林純瑾，鄒麗芬，駱雍陽(yáng)，張婷婷

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000)

神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎間盤及其附著組織退行性變導(dǎo)致頸神經(jīng)受壓迫引起的一系列病理變化，以頸肩部疼痛、麻木、上肢感覺(jué)異常、活動(dòng)受限等為主要癥狀，其急性期時(shí)疼痛劇烈，頸椎活動(dòng)受限，西醫(yī)尚無(wú)特異性治療方法，大多采用非甾體類抗炎藥物進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，但其不良反應(yīng)大，易復(fù)發(fā)[1]。塞來(lái)昔布屬于環(huán)氧化酶-2抑制劑，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，在骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及其他急性疼痛的治療中應(yīng)用較多，但其不良反應(yīng)明顯，治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制劑量[2]。

中醫(yī)認(rèn)為，神經(jīng)根型頸椎病屬于“痹癥”之范疇，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，素體虛弱，加之感受外邪，使寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)，痹證日久可致肝腎兩虛，治則以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕為法[3]。獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，具有祛風(fēng)濕、止痹痛功效，現(xiàn)代臨床常將其用于治療腰椎間盤突出癥、頸椎病、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病[4]。本研究考察獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合塞來(lái)昔布對(duì)急性期神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床療效及對(duì)核因子-κB(NF-κB)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月至2020年3月收治于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的104例急性期神經(jīng)根型頸椎病患者，根據(jù)入院順序采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組52例，2組患者一般資料見(jiàn)表1，可知差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-306-Z07)。

表1 2組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)(急性期神經(jīng)根型頸椎病)符合《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化專家共識(shí)(2015年版)》[5]標(biāo)準(zhǔn)，包括①典型的根性壓迫癥狀體征；②X光片檢查或CT檢查提示符合神經(jīng)根型頸椎病的變化，如頸椎變性、椎間隙狹窄等，MRI提示單側(cè)或雙側(cè)壓迫神經(jīng)根；③上肢牽拉試驗(yàn)或壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性；④排除以上肢疼痛為表現(xiàn)的其他疾病。

1.2.2 中醫(yī)(風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]標(biāo)準(zhǔn)。以頸肩部疼痛麻木，頸項(xiàng)部扭轉(zhuǎn)不利、患處遇寒加重，得熱痛減為主要表現(xiàn)，伴有不同程度的肌肉僵硬、昏沉健忘、面色晦暗、腰酸膝軟、失眠多夢(mèng)等癥狀，并且舌淡，苔白，脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥30歲且<70歲；③急性病程≤3 d；④既往無(wú)頸部外傷史和手術(shù)史；⑤精神正常，生命體征平穩(wěn)；⑥患者了解本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病情較重，不適于保守治療；②頸部畸形；③合并消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾??；④合并心、腦、肺等系統(tǒng)疾??；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥過(guò)敏體質(zhì)；⑦其他類型頸椎病。

1.5 治療手段 2組均給予健康宣教、功能鍛煉及牽引治療，同時(shí)對(duì)照組給予塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，0.2 g，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)口服，每次0.2 g，每天1次；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予獨(dú)活寄生湯加減，基本方組方藥材獨(dú)活10 g、桑寄生15 g、牛膝10 g、細(xì)辛3 g、秦艽10 g、茯苓15 g、肉桂心6 g、防風(fēng)10 g、川芎6 g、人參6 g、當(dāng)歸15 g、芍藥15 g、干地黃10 g、甘草6 g，脾虛濕盛者，加車前子、薏苡仁；陰虛火旺者，加生石膏、知母；瘀血較甚者，加桃仁、紅花，每天1劑，加水煎煮2次，每次20 min，取2次藥汁共約300 mL，分早晚2次服用。2組均連續(xù)治療4周。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，①臨床痊愈，臨床癥狀、體征消失，中醫(yī)證候評(píng)分降低程度≥90%，X光片顯示正常；②顯效，臨床癥狀、體征改善明顯，中醫(yī)證候評(píng)分降低程度≥60%但<90%，X光片顯示明顯好轉(zhuǎn)；③有效，臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評(píng)分降低程度≥30%但<60%；④無(wú)效，臨床癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評(píng)分降低程度<30%甚至升高。

1.7 指標(biāo)檢測(cè)

1.7.1 McGill疼痛評(píng)分 參考文獻(xiàn)[8]報(bào)道，于治療前后評(píng)價(jià)患者疼痛程度，包括疼痛分?jǐn)?shù)指數(shù)(PRI)、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)。其中，PRI包括感覺(jué)項(xiàng)12個(gè)疼痛感覺(jué)性詞、4個(gè)情緒性詞，每個(gè)感覺(jué)性詞和情緒性詞均分為無(wú)、輕、中、重，分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分；VAS為一條10 cm的直線，對(duì)應(yīng)分值0分(表示無(wú)疼痛)至10分(劇烈疼痛)；PPI分為無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、痛苦、極為痛苦6級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3、4、5分。McGill疼痛評(píng)分為PRI評(píng)分、VAS評(píng)分、PPI評(píng)分相加所得的總分。

