陳慧，汪受傳

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

熱性驚厥(Febrile seizure，F(xiàn)S)既往稱高熱驚厥，屬于中醫(yī)“急驚風”范疇，是我國古代兒科四大要證(痧、痘、驚、疳)之一，也是現(xiàn)代兒科常見門、急診疾病和急診住院最多的病種之一[1]。熱性驚厥多見于6月至3歲的嬰幼兒，以高熱、抽搐、神昏為主要臨床表現(xiàn)。其發(fā)病機制目前尚未明確，主要系腦發(fā)育未成熟、發(fā)熱、遺傳易感性三方面因素交互作用所致[2]?！队卓漆屩i·驚風》中提到：“小兒之病，最重惟驚。”[3]因其在幼兒中發(fā)病率高且有明顯的復發(fā)傾向和繼發(fā)癲癇的風險，甚至可引起小兒智力、行為、學習記憶等方面的損害[4]，如何有效防治小兒熱性驚厥已成為臨床醫(yī)生及患兒家長密切關(guān)注的問題。

汪受傳教授為首屆全國名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床、教學、科研工作50余載，長于治療小兒各種常見病及疑難雜癥。汪教授認為治療小兒熱性驚厥，應(yīng)當病證結(jié)合、既病防驚、未病防病。發(fā)作時辨熱、痰、驚、風四證，以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、息風為基本治法，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 五臟相關(guān)論病位，熱痰驚風論病機

小兒臟腑成而未全，全而未壯，稟賦于先天，調(diào)養(yǎng)于后天，若正氣未充，藩籬疏薄，則易于感受外邪。又小兒為純陽之體，感邪之后，常從陽化熱。熱灼津液，凝聚為痰；或因脾常不足，感邪之后，運化尤艱，痰濁內(nèi)生，痰蒙清竅則昏迷。小兒神氣怯弱，肝臟陰柔，火熱內(nèi)擾，擾心生驚，擾肝動風，驚風由生。加之小兒腎常不足，陰不制陽，風陽上行，氣血逆亂，發(fā)為驚厥。因此，汪教授認為，本病病位在心、肝，又與肺、脾、腎密切相關(guān)，熱、痰、驚、風是本病致病因素和證候特點的高度概括。

2 分期辨治分證型，先驚而治重預防

小兒熱性驚厥可發(fā)生于多種疾病病程中，如感冒、肺炎喘嗽、暑溫、痄腮、疫毒痢等，需排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和其他原因所致的驚厥。汪教授強調(diào)本病的治療在息風鎮(zhèn)驚的同時，不可忽視全身證候及原發(fā)病的治療，應(yīng)當注重辨證與辨病相結(jié)合，分清主次，標本兼治。

2.1 急性發(fā)作，止痙為先，分辨四證

熱性驚厥急性發(fā)作之時，當予急治，應(yīng)采取“急則治其標”的原則，以息風鎮(zhèn)驚、控制抽搐為先，因驚厥抽搐時間越長，腦細胞損傷的幾率越大[5]。此時可先采用針刺、推拿等簡便方法使其驚搐暫時得止，取穴水溝、合谷、百會等，必要時使用西藥，首選地西泮。后再投以中藥煎劑，以清熱、豁痰、鎮(zhèn)驚、息風為基本治法，熱甚者首先清熱，痰壅者給予豁痰，驚重者治以鎮(zhèn)驚，風盛者急施息風。但值得注意的是，熱盛生風，風盛生痰，痰盛生驚，熱、痰、驚、風四者之間常常是相互影響、相互助長、不斷演變轉(zhuǎn)化的，不可割裂，臨證當根據(jù)主次、緩急、輕重，隨證靈活施治。

