王永彬，宋順豐，李 婷，郭志鑫

慢傳輸型便秘是一種以排便時間長、排便次數(shù)少、大便燥結(jié)、排便費力為主要臨床特征的功能性便秘，臨床較為多見[1]。隨著人們生活方式的改變，慢傳輸型便秘的患病人數(shù)越來越多，在慢性便秘患者中有16%～40%為慢傳輸型便秘[2]。慢傳輸型便秘作為一種胃腸動力異常疾病，會給患者的日常生活帶來困擾，并且長期便秘還可能引發(fā)肛周疾病、巨結(jié)腸、結(jié)腸憩室等并發(fā)癥，嚴重影響患者的身心健康[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢傳輸型便秘主要通過口服藥物對癥治療，如促胃腸動力藥物、導(dǎo)瀉劑等，但上述藥物長期使用容易使人體產(chǎn)生依賴性，引起不良反應(yīng)。而手術(shù)治療又有嚴格的適應(yīng)證，且存在損傷大、療效不確切、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)緩慢等缺點，所以臨床應(yīng)用局限性較大[4]。中醫(yī)治療胃腸疾病有其獨特優(yōu)勢，五磨飲子是行氣調(diào)中的經(jīng)典方劑，來源于《醫(yī)方考》，常用于治療呃逆、便秘、功能性消化不良、胃脘痛、胃潰瘍等胃腸疾病。本研究以五磨飲子為基礎(chǔ)方加味聯(lián)合莫沙必利治療慢傳輸型便秘取得了滿意的效果，現(xiàn)將其應(yīng)用情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月—2021年3月我院收治的慢傳輸型便秘148例作為研究對象。①納入標(biāo)準：年齡≥18歲；西醫(yī)診斷標(biāo)準符合《中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)》[5]功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準，中醫(yī)診斷標(biāo)準符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[6]；近1年無其他胃腸疾病史；大便常規(guī)正常；患者對研究知情同意并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準：單純出口梗阻型便秘、混合型功能性便秘、繼發(fā)性便秘者；Bristol大便分型為4～7型者；對治療藥物過敏者；治療依從性不佳者；藥物因素或器質(zhì)性病變所致便秘；合并重要臟器或系統(tǒng)功能障礙；精神障礙患者。根據(jù)治療方法不同將患者分為對照組和聯(lián)合組，每組74例。對照組男32例，女42例；年齡20～68(45.87±6.80)歲；病程1～8(5.25±1.74)年；排便間隔時間3～7(4.85±1.04)d。聯(lián)合組男38例，女36例；年齡25～70(44.05±7.78)歲；病程2～7(4.96±1.29)年；排便間隔時間4～8(5.01±0.98)d。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準執(zhí)行。

1.2方法 ①對照組給予枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H19990317)5 mg口服，3/d，持續(xù)用藥1個月。②聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味五磨飲子治療，莫沙必利用法和用量與對照組相同；加味五磨飲子組成為黃芪30 g，火麻仁、黨參、肉蓯蓉各20 g，枳殼、檳榔、女貞子各12 g，制烏藥8 g，沉香、木香、甘草各6 g；使用煎藥機將上述藥物水煎取汁300 ml，分3次口服，每日1劑。持續(xù)用藥1個月。③兩組在治療期間，要求忌食辛辣、刺激、油膩食物，保持飲食規(guī)律，多攝入富含膳食纖維的食物，適當(dāng)增加飲水量，保持每日運動，每日定時排便，培養(yǎng)排便習(xí)慣。

