李 莉，夏雨婷，王一斌，馮德超，魏武然△

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 小兒心血管科/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(成都 610041);2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 泌尿外科(成都 610041)

兒童心力衰竭是兒科常見危重癥，是兒童死亡的重要原因之一。有研究[1]表明，嚴(yán)重心電異常是導(dǎo)致心力衰竭的重要誘因，心電異常導(dǎo)致的心力衰竭往往存在可逆性，糾正了心電異常后心功能可得以恢復(fù)，具有較好的治療前景。兒童心臟電解剖發(fā)育較結(jié)構(gòu)解剖發(fā)育滯后，發(fā)育遲滯、停頓或不退化均可導(dǎo)致不同的電生理異常，而這些電異常可導(dǎo)致不同時(shí)期兒童發(fā)生不同類型的心律失常，最終影響心臟的泵功能，致心輸出量減少，臨床出現(xiàn)心力衰竭的一系列表現(xiàn)。心電異?？赡苁莾和牧λソ甙l(fā)生的原因之一[2]，因此，基于心電異常的兒童心力衰竭臨床診治需要明確各類心律失常的病因和發(fā)生機(jī)制，從根本上研究及總結(jié)其臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)，從而在適宜的時(shí)機(jī)采用合理的治療方案防止心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，并改善疾病的預(yù)后[3]。目前兒童常見心律失常與心力衰竭相關(guān)性的研究報(bào)道較少，隨著對兒童心電異常治療手段的進(jìn)步，本文將基于全生命周期管理理念，重點(diǎn)從胎兒期到兒童期心電異常所致兒童心力衰竭發(fā)生進(jìn)行系統(tǒng)性綜述介紹，以期對兒童心電異常致心力衰竭有進(jìn)一步認(rèn)識。

1 胎兒心律失常致胎兒心力衰竭

胎兒心力衰竭是胎兒心肌收縮和/或舒張功能障礙導(dǎo)致心輸出量降低，不能滿足胎兒需要的一類綜合征，胎兒心律失常是其重要的誘因及病因。由于胎兒前負(fù)荷儲備能力差，當(dāng)心律失常導(dǎo)致胎兒心臟充盈壓增加到一定程度時(shí)，其心輸出量并不能相應(yīng)增加，因此可引發(fā)胎兒心力衰竭。目前胎兒心律失常主要分為不規(guī)則型、快速型及緩慢型，大多無需治療且預(yù)后良好，但約有10%持續(xù)性的快速型或緩慢型胎兒心律失常若不積極采取干預(yù)措施，可致胎兒發(fā)生心力衰竭，以持續(xù)性室上速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯和交界性心動(dòng)過緩等較為常見[4]，多繼發(fā)于右室增大、三尖瓣反流、心包積液、復(fù)雜型先心病、母體干燥綜合征或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[5]。胎心聽診、胎心監(jiān)護(hù)、胎兒心電圖、胎兒超聲心動(dòng)圖、胎兒心磁圖和胎兒心振動(dòng)圖等是胎兒心律失常常用的檢查手段，其中胎兒超聲心動(dòng)圖是最主要的手段[6]。M型超聲和頻譜多普勒超聲分別通過房室運(yùn)動(dòng)關(guān)系及血流頻譜來判斷心律失常的類型；組織多普勒則是通過對不同位置的組織節(jié)段運(yùn)動(dòng)進(jìn)行同步描述，從而判斷出胎兒心臟在不同房室水平上的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)[7]。

完整評估胎兒心臟節(jié)律、心血管結(jié)構(gòu)及心臟功能是判斷胎兒心律失常及胎兒心功能的基礎(chǔ)[5]。心血管剖面評分(cardiovascular profile score，CVPS)[8-9](包括胎兒水腫、心/胸面積比值、心臟功能、臍靜脈和靜脈導(dǎo)管血流頻譜以及臍動(dòng)脈血流頻譜；每項(xiàng)2分，總分10分)是評價(jià)胎兒心力衰竭首選的指標(biāo)。CVPS≥7分給予針對病因的治療可取得良好療效，7分>CVPS≥5分時(shí)建議采取治療后動(dòng)態(tài)觀察，CVPS<5分的胎兒，圍生期死亡率高，臨床干預(yù)會抑制母胎適應(yīng)性保護(hù)。但值得注意的是，快速型胎兒心律失常會影響臍動(dòng)/靜脈和靜脈導(dǎo)管的血流頻譜，影響CVPS分?jǐn)?shù)，使其不能真實(shí)反映胎兒快速型心律失常的心功能狀態(tài)。

