黃丹鴻 阮健秋

江門市中心醫(yī)院（1電生理科，2醫(yī)學超聲科） 廣東省江門市 529000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，近年來其發(fā)病率在國內外呈急劇上升的趨勢，已成為威脅人類健康的全球性疾病［1］。冠心病是一種因血管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟疾病，在病理上可表現(xiàn)為管腔狹窄、動脈壁形成斑塊、血流減少。臨床上可表現(xiàn)為心功能不全、心絞痛、心肌梗死等癥狀［2］。心肌氧化應激（oxidative stress）是引起動脈粥樣硬化的主要原因，主要表現(xiàn)為機體活性氧（reactive oxygen species）產(chǎn)生過多，促進低密度脂蛋白的氧化修飾和脂質過氧化，可引起機體急性損傷和潛在性損傷，促進動脈粥樣斑塊的形成，誘導血管基因異常表達和促進細胞增殖［3］。還原型谷胱甘肽（reduced glutathione，GSH）和氧化型谷胱甘肽（oxidized glutathione，GSSG）屬于機體氧化應激反應體系的重要成員，是機體維持健康的重要因素，血清GSH和GSSG濃度作為體內氧化應激的標志物，已在心血管疾病與腦血管疾病中被廣泛研究［4］。竇房結內游走節(jié)律是指竇性激動的起搏點不固定，包括竇房結頭、體、尾部等區(qū)域，起搏點不固定可導致P波形態(tài)、頻率、振幅出現(xiàn)差異，表現(xiàn)為P-P間期延長與P波振幅增加，屬于機體內功能性的改變特征［5］。本文探討冠心病患者氧化應激水平和竇房結內游走性節(jié)律的相關性，為明確冠心病的發(fā)生機制提供參考，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對本研究的目的及方法知情同意。選擇2018年8月至2021年5月在江門市中心醫(yī)院進行診治的冠心病患者98例作為冠心病組（不穩(wěn)定性心絞痛52例、急性心肌梗死46例），性別不限，年齡18～80歲。同期選擇無器質性心臟病、心功能正常的體檢人群98例作為對照組。納入標準：經(jīng)冠狀動脈造影確診，心功能NYHA分級為Ⅱ級～Ⅳ級；超聲心電圖檢測左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；合并慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病者；合并各種結締組織病者；合并傳染性疾病者；合并肺部感染者；心源性休克、失代償性心力衰竭者；臨床資料不全者。

二、方法

血清氧化應激指標檢測 采集所有入選者的空腹靜脈血 2～3 ml，4℃冰箱放置 30 min 左右，2 000 rpm/min 離心 10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清GSH、GSSG含量，檢測試劑盒由海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。丙二醛（malondialdehyde，MDA）檢測采用硫代巴比妥酸法，超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）檢測采用放射免疫法，檢測試劑盒購自TAKARA公司。

心電圖檢查 采用日本光電2550心電圖機對所有入選者進行常規(guī)心電圖檢查，排除基線不穩(wěn)、肌電和交流電干擾、偽差等原因所造成的P波形態(tài)改變，判定竇房結內游走性節(jié)律發(fā)生情況。

超聲檢測 所有患者進行超聲心電圖（Philips公司，型號：IE33）檢查，記錄與測定左室內徑（LV）、左房內徑（LA）、右室內徑（RV）、右房內徑（RA）、射血分數(shù)（EF）等指標，測量3次取平均值。

三、統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)表示，比較采用檢驗，相關性分析采用Spearman分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、血糖等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組竇房結內游走性節(jié)律發(fā)生情況比較

冠心病組竇房結內游走性節(jié)律發(fā)生率為45.9%（45/98例），高于對照組7.1%（7/98例），差異具有統(tǒng)計學意義（=37.797，P＜0.05）。

三、兩組血清GSH、GSSG、MDA、SOD水平比較

冠心病組血清GSSG、MDA水平高于對照組，血清SOD與GSH水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清GSH、GSSG、MDA、SOD水平比較（±s）

表2 兩組血清GSH、GSSG、MDA、SOD水平比較（±s）

組別 例數(shù) GSH(μmol/L) GSSG(μmol/L) MDA(μmol/L) SOD(U/ml)冠心病組 98 5.6±0.3 1.17±0.04 8.4±0.5 63±6對照組 98 6.7±0.4 1.00±0.03 5.8±0.4 80±8 t值 — 7.844 6.983 14.924 21.742 P值 — 0.010 0.021 ＜0.001 ＜0.001

四、兩組心功能超聲指標比較

冠心病組的LA、RA高于對照組，EF低于對照組（P＜0.05），兩組LV與RV比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組心功能超聲指標比較（±s）

表3 兩組心功能超聲指標比較（±s）

組別 例數(shù) LA(mm) RA(mm) LV(mm) RV(mm) EF(%)冠心病組 98 55±3 41±4 47±3 37±4 54±3對照組 98 44±6 36±3 47±6 37±5 67±6 t值 — 15.084 9.888 0.121 0.543 12.761 P值 — ＜0.001 ＜0.001 0.889 0.562 ＜0.001

