折勝利，張 朝，陶勝林，賈 晶，宋興華，高寶全

股骨粗隆間骨折在老年人中高發(fā)，且發(fā)生率呈逐年升高趨勢[1]。保守治療是既往常用方法，但患者長期臥床極易引發(fā)肺部疾病、下肢深靜脈血栓、壓瘡、泌尿系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥，致殘率及病死率較高[2-3]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)水平、內(nèi)固定技術(shù)的改進(jìn)及生物力學(xué)研究的發(fā)展，手術(shù)逐漸成為治療股骨粗隆間骨折的主要方案，手術(shù)治療不僅恢復(fù)快，也能最大程度保留髖關(guān)節(jié)功能[4]。本研究對股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、Gamma-Ⅲ釘和人工股骨頭置換術(shù)(AFHR)治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年4月—2017年10月西北工業(yè)大學(xué)醫(yī)院收治的高齡股骨粗隆間骨折88例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、X線檢查確診；年齡≥75歲；均為單側(cè)股骨粗隆間骨折；術(shù)前認(rèn)知功能良好；患者及家屬均簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折者；合并其他部位骨折者；合并重要器官功能障礙者；治療依從性差者。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同分為PFNA組31例、Gamma-Ⅲ釘組30例和AFHR組27例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 采用不同手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折3組一般資料比較

1.2方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：入院后進(jìn)行術(shù)前評估，行常規(guī)檢查及術(shù)前患側(cè)皮膚牽引、骨牽引等準(zhǔn)備工作，制定手術(shù)方案，1周內(nèi)擇期行手術(shù)治療。②PFNA組：患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)，取仰臥位，常規(guī)硬膜外麻醉或全身麻醉，固定健側(cè)，患側(cè)牽引復(fù)位，C臂X線機(jī)透視確定復(fù)位良好后固定；消毒鋪巾，于大粗隆上方5 cm處作縱向切口，分離組織至大粗隆頂點(diǎn)，于頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針，采用空心鉆頭開口，置入主釘，在近端瞄準(zhǔn)器輔助下旋入螺旋導(dǎo)針，調(diào)整好前傾角，隨后置入遠(yuǎn)端鎖釘，沖洗傷口，逐層縫合。③Gamma-Ⅲ釘組：患者行Gamma-Ⅲ釘內(nèi)固定術(shù)，與PFNA組手術(shù)基本相似，C臂X線機(jī)下復(fù)位后，大粗隆上方行6 cm縱向切口，逐步分離至大粗隆頂點(diǎn)前1/3交界，在C臂X線機(jī)透視下置入導(dǎo)針，逐層擴(kuò)髓，鉆入合適的髓內(nèi)釘，在鎖釘瞄準(zhǔn)裝置指引下鉆入導(dǎo)針，擰入螺釘及鎖釘，安裝髓內(nèi)釘尾端螺帽，沖洗傷口并縫合。④AFHR組：患者行AFHR，采用前外側(cè)或后側(cè)切口，依次切開關(guān)節(jié)囊、截骨，取出股骨頭，修整外側(cè)及左、右側(cè)皮質(zhì)，采用鋼絲彈力帶固定骨折塊，必要時(shí)可進(jìn)行骨水泥重建，盡量達(dá)到復(fù)位狀態(tài)。從小轉(zhuǎn)子處截骨，擴(kuò)髓后沖洗髓腔，選擇合適的股骨柄假體，插入假體；粉碎的骨塊采用鋼絲張力帶、骨水泥固定，安裝雙動(dòng)頭。復(fù)位人工股骨頭，檢查股骨頭活動(dòng)度，止血后置入引流管，逐層縫合。

1.3觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：比較3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間。②髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[5]評價(jià)3組的髖關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后并發(fā)癥：比較3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括髖內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂、螺釘切出及股骨干骨折[6]。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 PFNA組手術(shù)時(shí)間短于Gamma-Ⅲ釘組及AFHR組，下地負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間長于Gamma-Ⅲ釘組及AFHR組，且Gamma-Ⅲ釘組上述指標(biāo)均長于AFHR組(P<0.05)。PFNA組術(shù)中出血量少于Gamma-Ⅲ釘組及AFHR組，且Gamma-Ⅲ釘組少于AFHR組(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折3組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 3組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 采用不同手術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折3組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例(%)]

