馬峭巖

摘要：目的：探討宮頸癌篩查中陰道鏡檢查陽(yáng)性與宮頸病理診斷結(jié)果的關(guān)系。方法：選擇2015年4月～2018年8月行宮頸癌篩查的120例患者，均進(jìn)行陰道鏡檢查、宮頸病理診斷，歸納入選患者陰道鏡檢查和病理診斷情況，分析兩者之間的關(guān)系。結(jié)果：有100例患者陰道鏡擬診結(jié)果和病理檢查相符，符合率83.33%（100/120）。陰道鏡擬診分級(jí)對(duì)宮頸炎癥、CIN I級(jí)、CIN II級(jí)診斷準(zhǔn)確率明顯低于病理診斷（χ2=15.641、12.560、16.941，P<0.05）;陰道鏡擬診分級(jí)對(duì)CIN III級(jí)、宮頸癌診斷準(zhǔn)確率與病理診斷相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.147、1.074，P=0.074、0.0145）。陰道鏡檢查呈陽(yáng)性圖像96例（80.00%），所有患者均存在扁平醋白上皮，病理診斷呈CIN II及以上分級(jí)者均有致密型醋白上皮以及三聯(lián)征表現(xiàn)，只有CIN III以及宮頸癌患者出現(xiàn)了醋白上皮+非典型血管。結(jié)論：臨床醫(yī)生可以采用陰道鏡輔助診斷CIN，分析典型的異常陰道鏡圖像，為疾病臨床治療提供更可靠的依據(jù)。

關(guān)鍵詞：宮頸癌篩查;陰道鏡;宮頸病理診斷;符合率

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是和宮頸浸潤(rùn)癌密切有關(guān)的一組宮頸病變疾病，既有分級(jí)是I～I(xiàn)II級(jí)，其中CIN II～I(xiàn)II級(jí)被叫作高級(jí)別CIN，屬于宮頸癌前病變的范疇。定期篩查并盡早接受規(guī)范的診治阻斷CIN II～I(xiàn)II級(jí)發(fā)生過(guò)程，是當(dāng)下臨床防控宮頸癌疾病的有效途徑之一。WHO推薦采用三階梯技術(shù)篩查診治CIN，但實(shí)際檢測(cè)高危人乳頭瘤病毒（HPV）時(shí)，不僅對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)技術(shù)條件提出較高要求，且費(fèi)用昂貴，很多患者接受度差，增加普及難度[1]。本研究通過(guò)對(duì)比陰道鏡檢查陽(yáng)性結(jié)果與病理診斷，明確陰道鏡檢查的優(yōu)劣勢(shì)，以便更好地指導(dǎo)宮頸癌篩查工作?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月～2018年8月行宮頸癌篩查的120例患者為研究對(duì)象，年齡22～56歲，平均（29.58±2.19）歲;孕次0～4次，平均（2.04±1.09）次;初中及以下28例，高中及大專44例，本科及以上48例。本研究是在征得患者同意、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行的。納入標(biāo)準(zhǔn)：液基細(xì)胞學(xué)檢查顯示ASC-US及以上分級(jí);臨床資料完整;認(rèn)知正常，溝通能力良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他婦科疾病者;肝腎功能嚴(yán)重不全者;有精神病家族史者;中途退出者。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道鏡檢查

采用GOLDWAYSLs-2000B型陰道鏡進(jìn)行檢查。檢查前告知患者禁止性行為、用水清洗陰道及陰道局部用藥，以防影響檢查結(jié)果。檢查時(shí)，囑患者取膀胱截石位，利用陰道窺器充分外露宮頸部位，利用醫(yī)用棉球清理宮頸表面附著的分泌物，移動(dòng)陰道鏡的物鏡至距離患者陰道口約10 cm的部位，將5%醋酸均勻涂擦在病灶位置，大概60 s以后調(diào)整陰道鏡放大，認(rèn)真觀察宮腔顏色與解剖形態(tài);結(jié)合不同的病變范圍選擇相適宜的環(huán)形電極，將切除深度控制在1.0～2.5 ㎝范圍內(nèi)，采集適量的病灶組織進(jìn)行組織病理學(xué)診斷檢查。陰道鏡檢查下如果未見(jiàn)異常，則選出宮頸3、6、9、12點(diǎn)常規(guī)進(jìn)行常規(guī)病理診斷。