五、竇房結內游走性節(jié)律與GSH、MDA、SOD、GSSG相關性分析

在冠心病組中，竇房結內游走性節(jié)律與GSH、SOD呈負相關（r=-0.566、-0.672，P均＜0.001），與MDA、GSSG呈正相關（r=0.614、0.714，P均 ＜0.001）。

討 論

冠心病是最常見的心臟疾病之一，多發(fā)于中老年人。隨著人民生活水平的日益提高，各種冠心病危險因素逐年增多，致使冠心病的發(fā)病率以驚人的速度上升，且患病年齡呈年輕化趨勢［6］。冠心病導致的心肌梗死與心肌缺血缺氧是心力衰竭發(fā)生的首要因素，因此明確冠心病的發(fā)病機制具有重要價值［7］。竇房結內游走性節(jié)律是指同一時間記錄的同一導聯(lián)心電圖竇性P波形態(tài)發(fā)生改變，臨床上發(fā)生率有所增加。竇房結內游走性節(jié)律的發(fā)生取決于竇房結起搏點位置和傳出徑路、心房除極順序、心房結構、心房內傳導情況等，也與自主神經(jīng)狀態(tài)、心率、呼吸等因素存在相關性［8］。本研究顯示冠心病組的竇房結內游走性節(jié)律發(fā)生率為45.9%，高于對照組的7.1%。這一結果與Yan［9］等結果具有相似性，即冠心病患者多伴隨有竇房結內游走性節(jié)律。冠心病患者的P-P間期互差＞0.16 s，P-P間期較長時，P波振幅較低；P-R間期可略有互差，P-P間期較短時，P波振幅較高。這一差值將會導致竇房結損傷，并產(chǎn)生竇房結內游走性節(jié)律［10］。

氧化應激是指在病理狀態(tài)下，體內自由基生成過多，打破了內環(huán)境的穩(wěn)定，過量氧化中間產(chǎn)物釋放，導致中性粒細胞炎性浸潤。氧化應激損傷以及因此引發(fā)的血管內皮功能損傷參與了冠心病的發(fā)生與發(fā)展，起到了促纖維化作用［11］。本研究顯示冠心病組的血清GSSG、MDA水平高于對照組，血清SOD與GSH水平低于對照組。這一結果與Musthafa等［12］研究結果一致，即冠心病患者多伴隨有血清SOD、GSH的低表達與GSSG、MDA的高表達。心血管疾病發(fā)病的整個過程都與氧自由基的參與有關［13-14］，而SOD、MDA參與了氧化和抗氧化的全過程。GSH/GSSG可通過酶或非酶形式清除體內自由基，維持體內氧化還原狀態(tài)的平衡，GSH可持續(xù)被氧化成GSSG，GSSG再被谷胱甘肽還原酶、GSH-Px還原。心血管疾病發(fā)生時，體內GSH/GSSG會向氧化方向轉變，導致GSSG的高表達［15］。氧化應激發(fā)生時，可使SOD含量降低，致肌漿網(wǎng)膜受損，心房肌纖維溶解，使胞漿鈣濃度升高，細胞超微結構表現(xiàn)為心肌纖維化。因此，冠心病的SOD、GSH、GSSG以及MDA的含量有別于健康者。

竇房結內游走性節(jié)律發(fā)生的理論基礎為大多數(shù)起搏細胞位于結區(qū)的中央動脈周圍，在竇房結中心部位成簇分布形成起搏中心，少數(shù)P細胞分布在竇房結動脈周圍。當起搏點傳導徑路與位置發(fā)生改變時，可導致P波發(fā)生形態(tài)變化，從而形成竇房結內游走性節(jié)律［16］。竇房結內游走性節(jié)律的發(fā)生與心肌缺血、心房內傳導、房性心律失常等多種因素有關，該類患者多合并有冠心病、心肌病等［17］。氧化應激貫穿動脈粥樣硬化斑塊形成和發(fā)展的始終。其中活性氧自由基也參與機體心肌細胞肥大、凋亡和纖維化等多種過程，降低活性氧自由基水平能改善冠心病患者的內皮功能，檢測機體內的氧化應激水平可對有冠心病危險因素的亞臨床患者進行早期識別［18］。本研究結果顯示冠心病組的LA、RA高于對照組，EF低于對照組（P均＜0.05），冠心病患者的竇房結內游走性節(jié)律與GSH、SOD呈負相關，與MDA、GSSG呈正相關。抑制機體內氧化應激反應，增加有氧代謝過程，調節(jié)心肌細胞能量代謝，可緩解由心肌細胞損傷或凋亡引發(fā)的心肌功能降低，并改善機體心功能。當竇房結內游走性節(jié)律發(fā)生時，心房內傳導系統(tǒng)不應期延長與傳導速度減慢，房室結內存在雙徑、三徑以至多徑路傳導現(xiàn)象，使得機體氧化應激平衡狀況失控，從而參與心血管疾病的發(fā)生。本研究也存在一定不足，未進行多因素分析，也未納入非冠心病的心血管疾病患者，將在后續(xù)研究中進行探討。

綜上所述，冠心病患者多伴隨有心肌氧化應激狀態(tài)與竇房結內游走性節(jié)律，血清SOD、GSH的低表達與GSSG、MDA的高表達，兩者存在相關性。