2.1.1 辨熱 正如清代醫(yī)家夏禹鑄在《幼科鐵鏡·闡明發(fā)驚之由兼詳治驚之法》中所說：“療驚必先豁痰，豁痰必先祛風，祛風必先解熱”[6]，汪教授亦認為，諸證之生，以熱為本，高熱為生風之源，熱減火降則驚風自止，故以解熱為第一要義。小兒熱性驚厥多由外感風熱引起，當疏風解表，清熱息風，方選銀翹散加減；若感受溫邪疫癘之氣，則起病急驟，傳變迅速，當早用清瘟敗毒飲加減以截斷傳變；若邪熱入里，當清熱瀉火，平肝息風，方選龍膽瀉肝湯加減，腑實便秘者可配用虎杖、大黃、玄明粉等通腑瀉熱。

2.1.2 辨痰 痰既是肺脾損傷的病理產(chǎn)物，又是進一步產(chǎn)生驚風的病理因素。痰有有形和無形、痰火和痰濁的區(qū)別。有形之痰貯于肺，阻于氣道，可聞痰聲轆轆；無形之痰蒙于心，閉塞清竅，可見神迷不醒。痰濁蒙蔽清竅，癥見嗜睡，神識迷糊，甚則昏聵不省，舌苔濁膩，治當溫化寒痰，多用滌痰湯加減，藥如法半夏、橘紅、遠志、石菖蒲等；痰火交結(jié)上擾，癥見妄言譫語，手足躁擾，抽搐頻頻，舌苔黃膩，治當清化熱痰，多用礞石滾痰丸加減，藥選青礞石、天竺黃、浙貝母、膽南星、黛蛤散等，亦可配合瓜蔞子、枳實、大黃等通腑滌痰。

2.1.3 辨驚 錢乙有言“心主驚”[7]，驚之病位主要在心，其本在心氣虛弱，標在痰熱內(nèi)擾。虛證之驚，治宜養(yǎng)心補血、安神定志，常用藥有當歸、白芍、柏子仁、酸棗仁、茯神、遠志等；小兒熱性驚厥急性發(fā)作時以實證為主，可見面紅目赤、煩熱躁動、神昏譫語等癥，治宜鎮(zhèn)驚定志、清心寧神，汪教授常加龍齒、龍骨、牡蠣、琥珀、珍珠母、石決明、靈磁石、代赭石等金石類礦物藥。需要注意的是，鎮(zhèn)驚藥中如朱砂、雄黃等不可過量、久用，需防重金屬中毒。

2.1.4 辨風 風有外風和內(nèi)風的差異，風勢已成，息風必行。若邪在肌表，臨床可見惡寒發(fā)熱、咽喉癢痛、咳嗽流涕、脈浮等癥，在疏風清熱之中配合平肝息風可解，病程較短，常用藥如蒺藜、防風、鉤藤等；若邪陷心肝，風邪中絡(luò)，臨床可見驚厥發(fā)作頻繁或發(fā)作持續(xù)時間較長，此非一般草木祛風藥物可解。汪教授認為風邪竄絡(luò)，非蟲類搜剔之品難去，必取全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟬蛻、蘄蛇等蟲類靈動之品，走經(jīng)竄絡(luò)，搜剔邪風，方能止痙。

2.2 發(fā)熱初始，盡早干預，既病防驚

熱性驚厥急性發(fā)作一般持續(xù)時間短暫，通過對癥處理即可得到控制，但容易復發(fā)。流行病學資料顯示，熱性驚厥首次發(fā)作后，30%～35%的兒童將在1年內(nèi)復發(fā)[8]。且越來越多的研究顯示解熱藥物如對乙酰氨基酚、布洛芬，只能緩解患兒發(fā)熱的不適癥狀，并不能降低熱性驚厥復發(fā)的風險[9]。專家共識指出：間歇性抗驚厥藥預防熱性驚厥是非常規(guī)治療方案，不推薦長期使用抗癲癇藥物治療[2]。