1.7.2 NF-κB、TNF-α、IL-1β、CGRP水平 于治療前及治療4周后抽取患者空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用ELX800多功能酶標(biāo)儀(美國(guó)伯騰公司)，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NF-κB、TNF-α、IL-1β、CGRP水平，相關(guān)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.7.3 中醫(yī)證候評(píng)分 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，包括頸項(xiàng)疼痛、頸項(xiàng)活動(dòng)不利、手臂麻木等主證，以及昏沉健忘、失眠多夢(mèng)、腰酸膝軟等次證。其中，主證按照嚴(yán)重程度從無(wú)至重，分別計(jì)為0、2、4、6分；次證按照嚴(yán)重程度從無(wú)至重，分別計(jì)為0、1、2、3分。

1.7.4 頸功能活動(dòng)度 患者取坐位或站立位，頭居正中，兩目平視前方，依次進(jìn)行屈曲(用頦部去觸胸前，估計(jì)頸椎的活動(dòng)度，正常值35°～45°)、伸展(仰頭后伸，正常值35°～45°)、側(cè)屈(用右耳觸碰右肩，左耳觸碰左肩。正常兩耳至同側(cè)肩峰的距離相等，側(cè)屈約為45°)、旋轉(zhuǎn)(用頦部分別去接觸左右肩，正常值60°～80°)。

1.7.5 安全性 檢測(cè)血壓、呼吸、脈搏、生命體征等參數(shù)，測(cè)定治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較(n=52)

2.2 NF-κB、TNF-α、IL-1β、CGRP水平 治療后，2組NF-κB、TNF-α、IL-1β、CGRP水平降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組NF-κB、TNF-α、IL-1β、CGRP水平比較

2.3 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后，2組中醫(yī)證候評(píng)分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組中醫(yī)證候評(píng)分比較(分，

2.4 McGill疼痛評(píng)分 治療后，2組PRI評(píng)分、VAS評(píng)分、PPI評(píng)分及總評(píng)分降低(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組McGill疼痛評(píng)分比較

2.5 頸功能活動(dòng)度 治療后，2組頸功能活動(dòng)度升高(P<0.05)，以觀察組更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 2組頸功能活動(dòng)度比較

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表7。

表7 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n=52)

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，包括神經(jīng)機(jī)械壓迫機(jī)制、生化炎性因素等[9-10]，西醫(yī)治療以急性期抗炎、鎮(zhèn)痛治療為主[11]。塞來(lái)昔布在神經(jīng)根型頸椎病急性期的治療中應(yīng)用較多，可有效緩解神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛、活動(dòng)受限癥狀，王穎等[12]對(duì)其不良反應(yīng)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)它可引起皮膚及其附件、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和全身性損害。

中醫(yī)認(rèn)為，中老年人肝腎漸虧、氣血不足為急性神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病之內(nèi)因，外傷勞損、感受邪氣為其發(fā)病之外因，肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛則筋骨失養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪，痹阻于經(jīng)脈，使氣機(jī)阻遏，血瘀、痰濁阻滯而致頸痹[13-14]。獨(dú)活寄生湯是中醫(yī)治療風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛證之經(jīng)典方劑，全方以祛風(fēng)散寒除濕為主，兼顧補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組中醫(yī)證候評(píng)分、McGill疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，頸功能活動(dòng)度更高，提示獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合塞來(lái)昔布可有效減輕疼痛及中醫(yī)證候，改善頸功能活動(dòng)度，提高療效。方中所含COX-1、COX-2可抑制炎癥發(fā)生，獨(dú)活揮發(fā)油可緩解疼痛，秦艽具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，肉桂具有緩解疼痛作用，細(xì)辛揮發(fā)油可改善微循環(huán)，甘草具有調(diào)節(jié)免疫、抑制血小板聚集等作用，還與糖皮質(zhì)激素有類似活性。

炎癥反應(yīng)是急性神經(jīng)根型頸椎病重要的病理變化，NF-κB可控制轉(zhuǎn)錄的DNA調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生，參與機(jī)體免疫應(yīng)答[17]；TNF-α可誘導(dǎo)神經(jīng)根髓鞘損傷，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)[18]；IL-1β可促進(jìn)炎性介質(zhì)、細(xì)胞間黏附分子表達(dá)，是椎間盤退變過(guò)程的始動(dòng)因素[19]；CGRP是具有一定的舒張血管作用的活性多肽，參與痛覺(jué)信息傳遞和痛覺(jué)過(guò)敏形成[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組NF-κB、TNF-α、IL-1β、CGRP水平低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥可減輕炎癥反應(yīng)程度和痛覺(jué)過(guò)敏。另外，治療期間2組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示聯(lián)合用藥安全性良好，未顯著增加風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯加減聯(lián)合塞來(lái)昔布可安全有效地減輕急性神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛，降低NF-κB、TNF-α、IL-1β、CGRP水平，提高臨床療效。但本研究并未觀察遠(yuǎn)期療效，今后將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察患者停藥后復(fù)發(fā)情況以評(píng)估該指標(biāo)。