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PFNA組出現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂、螺釘切出各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%。Gamma-Ⅲ釘組出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、螺釘切出各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。AFHR組僅出現(xiàn)髖內(nèi)翻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%。3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4典型病例手術(shù)前后X線表現(xiàn) 高齡股骨粗隆間骨折患者手術(shù)前后典型X線表現(xiàn)見圖1。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，該類骨折屬于囊外骨折，血運(yùn)良好，對股骨頭血運(yùn)影響較小，因此較少發(fā)生骨折不愈合及股骨頭缺血壞死，傳統(tǒng)常采用皮牽引或骨牽引等保守治療，療法雖簡單可行，但治療效果不佳，患者臥床時(shí)間及住院時(shí)間較長，易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，在股骨粗隆間骨折患者無嚴(yán)重手術(shù)禁忌證的情況下，應(yīng)積極手術(shù)治療，減少臥床時(shí)間[7-8]。

股骨粗隆間骨折患者手術(shù)方式主要根據(jù)骨折類型、年齡及骨質(zhì)狀況選擇，包括外固定架、髓外固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)及AFHR等。其中PFNA及Gamma-Ⅲ釘均屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，Gamma釘技術(shù)可使骨折兩端相互靠攏并密切結(jié)合，兼具較強(qiáng)的抗拉和抗壓能力；但其并發(fā)癥也不容忽視。CHINZEI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，Gamma釘治療后股骨頭旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率高達(dá)22.7%；也有研究顯示，加長型Gamma釘可降低旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率，緩解髖關(guān)節(jié)疼痛[10]。PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上改進(jìn)的固定系統(tǒng)，采用的螺旋刀片內(nèi)芯表面積較大，確保最大程度的骨質(zhì)填充，與骨質(zhì)有更強(qiáng)的錨合力，但仍有研究報(bào)道，PFNA術(shù)后可發(fā)生股骨干骨折等并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時(shí)間短于Gamma-Ⅲ釘組、術(shù)中出血量少于Gamma-Ⅲ釘組，其原因可能是Gamma-Ⅲ釘必須采用頂端固定方式，增加手術(shù)步驟及治療難度；術(shù)中出血量差異是由于Gamma-Ⅲ釘置入主釘時(shí)常需要進(jìn)行擴(kuò)髓，疏松骨質(zhì)中的血竇大量破壞，造成出血量過多。本研究還發(fā)現(xiàn)，PFNA組和Gamma-Ⅲ釘組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥比較未見明顯差異，提示PFNA及Gamma-Ⅲ釘均能有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，且并發(fā)癥較少。陳應(yīng)文和郭衛(wèi)春[12]研究發(fā)現(xiàn)，PFNA治療股骨粗隆間骨折患者手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)及出血量等指標(biāo)均顯著低于Gamma-Ⅲ釘治療，而并發(fā)癥及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能無差異。侯勇等[13]也證實(shí)，PFNA手術(shù)治療術(shù)中出血量較Gamma-Ⅲ釘少，術(shù)后髖功能及并發(fā)癥無差異，本研究與上述研究結(jié)果一致。PFNA螺旋刀片與骨質(zhì)錨合力較好，且出血量較少，提示對于骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重的患者及貧血患者，可采用PFNA手術(shù)治療；但對于股骨頭大轉(zhuǎn)子及外側(cè)壁破壞嚴(yán)重的患者，PFNA手術(shù)采用的螺旋刀片易失去支撐并產(chǎn)生移位，對于這類患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

對于老年骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者而言，采用內(nèi)固定方法治療較困難，故這類患者及粉碎性骨折患者常采用AFHR進(jìn)行治療。研究證實(shí)，AFHR治療可早期恢復(fù)高齡股骨粗隆間骨折患者的肢體功能，改善身體狀況[14]；同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，相對于非骨水泥型假體，髖部骨折采用骨水泥假體的圍術(shù)期病死率更高[15]。本研究結(jié)果顯示，AFHR組下地負(fù)重時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于PFNA組及Gamma-Ⅲ釘組；提示AFHR可迅速恢復(fù)患者肢體功能，較內(nèi)固定效果好。另外在本研究中，采用AFHR治療的并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與另外兩組內(nèi)固定術(shù)并無差異，提示采用AFHR治療較為安全。結(jié)合上述研究結(jié)果分析，對不宜長期臥床、有再次骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者使用AFHR治療較為理想，但骨水泥的毒性問題不可忽視，在臨床上仍應(yīng)加強(qiáng)對患者生命體征的監(jiān)視，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，PFNA、Gamma-Ⅲ釘及AFHR對高齡股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的影響作用相當(dāng)，PFNA治療手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，AFHR治療臥床時(shí)間短、患者恢復(fù)快，臨床上可根據(jù)患者年齡、骨折類型、身體狀況等情況選擇合適的手術(shù)方式。