針對熱性驚厥的疾病特點與患兒的體質(zhì)特點，汪教授特別提出，發(fā)熱初始應(yīng)盡早干預，先驚而治，及時予以解表清熱，兼以消風化痰、平肝鎮(zhèn)驚，防驚厥發(fā)生于未然。慮及個中不乏患兒驟起高熱，家長往往未能及時注意到患兒體溫的變化，更來不及送至醫(yī)院，故熱性驚厥患兒來診時汪教授常予羚珠散，囑家長取回備用，在患兒發(fā)熱初起時即服用。具體使用方法為：6月至1歲每次0.3 g，每8 h口服1次；1～3歲每次0.6 g，每12 h口服1次；3歲以上每次0.6 g，每8 h口服1次。連服2日。羚珠散由羚羊角粉、珍珠粉、牛黃、膽南星、僵蠶、朱砂、琥珀、冰片、石菖蒲油組成，方中羚羊角粉平肝息風，為中醫(yī)治療肝風內(nèi)動、驚癇抽搐之要藥，作用強而無毒副作用，因其藥性寒涼，多用于熱極生風者；珍珠粉、牛黃入心、肝二經(jīng)，清熱解毒，息風定驚；天南星祛風、逐痰、止痙，以膽汁炮制又去其溫燥之性，增其平肝降火之功，且使毒性大大降低；僵蠶功善搜風通絡(luò)，化痰止痙；朱砂、琥珀質(zhì)重潛鎮(zhèn)，定驚安神；冰片、石菖蒲油芳香開竅醒神。對于有熱性驚厥病史的患兒，在發(fā)熱初起及時應(yīng)用羚珠散，可起到良好的退熱、定驚、息風之功效。需要注意的是，羚珠散中含有朱砂，為有毒藥材，根據(jù)用法用量，羚珠散中朱砂日服用量最高約0.24 g，符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定的朱砂日服用量0.1～0.5 g范圍。臨床用藥時應(yīng)嚴格控制劑量，中病即止，以免蓄積中毒。

2.3 發(fā)作間期，調(diào)理體質(zhì)，未病防病

小兒熱性驚厥多由外感所誘發(fā)，發(fā)作間期此類患兒常兼見多汗、汗出不溫等營衛(wèi)不和的證象，根據(jù)明代萬全提出的“陽常有余，陰常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛”的“三有余、四不足”的小兒生理病理學說[10]，汪教授常予經(jīng)驗方金屏湯加健脾寧心、平肝抑木之品，以改善小兒肝風易動的體質(zhì)特點，提高患兒機體御邪能力。金屏湯以構(gòu)筑肺金屏障功能為方意而命名，藥物組成：桂枝3 g，白芍10 g，煅龍骨20 g(先煎)，煅牡蠣20 g(先煎)，炙甘草3 g，炙黃芪15 g，麩炒白術(shù)10 g，防風5 g，為玉屏風散與桂枝加龍骨牡蠣湯合方加減而成。全方以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，煅龍骨、煅牡蠣固表斂汗，玉屏風散補肺固表，并將黃芪、白術(shù)、防風三藥的用量比例調(diào)整為3∶2∶1，使之更切合小兒“肺常不足”的生理特點。若兼見失眠、健忘、恐懼等癥，加酸棗仁、遠志、煅龍齒等寧心安神；睡中時時驚惕者，加鉤藤、菊花等平肝息風；喉有痰鳴者，加僵蠶、膽南星等祛風逐痰；納差腹脹者，加焦山楂、焦六神曲等消食助運。待患兒病情穩(wěn)定后，可將湯劑制為濃縮糖漿，制備簡單，服用方便，口味較佳，易為患兒接受，以維持治療。經(jīng)調(diào)理，可使小兒肺衛(wèi)之氣充實，邪氣不易入侵而生驚動風，減少復感及復感后發(fā)熱、驚厥的發(fā)生，達到預防目的。