1.3療效標(biāo)準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則:試行》[7]中相關(guān)標(biāo)準評價：①大便基本正常，無伴隨癥狀，中醫(yī)證候積分減少≥90%為治愈；②便秘癥狀明顯改善，大便性狀及排便間隔時間基本正常，或大便稍微干燥且排便間隔時間≤3 d，大部分伴隨癥狀消失，中醫(yī)證候積分減少70%～90%為顯效；③大便干結(jié)有所改善，排便間隔時間縮短1 d，伴隨癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～70%為有效；④便秘及相關(guān)癥狀無改善，或者有加重，中醫(yī)證候積分減少<30%或增加為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo) ①治療前后分別評價患者的中醫(yī)證候積分，內(nèi)容包括排便費力、糞便性狀、排便時間、腹脹、肛門墜脹/不盡感、排便間隔時間，根據(jù)癥狀嚴重程度計0～3分，癥狀越嚴重積分越高。②治療前后分別對患者進行結(jié)腸傳輸試驗檢查，以評估結(jié)腸傳輸功能。檢查前3 d禁用導(dǎo)瀉劑或其他影響胃腸功能的藥物，口服鋇餐，標(biāo)準試餐進食10 min內(nèi)均勻分次口服20根不透光直徑1 mm、長1 cm的鋇條，完整吞服。在口服后1、2、3 d分別透視并拍攝腹部X線片，統(tǒng)計腹部X線片內(nèi)殘留鋇條數(shù)，計算鋇劑排空率，排空率=(20-胃內(nèi)或腸內(nèi)鋇條殘留數(shù))/20×100%。③治療前后測定患者的腸神經(jīng)遞質(zhì)水平，檢測指標(biāo)包括血清P物質(zhì)(SP)、血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮(NO)、神經(jīng)肽Y(NPY)水平。采集患者空腹靜脈血后離心并保留血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司。④治療前后采用便秘患者生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)評估患者生活質(zhì)量，該量表包括軀體不適、心理社會不適、擔(dān)心焦慮、滿意度4個維度，共28個條目，采用5級評分法(0～4分)，評分越低表明患者生活質(zhì)量越好。⑤觀察患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 聯(lián)合組治愈42例、顯效17例、有效10例、無效5例，總有效率為93.24%。對照組治愈20例、顯效12例、有效21例、無效21例，總有效率為71.62%。聯(lián)合組臨床總有效率高于對照組(P<0.01)。

2.2中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組各證候積分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組各證候積分及總分均較治療前降低，且聯(lián)合組較對照組低(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 采用不同方法治療慢傳輸型便秘兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3鋇劑排空率比較 治療前，兩組口服鋇餐后1、2、3 d鋇劑排空率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組口服鋇餐后1、2、3 d鋇劑排空率均較治療前升高，且聯(lián)合組較對照組高(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 采用不同方法治療慢傳輸型便秘兩組治療前后鋇劑排空率比較

2.4血清SP、VIP、NO、NPY水平比較 治療前，兩組血清SP、VIP、NO、NPY水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清SP水平較治療前升高，VIP、NO、NPY水平較治療前降低；且聯(lián)合組血清SP水平較對照組高，VIP、NO、NPY水平較對照組低(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 采用不同方法治療慢傳輸型便秘兩組治療前后血清SP、VIP、NO、NPY水平比較

2.5PAC-QOL評分比較 治療前，兩組各項生活質(zhì)量評分及總均分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組各項生活質(zhì)量評分及總均分較治療前降低，且聯(lián)合組較對照組低(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 采用不同方法治療慢傳輸型便秘兩組PAC-QOL評分變化分)

2.6不良反應(yīng) 兩組治療期間均未出現(xiàn)肝、腎功能損傷等嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

目前，臨床對于慢傳輸型便秘的發(fā)生機制尚未完全明確，普遍認為其與飲食習(xí)慣、體質(zhì)、藥物、排便習(xí)慣、運動、系統(tǒng)性疾病等因素有關(guān)。隨著臨床研究的不斷深入，有學(xué)者認為，腸神經(jīng)元、神經(jīng)遞質(zhì)異常，以及間質(zhì)細胞、腸神經(jīng)膠質(zhì)細胞減少是引起慢傳輸型便秘的重要病理機制[8-9]。臨床治療慢傳輸型便秘主要采用促進胃腸動力、刺激導(dǎo)瀉、潤滑導(dǎo)瀉等方法。

莫沙必利是臨床常用的促胃腸動力藥物，能選擇性興奮5-羥色胺受體，增加乙酰膽堿釋放，從而增強胃腸道蠕動，起到改善消化不良、便秘等胃腸道癥狀的作用。莫沙必利在功能性消化不良、胃食管反流性疾病、胃功能障礙等胃腸道疾病治療中的應(yīng)用較多[10]，近年來，莫沙必利用于慢傳輸型便秘的治療，也取得了一定成效。本研究中，對照組治療后糞便性狀、肛門墜脹/不盡感、腹脹、排便間隔時間長等均得到明顯改善，治療后的生活質(zhì)量明顯提高，臨床總有效率為71.62%，這與相關(guān)文獻報道結(jié)論類似[11]。證實了莫沙必利在慢傳輸型便秘治療中的有效性，但是單用莫沙必利的治療效果并不理想，故有必要聯(lián)合其他治療方法。