胎兒心律失常的治療需要進(jìn)行綜合考慮，內(nèi)容包括心律失常類型、可能病因、胎兒狀態(tài)、孕周、擬采用的治療方案、母胎治療后的風(fēng)險(xiǎn)效益等。胎兒心律失常的治療需遵循以下原則：1)當(dāng)胎兒肺成熟度足夠時(shí)建議治療胎兒心律失常所致胎兒心力衰竭，35周前高危胎兒甚至可提前分娩；2)充分判斷不同治療方法對孕母和胎兒的利弊；3)充分認(rèn)識抗心律失常藥物可導(dǎo)致新的心律失常的類型及風(fēng)險(xiǎn)度；4)建議選擇治療窗寬和致心律失常風(fēng)險(xiǎn)低的藥物[10]。

通過母親口服地高辛和/或索他洛爾是目前治療宮內(nèi)胎兒室上性心動(dòng)過速和胎兒房撲的常用方法，可保障胎兒心輸出量及重要器官的灌注，避免胎兒心力衰竭的發(fā)生，其轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)50%～83%。胎兒房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩可考慮單用或聯(lián)合使用擬交感腎上腺素、地塞米松等藥物，以恢復(fù)竇性心律，但只能提高心室率，滿足胎兒生長發(fā)育所需。對于免疫性胎兒房室傳導(dǎo)阻滯者，地塞米松并不能逆轉(zhuǎn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，但在一定程度上可防止Ⅰ度傳導(dǎo)阻滯發(fā)展為Ⅱ、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯。若胎兒心律失常影響到胎兒心功能，出現(xiàn)胎兒多個(gè)體腔積液、非免疫性水腫等，在積極抗心律失常的同時(shí)應(yīng)積極治療胎兒心力衰竭。目前推薦母體口服地高辛(0.25 mg，2次/d)(推薦級別為Ⅱb級)。

2 心動(dòng)過速性心肌病

心動(dòng)過速性心肌病(tachycardiac induced cardiomyopathy，TIC)是一種由快速性心律失常持續(xù)或反復(fù)發(fā)作后引起的可逆性心肌病，以心臟擴(kuò)大和心力衰竭為主要表現(xiàn)[11]，可由任何持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性心動(dòng)過速引起。早期診斷、早期恢復(fù)竇性心律和控制心室率可部分或完全讓心肌病得以恢復(fù)，但仍有部分患者因抗心律失常治療效果不佳而導(dǎo)致進(jìn)行性心力衰竭，甚至死亡[12]。在快速性心律失?；A(chǔ)上出現(xiàn)的心臟結(jié)構(gòu)及功能異常，即使早期干預(yù)使其一定程度上得以逆轉(zhuǎn)或恢復(fù)，但細(xì)胞水平上其結(jié)構(gòu)并不能恢復(fù)正常[13]。有研究[14-15]認(rèn)為，TIC發(fā)病機(jī)制主要包括：1)神經(jīng)激素的活化；2)鈣離子通道及細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化；3)心臟不同步收縮和心室機(jī)械收縮無效；4)氧化應(yīng)激；5)能量耗竭；6)遺傳基礎(chǔ)。

臨床出現(xiàn)以下情況時(shí)需考慮TIC可能[16]：既往左心室功能正常，但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性心動(dòng)過速發(fā)生后左心室功能進(jìn)行性下降；除外其他導(dǎo)致心功能降低的因素；控制心室率和/或恢復(fù)竇性心律后心室功能改善；存在器質(zhì)性心臟病的患者出現(xiàn)了長期快速性的心律失常。因此，診斷TIC需綜合考慮患兒的病史、體格檢查及影像學(xué)檢查。在診斷不明確時(shí)，建議先控制心室率，此時(shí)若心功能恢復(fù)則傾向于TIC診斷。

藥物治療、導(dǎo)管消融和機(jī)械輔助治療是目前TIC主要的治療手段。拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)藥物及他汀類藥物具有抗纖維化、改善心臟重構(gòu)、減慢心室率、加速心肌恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[17]?？剐穆墒СＫ幬镏委熓荰IC首選的藥物治療方法，但抗心律失常藥物存在導(dǎo)致新的心律失常的可能性，根治性導(dǎo)管消融治療已成為快速性心律失常治療的前沿手段，其成功率高、安全有效，在很大程度上開始替代藥物治療[18]，尤其適用于藥物治療無效或某些特殊類型心動(dòng)過速所致的TIC。若TIC患者出現(xiàn)難治性心律失常伴嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，可給予體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)或心室輔助裝置以強(qiáng)化支持治療，心臟移植可作為TIC患者終末期心衰的一種治療選擇[19]。當(dāng)TIC患者存在心源性猝死高危因素，或出現(xiàn)明顯的心室重構(gòu)，則有必要給予植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)。

