕邪是發(fā)病的關(guān)鍵因素，強(qiáng)調(diào)濕困表里[10]，與疫毒兼夾形成濕毒濁氣，根據(jù)患者素體陰陽狀態(tài)決定濕毒化熱或化寒。若素體陰虛，則濕毒多易化火、化燥；若素體陽虛，則濕毒每從寒化。至于病位，周老認(rèn)為三種疾病均涉及上、中二焦，主臟在肺，與脾(胃)相關(guān)，并指出SARS、甲型H1N1流感變證在心、腎。

2.2 病機(jī)演變

疫病侵襲人體，發(fā)病迅速，傳變極快。周老認(rèn)為SARS、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎的病機(jī)演變具有一定的規(guī)律性，基本符合三焦和衛(wèi)氣營血傳變的規(guī)律，并認(rèn)為三焦傳變可能是上述三種疾病的主要傳變方式，總體按“始上焦，終下焦”的規(guī)律自上而下傳變，即從上焦手太陰肺經(jīng)開始，傳至中焦手足陽明經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，最后終于下焦足厥陰肝、足少陰腎二經(jīng)，一般順傳，重癥可出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?，上焦、中焦、下焦的傳變過程并不能截然劃分。衛(wèi)氣營血傳變則由表入里，發(fā)于衛(wèi)表，漸進(jìn)深入，表里同病。

3 辨證規(guī)律

疫病辨證體系不一，分類方法多端，周老認(rèn)為應(yīng)當(dāng)綜合應(yīng)用不同的辨證體系，活化辨證，有斯證用斯藥，針對病機(jī)的動態(tài)變化，交叉組合，結(jié)合疫病的不同特點，順勢治療[11]。在實際運用中，周老倡導(dǎo)以審證求機(jī)作為辨證論治的關(guān)鍵，圓機(jī)活法，方可適應(yīng)疫毒傳變迅速、變化多端的特點。

3.1 以三焦辨證為主導(dǎo)

基于前文論述的傳變規(guī)律，周老認(rèn)為SARS、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎等疫病的臨證當(dāng)以三焦辨證為主導(dǎo)，以衛(wèi)氣營血辨證為補充。三焦證候不僅指三焦所屬臟腑的病理變化，同時也是疫病的不同發(fā)展時期。一般初期病在上焦，以肺熱內(nèi)郁，外邪束表為主，中期病在上、中二焦，肺胃同病，或見肺熱腑實，或見濕熱中阻等，重癥期既可逆?zhèn)餍陌?，也可邪入下焦，病及肝腎，以邪陷正脫，氣陰耗竭為主。以三焦辨證為依據(jù)，對新發(fā)肺系疫病分期辨證論治，則可針對疫病的不同病期及主癥特點，制定相應(yīng)的治法和專方專藥，可較為廣泛地應(yīng)用于臨床。

3.2 重視審證求機(jī)

審察病機(jī)，無失氣宜。周老在辨證中一貫強(qiáng)調(diào)辨識病機(jī)的重要性，審證求機(jī)，知常達(dá)變。疫病發(fā)生主因疫毒，一毒一病，故臨證尤重病機(jī)分析，求機(jī)的過程就是辨證的過程。疫病傳變迅速，病情復(fù)雜多變，每個證型并不是獨立的單元，而是通過病機(jī)演變連接成緊密聯(lián)系的整體網(wǎng)絡(luò)。周老在對上述三種新發(fā)肺系疫病辨證論治時，始終抓住最基本的病機(jī)，并根據(jù)具體疫病的發(fā)病原因和主要病理因素，結(jié)合傳變過程中不同時期、不同病理中心的改變，提出具體分證，可謂證隨機(jī)轉(zhuǎn)，機(jī)由證顯。

