黨建春，郭 蕾，趙麗芳，路 偉

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種臨床常見的急腹癥，占全部急性胰腺炎的5%～16%，具有起病急、病情兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)[1]。目前，SAP的病因尚未明確，但隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，已發(fā)現(xiàn)血液內(nèi)環(huán)境、炎性介質(zhì)等在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要作用[2-3]。血液凈化可清除SAP患者體內(nèi)炎性介質(zhì)，保護(hù)臟器功能，改善血液內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而改善患者預(yù)后。連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)、血液灌流(HP)等是臨床常用的治療手段，前者可有效清除血液循環(huán)中過(guò)多的炎性介質(zhì)，后者可通過(guò)吸附作用清除外源性和內(nèi)源性有毒物質(zhì)，達(dá)到血液凈化的目的[4]。本研究采用HP聯(lián)合CVVH治療SAP患者，現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年2月—2021年3月我院收治78例SAP的臨床資料，其中男32例，女46例；年齡19～51(33.94±6.57)歲。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床資料完整；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分≥8分；近6個(gè)月無(wú)抗炎、抑制胰液分泌等相關(guān)治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性疾病者；合并高血壓病、糖尿病、先天性心臟病者；輕癥急性胰腺炎、存在慢性胰腺炎病史者；過(guò)敏體質(zhì)。根據(jù)不同治療方法將患者分為單一組36例和聯(lián)合組42例。單一組男15例，女21例；年齡(31.98±5.66)歲；病程(12.22±3.47)h；CT分級(jí)：D級(jí)22例，E級(jí)14例。聯(lián)合組男17例，女25例；年齡(31.94±5.57)歲；病程(11.41±4.08)h；CT分級(jí)：D級(jí)25例，E級(jí)17例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2方法 兩組均給予禁食、胃腸減壓、糾正電解質(zhì)紊亂、抑制胰液分泌及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。單一組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予CVVH治療，使用AK95S型血液透析儀(瑞典金寶公司)，置換液流量為2～3 L/h，血流量105～200 ml/min，持續(xù)24～48 h。聯(lián)合組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予HP聯(lián)合CVVH治療，HP使用廊坊愛爾血液凈化器材廠生產(chǎn)的一次性活性炭吸附灌流器，將其串聯(lián)于血濾器之前，血液先經(jīng)過(guò)灌流器行HP，血流速度180～200 ml/min，再經(jīng)過(guò)血濾器行CVVH，CVVH與HP同步進(jìn)行，2～3 h后停止HP，取下灌流器，繼續(xù)進(jìn)行CVVH治療(方式同對(duì)照組)?；颊呷朐?4 h內(nèi)進(jìn)行血液凈化治療，平均治療時(shí)間為78 h。CVVH治療停止指標(biāo)：腹部癥狀和體征消失，心率<100/min、呼吸<22/min、體溫<37.5 ℃、三酰甘油<5.65 mmol/L。治療7 d后評(píng)估兩組療效。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效：根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[6]，①顯效：患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)，腹痛、發(fā)熱、嘔血等癥狀完全消失，血、尿淀粉酶正常；②有效：患者意識(shí)尚清楚、生命體征尚平穩(wěn)，臨床癥狀明顯改善，血、尿淀粉酶輕度增高；③無(wú)效：患者病情、臨床癥狀無(wú)改善或惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2治療情況：比較兩組腹痛消失、腹膜刺激征消失、血液凈化及住院時(shí)間。

1.3.3炎性因子：比較治療前后兩組腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。檢測(cè)方法：分別于患者治療前后清晨空腹抽取5 ml外周靜脈血，3000 r/min離心5 min，分離上層血清，置于-80 ℃冰箱待檢。上述因子均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自天津生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行。

1.3.4氧化應(yīng)激指標(biāo)：比較治療前后兩組超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、髓過(guò)氧化物酶(MPO)水平，上述指標(biāo)均采用比色法測(cè)定。

1.3.5血液流變學(xué)指標(biāo)：比較治療前后兩組全血高切還原黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和紅細(xì)胞沉降率。全血高切還原黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)采用全自動(dòng)血液流變學(xué)檢測(cè)儀測(cè)定，紅細(xì)胞沉降率采用全自動(dòng)動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率測(cè)試儀檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 聯(lián)合組顯效29例(69.05%)、有效10例(23.81%)、無(wú)效3例(7.14%)，總有效率為92.86%。單一組顯效20例(55.56%)、有效6(16.67%)、無(wú)效10例(27.78%)，總有效率為72.22%。聯(lián)合組治療總有效率高于單一組(P<0.05)。

