祁卿儒

摘要：在視網(wǎng)膜神經(jīng)體系中，內(nèi)界膜處于上皮組織最內(nèi)層，如果發(fā)生近視性視網(wǎng)膜病變，必然會(huì)產(chǎn)生向前牽引力，進(jìn)而導(dǎo)致近視性牽引性黃斑病變，簡(jiǎn)稱為MTM。MTM主要采取玻璃體切除手術(shù)，即處理好內(nèi)界膜，并實(shí)施剝除以及翻轉(zhuǎn)，進(jìn)而提升視網(wǎng)膜復(fù)位效果，提高黃板孔閉合功能，進(jìn)一步提升視力。本文主要分析MTM病癥采取內(nèi)界膜剝除手術(shù)治療的相關(guān)方式。

關(guān)鍵詞：近視性牽引性黃斑病變;內(nèi)界膜剝除術(shù);進(jìn)展

在視網(wǎng)膜中，內(nèi)界膜在最內(nèi)層位置，一般為2 ?m左右厚度。由于玻璃體、內(nèi)界膜在視網(wǎng)膜作用中可產(chǎn)生牽引力，進(jìn)而導(dǎo)致近視性牽引性黃斑病變。根據(jù)相關(guān)研究顯示，橢圓體帶是否缺損，關(guān)系著視力功能[1]。尤其是在術(shù)后早期，能夠直接檢測(cè)橢圓體帶、視網(wǎng)膜外層的破損范圍，呈明顯縮小，進(jìn)而促進(jìn)視力恢復(fù)，有效修復(fù)視網(wǎng)膜。

1近視性牽引性黃斑病變機(jī)理分析

首先，內(nèi)層牽引力。視網(wǎng)膜內(nèi)層所產(chǎn)生的牽引力，主要是因?yàn)镻VC以及PVD的殘留，PVD包含視網(wǎng)膜、玻璃體皮質(zhì)相互分離，主要在后極部與基底部中間。根據(jù)解剖學(xué)原理，由于玻璃體膜、視網(wǎng)膜內(nèi)層、內(nèi)界膜三者之間的細(xì)胞存在緊密粘連性，而視網(wǎng)膜、玻璃體主要在內(nèi)界膜最薄弱部位粘附[2～3]。

其次，外層牽引力。主要是針對(duì)高度近視者而言，由于后鞏膜葡萄腫產(chǎn)生外層牽引力，且大部分高度近視者的眼軸持續(xù)增長(zhǎng)，而視網(wǎng)膜卻逐漸擴(kuò)張，使得后鞏膜被不斷拉伸變薄[4]。同時(shí)，后鞏膜葡萄腫也是外層拉伸、抬高的重要因素之一。

第三，自身原因。對(duì)于MTM的產(chǎn)生，視網(wǎng)膜自身因素十分關(guān)鍵。處于正常狀況下，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈、內(nèi)界膜能夠有效維系視網(wǎng)膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)。而高度近視者，由于視網(wǎng)膜硬化，使得小動(dòng)脈彈性明顯降低，進(jìn)而沿著動(dòng)脈產(chǎn)生一定的內(nèi)向牽引力，通過內(nèi)界膜剝除手術(shù)，進(jìn)而暴露了潛在牽引力，主要是因視網(wǎng)膜疾病相關(guān)。同時(shí)，對(duì)于高度近視者，由于視乳頭出現(xiàn)萎縮弧，或因RPE出現(xiàn)增殖，進(jìn)而產(chǎn)生萎縮性病變[5～6]。

2近視性牽引性黃斑病變的處理方法分析

（1）手術(shù)治療。對(duì)于MTM的治療，采取手術(shù)治療的效果最佳，一般需掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。針對(duì)無主觀性臨床癥狀、靜止性MTM病例，提倡密切觀察隨訪。如果患者中心視力出現(xiàn)顯著性降低，根據(jù)OCT圖像檢測(cè)，黃斑部出現(xiàn)明顯紊亂的解剖結(jié)構(gòu)，或伴隨視網(wǎng)膜脫離，或黃斑裂孔，必須及時(shí)開展手術(shù)治療[7]。

（2）內(nèi)界膜剝除手術(shù)。該手術(shù)方式，最早是治療特發(fā)性黃斑裂孔。在20世紀(jì)90年代初，相關(guān)專家和學(xué)者研究顯示，通過扁平部閉合手術(shù)方式，對(duì)玻璃體進(jìn)行切割，有效消除體后皮質(zhì)，對(duì)眼內(nèi)進(jìn)行氣體填充，并經(jīng)過充分休息后，裂孔閉合率可達(dá)到75%，視力功能可恢復(fù)67%[8]。因此，該手術(shù)方式被廣泛運(yùn)用于MTM手術(shù)治療。

（3）玻璃體切除手術(shù)和內(nèi)界膜剝除聯(lián)合手術(shù)。根據(jù)相關(guān)研究，PPV切除手術(shù)與內(nèi)界膜剝除術(shù)運(yùn)用最為廣泛，大部分患者在完成手術(shù)后，能夠有效恢復(fù)視力。剝除內(nèi)界膜，主要是徹底清除一些彈性降低的內(nèi)界膜，并消除PVC殘留以及前膜結(jié)構(gòu)。對(duì)于視網(wǎng)膜前組織，能夠完全消除黃斑部牽引力，對(duì)再次增殖骨架結(jié)構(gòu)可達(dá)到良好的細(xì)胞破壞作用，進(jìn)而最大化減小前膜復(fù)發(fā)率。使用該手術(shù)治療，一般在黃斑裂孔形成前進(jìn)行手術(shù)。

（4）內(nèi)界膜剝除失敗后的鞏膜加固術(shù)。如果MTM病情發(fā)展至黃斑裂孔，或出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，伴隨視網(wǎng)膜大面積萎縮以及鞏膜高度擴(kuò)張，即使及時(shí)清楚視網(wǎng)膜表面牽引作用力，也很難實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜復(fù)位，且視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔存在較高的復(fù)發(fā)率。此時(shí)選擇內(nèi)界膜剝除手術(shù)效果不太理想，可采取后鞏膜加固手術(shù)，能夠有效環(huán)節(jié)葡萄腫牽引力，有效縮短復(fù)位路程[9]。

3結(jié)束語(yǔ)

隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)界膜剝除手術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)，如玻璃體切除術(shù)、后鞏膜加固術(shù)的運(yùn)用十分廣泛，在臨床治療中，還需進(jìn)一步加大研究，按照MTM的病理發(fā)展以及患者實(shí)際病情選擇最佳手術(shù)方式，進(jìn)而促進(jìn)患者病情的有效恢復(fù)。

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