中醫(yī)學(xué)并無慢傳輸型便秘病名，但根據(jù)其臨床癥狀，可歸為氣秘型便秘范疇，病位在腸，而又與多個臟器緊密相關(guān)，臟腑氣滯閉塞、大腸傳導(dǎo)不暢是本病的主要病機，是為虛實夾雜之證。臨床治療應(yīng)以“通則治其標(biāo)，補則求其本”為原則。五磨飲子是中醫(yī)治療脘腹脹滿、胃腸氣滯的經(jīng)典方劑，組方中的檳榔、木香可寬中除滿、降氣行滯；烏藥可止痛順氣、溫腎散寒，對寒凝氣滯、喘急氣逆、胸痛腹脹等有較好的效果；枳殼能寬中消脹、降逆行氣；沉香可降逆順氣[12]?，F(xiàn)代藥理研究也顯示，木香能增強胃腸蠕動，烏藥可對平滑肌進行雙向調(diào)節(jié)，促進消化液分泌[13]。檳榔含有大量的檳榔堿，具有擬膽堿作用，能夠作用于迷走神經(jīng)節(jié)后纖維末梢的M受體，增強胃腸蠕動。五磨飲子全方能夠發(fā)揮消除胃腸脹滿、促進胃腸蠕動、潤腸通便的作用。本研究以五磨飲子為基礎(chǔ)，加味黃芪、黨參、肉蓯蓉、火麻仁等，其中黃芪、黨參可健脾益氣、健胃和中；火麻仁可養(yǎng)血潤燥、滋補營血、潤腸通便；女貞子可滋陰養(yǎng)肝，補肝腎、清虛熱；肉蓯蓉可益精補腎、滑腸潤燥；甘草可益氣健脾。動物實驗研究顯示，肉蓯蓉所含的親水性膠質(zhì)多糖能夠增強小鼠的小腸蠕動，加快排便，減少大腸對水分的吸收[14]。加味五磨飲子能夠補中益氣，同時增強潤腸通便的功效，還能降氣逆、納腎氣，上下兼顧、標(biāo)本兼治。本研究顯示，聯(lián)合組治療后的各證候積分及總分較對照組更低，臨床總有效率為93.24%，且患者生活質(zhì)量改善效果更好，這與張宇翔[15]的報道相符。說明莫沙必利聯(lián)合加味五磨飲子能夠有效促進慢傳輸型便秘患者胃腸蠕動，縮短排便時間，緩解便秘癥狀，提高治療效果，進而改善患者的生活質(zhì)量。

有研究指出，腸蠕動主要受到抑制性、興奮性和雙向性3種神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)[16]。其中NO是一種腸道抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，對腸道動力和腸黏膜分泌均有調(diào)節(jié)作用。NO可松弛腸道平滑肌，減弱腸道慢波起搏，從而使結(jié)腸環(huán)肌的節(jié)律收縮減少，結(jié)腸蠕動減緩。NPY也為腸道抑制性遞質(zhì)，能強效抑制腸液及電解質(zhì)的分泌，抑制胃腸道平滑肌收縮。慢傳輸型便秘與結(jié)腸動力障礙密切相關(guān)，研究證實VIP可松弛腸道平滑肌，緩解結(jié)直腸緊張，SP能夠促進胃腸道蠕動[17]。有報道顯示，SP水平低下會造成腸道動力不足，VIP水平過高則會抑制腸道的蠕動性收縮，從而引發(fā)便秘。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組血清SP水平升高，VIP、NO、NPY水平降低，而聯(lián)合組各項指標(biāo)改善幅度較對照組更大；結(jié)腸傳輸試驗也顯示聯(lián)合組的鋇劑排空率高于對照組。表明莫沙必利聯(lián)合加味五磨飲子對慢傳輸型便秘患者結(jié)腸傳輸功能的改善效果更好，可能與加味五磨飲子能夠降低腸神經(jīng)抑制性遞質(zhì)水平，促進結(jié)腸SP分泌有關(guān)。另外，兩組治療期間均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，提示用藥安全性高。

綜上所述，莫沙必利聯(lián)合加味五磨飲子治療慢傳輸型便秘能夠潤腸通便，縮短排便時間、緩解腹脹不適，改善患者的生活質(zhì)量，這可能與加味五磨飲子能降低腸神經(jīng)抑制性遞質(zhì)水平，改善結(jié)腸傳輸功能有關(guān)。