2.2治療情況比較 聯(lián)合組腹痛消失、腹膜刺激征消失、血液凈化及住院時(shí)間均短于單一組(P<0.01)。見表1。

表1 不同方法治療SAP兩組治療情況比較

2.3炎性因子比較 治療后，兩組TNF-α、IL-6及CRP水平均較治療前降低，且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05)。見表2。

表2 不同方法治療SAP兩組炎性因子比較

2.4氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療后，兩組MDA及MPO水平均較治療前降低，SOD水平較治療前升高；且聯(lián)合組MDA及MPO水平低于單一組，SOD水平高于單一組(P<0.05)。見表3。

表3 不同方法治療SAP兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療后，兩組全血高切還原黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及紅細(xì)胞沉降率均較治療前降低，且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05)。見表4。

表4 不同方法治療SAP兩組血液流變學(xué)指標(biāo)

3 討論

SAP是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶消化引起的急性炎癥，起病兇險(xiǎn)，進(jìn)展極快，預(yù)后不良[7-8]。SAP發(fā)生時(shí)，局部微循環(huán)障礙會(huì)導(dǎo)致血管痙攣和血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腺體壞死[9]。

HP是通過(guò)把血液經(jīng)體外循環(huán)引入灌流器，從而吸附、清除血液中內(nèi)、外源性有毒物質(zhì)的一種治療方法[10]。HP可有效清除有機(jī)酸等中分子物質(zhì)，適用于膿毒癥、嚴(yán)重肝腎損傷等疾病。血液濾過(guò)是模仿腎單位的濾過(guò)以及腎小管的重吸收功能，將動(dòng)脈血引入血濾器，清除體內(nèi)的毒素及過(guò)多的水分[11]。CVVH是目前臨床最為常用的血液濾過(guò)模式，可快速降低SAP患者血漿胰酶水平，消除炎性介質(zhì)[12]。李虎年等[13]、RICCI等[14]報(bào)道，HP聯(lián)合CVVH治療可有效清除膿毒癥、高脂血癥性SAP患者體內(nèi)毒素，維持機(jī)體免疫系統(tǒng)正常，改善內(nèi)臟器官血供。本研究中，與單獨(dú)CVVH治療相比，HP聯(lián)合CVVH治療總有效率更佳，且腹痛消失、腹膜刺激征消失、血液凈化及住院時(shí)間更短，提示HP聯(lián)合CVVH治療SAP臨床療效更佳。

目前有研究證實(shí)，SAP患者體內(nèi)存在氧化應(yīng)激反應(yīng)，與疾病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，并能造成胰腺外組織損傷，氧自由基、炎性因子及血管活性物質(zhì)還可引起血液循環(huán)障礙[15-16]。SOD、MDA及MPO是反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度較為常見的標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組SOD水平較治療前升高，MDA及MPO水平均較治療前降低；且聯(lián)合組SOD水平高于單一組，MDA及MPO水平低于單一組?？梢奀VVH治療能有效改善SAP患者體內(nèi)過(guò)氧化狀態(tài)，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，但HP聯(lián)合CVVH治療對(duì)減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)效果更佳，與HADI等[17]報(bào)道相符。研究指出，急性胰腺炎發(fā)病早期即存在全身性炎癥反應(yīng)，患者白細(xì)胞過(guò)度激活，中性粒細(xì)胞向炎癥部位遷移，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子大量釋放，進(jìn)而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能衰竭[18]。CRP是評(píng)估機(jī)體創(chuàng)傷程度、組織損傷及炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)。IL-6是參與炎癥反應(yīng)的敏感性指標(biāo)，在組織損傷、缺血及缺氧時(shí)可急劇升高。TNF-α則是重要炎性介質(zhì)之一，可增加血管通透性，促進(jìn)多種炎性因子釋放[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯降低，但聯(lián)合組下降幅度更大。表明HP聯(lián)合CVVH治療改善SAP患者炎癥反應(yīng)效果更明顯。但HORIBE等[20]研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者CVVH治療前后炎性因子比較無(wú)顯著差異，與本研究不符。推測(cè)可能與患者自身體質(zhì)差異、納入樣本量等因素有關(guān)。THANDASSERY等[21]發(fā)現(xiàn)，SAP患者早期胰腺微循環(huán)障礙與CRP、IL-6、TNF-α等炎性因子的釋放有關(guān)。因此，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并改善患者微循環(huán)狀態(tài)對(duì)SAP的治療尤為重要。本研究還發(fā)現(xiàn)，與單一組比較，聯(lián)合組治療后全血高切還原黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及紅細(xì)胞沉降率改善更為顯著。推測(cè)可能是由于HP聯(lián)合CVVH治療可有效緩解SAP患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，抑制炎性因子的釋放，從而改善患者血液流變學(xué)。

綜上所述，HP聯(lián)合CVVH治療SAP患者效果確切，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善血液流變學(xué)。