1.2.2 病理診斷檢查

對(duì)病理組織進(jìn)行常規(guī)制片、染色及固定處理，由專業(yè)技術(shù)人員利用脫水機(jī)（LeicaTP1020）、切片機(jī)（LeicaTPRM2235型）處理病理組織，在顯微鏡（尼康Ci-L）下觀察病灶組織，做出相應(yīng)判斷。

1.3 觀察指標(biāo)

利用RCI評(píng)分評(píng)測(cè)陰道鏡檢查結(jié)果，包括顏色、邊緣、血管、碘反應(yīng)4項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)評(píng)分0～2分，HPV-CIN I級(jí)、CIN I～CIN II級(jí)、CIN II～CIN III級(jí)對(duì)應(yīng)的總得分依次是0～2分、3～5分、6～8分[2]。歸納入選患者陰道鏡檢查和病理診斷情況，分析兩者之間的關(guān)系。（1）兩聯(lián)征：同時(shí)出現(xiàn)醋白上皮征與鑲嵌征或點(diǎn)狀血管征;（2）三聯(lián)征：同時(shí)出現(xiàn)醋白上皮征、鑲嵌征、點(diǎn)狀血管征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 陰道鏡檢查與宮頸病理診斷結(jié)果的關(guān)系分析

有100例患者陰道鏡擬診結(jié)果和病理檢查相符，符合率83.33%（100/120）。陰道鏡擬診分級(jí)對(duì)宮頸炎癥、CIN I級(jí)、CIN II級(jí)診斷準(zhǔn)確率明顯低于病理診斷（χ2=15.641、12.560、16.941，P<0.05）;陰道鏡擬診分級(jí)對(duì)CIN III級(jí)、宮頸癌診斷準(zhǔn)確率與病理診斷相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.147、1.074，P=0.074、0.0145）。見(jiàn)表1。

2.2 陰道鏡檢查陽(yáng)性圖像和病理診斷的關(guān)系分析

陰道鏡檢查呈陽(yáng)性圖像96例（80.00%），所有患者均存在扁平醋白上皮，病理診斷呈CIN II及以上分級(jí)者均有致密型醋白上皮以及三聯(lián)征表現(xiàn)，只有CIN III以及宮頸癌患者出現(xiàn)了醋白上皮+非典型血管。見(jiàn)表2。

3討論

CIN為一種發(fā)生在宮頸癌前期的病變疾病，既往已有臨床研究證實(shí)，CIN存在著宮頸原位癌、非浸潤(rùn)性宮頸癌前病變兩種類型[3]。持續(xù)的高危型HPV感染是誘發(fā)CIN的主要致病因素之一，25～35歲女性是高發(fā)群體，通常一些級(jí)別相對(duì)較低的CIN伴隨時(shí)間的推移能夠自行消退，但級(jí)別偏高的CIN發(fā)展成浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，若未及時(shí)確診，CIN很可能進(jìn)一步發(fā)展成宮頸癌。

宮頸癌的癌前病變即存在著癌變傾向，但不能僅據(jù)此將其診斷成原位癌。宮頸異常增殖性病變是一個(gè)漸進(jìn)性演變的過(guò)程，時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年，多數(shù)癌前病變患者無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，或者僅表現(xiàn)為宮頸炎癥狀，如白帶增多、異味等，也有部分患者主訴存在白帶帶血或性接觸后少量陰道流血等情況，這在很大程度上增加了臨床診斷的難度。當(dāng)下，宮頸癌是臨床唯一一個(gè)病因明確的婦科惡性腫瘤，和高危型HPV的持續(xù)感染存在著密切關(guān)聯(lián)性，HPV主要感染皮膚黏膜上皮，引起不同程度的病變，已經(jīng)鑒定出的HPV超過(guò)200種，有30多種和生殖道黏膜感染存在相關(guān)性[4]。