4 治療

4.1 主張祛邪解毒

周老辨治疫病強(qiáng)調(diào)祛邪解毒為第一要務(wù)，認(rèn)為疫病的祛邪即是扶正。雖然機(jī)體感受疫毒后是否發(fā)病取決于疫毒的輕重與正氣的強(qiáng)弱，但疫毒致病兇猛，邪氣亢盛，發(fā)病往往觸之即病，邪之所湊者正氣未必虛弱。故疫病治療貴乎祛邪，邪去正安，邪不去則病不愈，且毒寓于邪，若使邪有出路，則疫毒鴟張之勢則可頓挫。周老提倡多環(huán)節(jié)祛邪，多治法增效，用汗和清下四法聯(lián)用，既可阻斷病邪傳變，又能先安未受邪之地[10]。針對疫毒之毒，周老常用銀翹散、黃連解毒湯、甘露消毒丹等解毒之劑，與祛邪同施，及時控制病勢，防止傳變，頗有喻嘉言逐邪與解毒并舉之意，所謂“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”[12]。周老強(qiáng)調(diào)祛邪，并非忽視扶正，扶正多用于疫病重癥期，正虛邪實，需扶正以祛邪，如SARS內(nèi)閉外脫證用生脈散和參附湯,甲型H1N1流感疫毒內(nèi)陷期使用生脈散,新型冠狀病毒肺炎重癥期邪陷正脫證選用人參、制附片等益氣回陽。

4.2 強(qiáng)調(diào)整體觀念

相對于西醫(yī)的對抗性和支持性治療，中醫(yī)治療疾病不僅考慮病變的局部問題，更強(qiáng)調(diào)從整體上對機(jī)體進(jìn)行全面調(diào)節(jié)。周老認(rèn)為中醫(yī)并不單純針對病毒而治，而是始終針對患病的人，強(qiáng)調(diào)整體，并進(jìn)行個體化治療[8]。不管是SARS、甲型H1N1流感，還是新型冠狀病毒肺炎，周老始終強(qiáng)調(diào)中醫(yī)醫(yī)人，中醫(yī)藥一方面針對病邪祛邪解毒進(jìn)行特異性治療，另一方面，通過調(diào)整機(jī)體功能狀態(tài)，提高抗病能力而起到非特異性的治療作用，這是中醫(yī)藥治療疫病的核心優(yōu)勢。

4.3 注重三因制宜

疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與季節(jié)氣候、地域環(huán)境以及人體體質(zhì)、年齡等因素密切相關(guān)，雖然疫病發(fā)病無問大小，病狀相似，但治療絕不是簡單的同方同藥，不施調(diào)整。尤其是我國地域遼闊，氣候類型各異，同種疫病在不同地區(qū)、不同類型的人群中發(fā)病特點各有不同，絕不可一概而論。周老強(qiáng)調(diào)在掌握疫病本質(zhì)特征和發(fā)病規(guī)律的基礎(chǔ)上，還需因時、因地、因人制宜，靈活辨證施治。

另外，疫病具有強(qiáng)烈的傳染性，故周老也強(qiáng)調(diào)未病先防、既病防變及愈后調(diào)攝至關(guān)重要。

5 總結(jié)

中醫(yī)藥防治疫病歷史悠久，具有堅實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實踐，周仲瑛教授在繼承傳統(tǒng)疫病防治學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，根據(jù)長期辨治疫病的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)新性發(fā)展中醫(yī)疫病理論，形成自己的學(xué)術(shù)觀點。周老認(rèn)為疫毒是疫病發(fā)生的主要病因，亦是構(gòu)成基本病機(jī)的核心要素和病機(jī)演變的中心環(huán)節(jié)，其性質(zhì)以溫?zé)嵴呔佣啵灿袑儆诤疂裾?。根?jù)疫病具有潛伏期，病情重、傳變快的特點，周老主張新感引動伏邪學(xué)說。

在中醫(yī)學(xué)辨證論治和整體觀念的指導(dǎo)下，周老提出中醫(yī)疫病辨治應(yīng)以病機(jī)辨證為核心，強(qiáng)調(diào)審證求機(jī)，突出發(fā)揮中醫(yī)治人、治病、治證和治毒并重的特色優(yōu)勢，確立表里雙解，汗和清下四法聯(lián)用的治療原則。此外，基于中醫(yī)學(xué)治未病的理念，周老十分重視疫病的未病先防、既病防變以及愈后調(diào)攝，從多環(huán)節(jié)、多途徑充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療疫病的顯著優(yōu)勢和特色。