3 驗案舉例

孫某某，男，4歲，2018年6月28日初診?；純河?017年7月、2018年6月各發(fā)熱抽搐1次，發(fā)作時體溫39～40 ℃?？滔拢夯純簾o惡寒發(fā)熱，咳嗽偶作，清涕少許，汗多，納少，進食稍多則腹痛易作，大便2～3日一行，質(zhì)地偏干，寐不安、多翻身。平素體質(zhì)較差，近半年急性喉炎發(fā)作4次。否認家族遺傳病史。查體：咽稍紅，舌苔薄白，心肺聽診陰性。輔助檢查：白細胞總數(shù)9.28×109L-1，中性粒細胞40.6%，淋巴細胞48.2%，嗜酸性粒細胞3.6%，C反應(yīng)蛋白<8 mg/L。2018年6月26日行腦電圖檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：熱性驚厥。中醫(yī)診斷：急驚風，辨證為肺衛(wèi)不固，肝風妄動。治法：補肺固表，平肝運脾。處方：炙黃芪15 g，白術(shù)10 g，防風5 g，制黃精10 g，煅龍骨15 g(先煎)，煅牡蠣15 g(先煎)，蟬蛻6 g，鉤藤10 g(后下)，百部10 g，虎杖12 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g。14劑，每日1劑，水煎服2次。羚珠散0.6 g×6支，外感發(fā)熱初起即口服，每次0.6 g，每8 h 1次，連服2日。

2018年7月15日二診，患兒服藥后發(fā)熱未起，抽搐未作，咳嗽減輕，稍感鼻塞，噴嚏偶作，時有揉眼揉鼻，汗出有減，納差寐安，大便偏干。查體見咽部稍紅，扁桃體Ⅱ度腫大，舌苔薄黃。上方減黃精、百部、蟬蛻，加金銀花10 g，桔梗6 g，蒼術(shù)6 g，瓜蔞子12 g，辛夷6 g(包煎)。14劑，每日1劑，水煎服2次。

2018年9月2日三診，期間患兒癥情穩(wěn)定，未罹患外感，咳嗽已平，鼻塞鼻癢緩解，納食改善，二便尚調(diào)，夜寐打鼾，張口呼吸。咽稍紅，舌苔薄黃。上方減金銀花、蒼術(shù)、焦山楂、焦六神曲，加胖大海5 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g。21劑。之后患兒每月復診，治從前法，至今有2次發(fā)熱，口服羚珠散，未見驚厥。

按：患兒初診之時，汪教授認為其外感已解，鑒于患兒素體虧虛，易于外感，故半年內(nèi)罹患4次急性喉炎，治療當以調(diào)理預防為主。另小兒生理特點為肝常有余，脾常不足，熱性驚厥患兒肝木更旺，橫乘脾土，脾運失健，可見納差、腹痛、便干等癥。汪教授在金屏湯的基礎(chǔ)上酌加平肝運脾之品，藥用炙黃芪、白術(shù)、防風補肺固表以御風，黃精補肺健脾、益氣養(yǎng)陰，煅龍骨、煅牡蠣固表斂汗、鎮(zhèn)驚安神，鉤藤、蟬蛻祛風止痙，百部止咳化痰，虎杖瀉熱通腑，焦山楂、焦六神曲調(diào)脾助運。二診患兒熱性驚厥未作，咳嗽減輕，去百部、蟬蛻，加金銀花、桔梗清熱利咽。期間患兒納食仍差，大便偏干，鑒于黃精有滋膩礙胃之弊，故去黃精，加蒼術(shù)健運脾胃，瓜蔞子潤腸通便。同時患兒伴見鼻塞、噴嚏、鼻癢，加用辛夷宣通鼻竅。三診患兒癥情穩(wěn)定，納食改善，前方去蒼術(shù)、焦山楂、焦六神曲等健脾助運之品。患兒咳嗽已平，鼻塞鼻癢緩解，表證已去，唯見患兒夜寐打鼾，張口呼吸，查體見咽部稍紅，扁桃體Ⅱ度腫大，考慮合并慢乳蛾，故去金銀花，加胖大海、蒲公英、紫花地丁等清熱解毒、利咽消腫之品。之后患兒每月復診，治從前法，皆以金屏湯為基本方加減，隨訪1年間患兒雖有外感發(fā)熱2次，及時給服羚珠散后，驚風迄未再作，顯示了金屏湯扶助正氣，抵御外邪及羚珠散清熱解毒，定驚安神的良好功效。