HPV檢查主要是為了判斷是否攜帶HPV病毒，高危型HPV持續(xù)感染是誘發(fā)宮頸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，90%以上的宮頸癌患者伴有HPV感染[5]。但高危型HPV檢查對(duì)試驗(yàn)條件、操作方法等均提出較高要求，很多基層醫(yī)院很難達(dá)到相應(yīng)的檢測(cè)技術(shù)要求，檢查價(jià)格較高，患者接受度偏低，故很難大范圍普及。而陰道鏡檢查是在強(qiáng)光源照射下，通過(guò)陰道鏡直接觀察陰道、宮頸上皮細(xì)胞的病變情況，能夠放大6～20倍，觀察肉眼看不到較微小的病變，在可疑部分進(jìn)行定位活檢，可提高確診率。陰道鏡檢查具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用相對(duì)較低等諸多特點(diǎn)，適用于基層醫(yī)院的宮頸癌篩查工作。本研究有100例患者陰道鏡擬診結(jié)果和病理檢查相符，符合率83.33%（100/120）;陰道鏡擬診分級(jí)對(duì)宮頸炎癥、CIN I級(jí)、CIN II級(jí)診斷準(zhǔn)確率明顯低于病理診斷（χ2=15.641、12.560、16.941，P<0.05）;陰道鏡擬診分級(jí)對(duì)對(duì)CIN III級(jí)、宮頸癌診斷準(zhǔn)確率與病理診斷相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.147、1.074，P=0.074、0.0145）。這提示對(duì)病情較嚴(yán)重的患者進(jìn)行陰道鏡檢查能取得理想效果。這可能是因?yàn)榘殡S病情分級(jí)的增加，患者宮頸病理改變更為顯著，臨床鑒別診斷難度相應(yīng)降低[6]。接觸性陰道出血、少量血性白帶是宮頸病變患者發(fā)病早期的主要癥狀表現(xiàn)，陰道鏡檢查通過(guò)醋酸試驗(yàn)?zāi)芮逦^察到各類異常表現(xiàn)，通常能較快速地觀察到肉眼難以發(fā)現(xiàn)的宮頸病變情況。

陰道鏡圖像特征檢查和病理學(xué)診斷的關(guān)系為：如果宮頸移行帶出現(xiàn)異常，如扁平或致密型醋酸白上皮、粗或細(xì)鑲嵌、點(diǎn)狀血管、局部碘染色陽(yáng)性、異型血管則為陽(yáng)性，隨后涂碘不著色位置進(jìn)行活檢，若陰道鏡檢查時(shí)效果不滿意，則建議患者接受宮頸管搔刮術(shù)，組織分裝標(biāo)識(shí)以后及時(shí)送檢[7]。在本研究中，陰道鏡檢查呈陽(yáng)性圖像96例（80.00%），所有患者均存在扁平醋白上皮，病理診斷呈CIN II及以上分級(jí)者均有致密型醋白上皮以及三聯(lián)征表現(xiàn)，只有CIN III以及宮頸癌患者出現(xiàn)了醋白上皮+非典型血管。臨床醫(yī)生可以結(jié)合以上征象幫助診斷疾病。

陰道鏡檢查時(shí)應(yīng)注意如下問(wèn)題[8]：安置內(nèi)窺鏡時(shí)不要使用潤(rùn)滑劑，要在直視狀態(tài)下邊擴(kuò)張邊置入擴(kuò)陰器，以防擦傷宮頸;針對(duì)有可疑病變的患者，建議在陰道鏡輔助下進(jìn)行活組織檢查;最大限度暴露宮頸管，以防漏診，高度重視轉(zhuǎn)化區(qū)病變的患者;疑似宮頸癌或CIN者在陰道鏡檢查時(shí)沒(méi)有時(shí)間限制，為了解宮頸管中是否存在病變，建議在臨近排卵期或排卵期進(jìn)行，其他疾病的檢查則建議在月經(jīng)干凈后2周內(nèi)進(jìn)行。

綜上所述，臨床醫(yī)生可以采用陰道鏡輔助診斷CIN，觀察分析典型的異常陰道鏡圖像，為疾病臨床治療提供更可靠的依據(jù)。

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