3 致心律失常性右室心肌病

致心律失常性右室心肌病(arrhythmgenic right ventrlcular cardiomyopathy，ARVC)是具有室性心律失常、心源性猝死高風(fēng)險(xiǎn)的常染色體顯性遺傳性心肌疾病。與其他形式的心肌病不同，ARVC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，其相關(guān)基因突變可作為確立診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)[20]。ARVC在嬰幼兒或年長兒中均可發(fā)病，但青少年占多數(shù)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為隱匿型、心臟擴(kuò)大型、急性心律失常型及心力衰竭型。

2019年國際心律學(xué)會(HRS)專家共識指出，ARVC的診斷需兼顧臨床高度懷疑和診斷性檢測結(jié)果。當(dāng)患兒具有與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的癥狀(如心悸和/或暈厥)，或是心臟驟停的幸存者(尤其運(yùn)動(dòng)中發(fā)生者)，同時(shí)排除其他心臟疾病的情況下，存在左束支阻滯形態(tài)的頻發(fā)性室早(>500/24 h)和/或室速時(shí)需考慮ARVC，并根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診斷。修訂的國際特別小組關(guān)于致心律失常性右室心肌病診斷的主要和次要標(biāo)準(zhǔn)可參見2019年HRS專家共識。當(dāng)懷疑ARVC而未達(dá)到ARVC診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)全面評估其他遺傳性或非遺傳性ARVC的診斷。如果仍高度質(zhì)疑則應(yīng)進(jìn)行重復(fù)評估。對于懷疑ARVC的患者需要納入臨床病史、家族史、體格檢查、全導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖及心臟磁共振[21]等信息。當(dāng)上述初步檢查不能明確診斷ARVC時(shí)，還可補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、異丙腎藥物實(shí)驗(yàn)、電生理檢查、心內(nèi)膜心肌活檢等[22]檢查協(xié)助診斷。

ARVC的臨床管理目標(biāo)是降低死亡率，預(yù)防心室功能降低或心力衰竭，減輕或消除心悸、室速復(fù)發(fā)或 ICD 放電。治療應(yīng)首先改變生活方式，同時(shí)可根據(jù)病情選擇藥物、導(dǎo)管消融、ICD和心臟移植[23]。但上述治療方式多為姑息性，發(fā)現(xiàn)疾病病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制中涉及的分子機(jī)制才是治療的基礎(chǔ)。ARVC若發(fā)展到心力衰竭時(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑是推薦使用的藥物。無癥狀的右和/或左心衰ARVC患者并不推薦預(yù)防性抗凝治療作為一級預(yù)防。導(dǎo)管消融術(shù)推薦用于無休止室性心動(dòng)過速或使用最大量藥物治療仍頻繁發(fā)生，適宜ICD干預(yù)的ARVC患者(Ⅰ)；無休止室性心動(dòng)過速或適宜ICD干預(yù)，未顯示藥物治療失敗但不愿意接受藥物治療的ARVC患者(Ⅱb)。對于存在藥物不良反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性受影響、單型性室速者可以把導(dǎo)管消融作為無ICD 保護(hù)的首選治療(Ⅱb)，但不推薦導(dǎo)管消融作為ARVC患者ICD預(yù)防心源性猝死的一種替代方法[24-26]。

4 預(yù)激性心肌病

預(yù)激綜合征是兒童常見的一種心律失常，其電學(xué)活動(dòng)的異?？梢饳C(jī)械活動(dòng)異常[27]，因此，部分預(yù)激綜合征患兒的心室預(yù)激可造成左室心肌電-機(jī)械興奮的異常，從而造成心室重構(gòu)及心功能降低，出現(xiàn)預(yù)激性心肌病，臨床以擴(kuò)張型心肌病為主要表現(xiàn)，常由右側(cè)顯性旁路(B型預(yù)激)所致[28]。右側(cè)旁道，特別是間隔部旁道、預(yù)激成分大(QRS時(shí)限>120 ms)、青少年和嬰兒等是兒童預(yù)激綜合征發(fā)生預(yù)激性心肌病的高危因素[29]。心臟磁共振成像提示，成人間隔旁道型預(yù)激綜合征在心室預(yù)激部位可觀察到局部心肌的纖維化，可出現(xiàn)局部的運(yùn)動(dòng)障礙和心室壁變薄，但這些病理生理改變尚未見有關(guān)兒童的相關(guān)臨床報(bào)告。

預(yù)激綜合征患兒如果不存在持續(xù)反復(fù)心動(dòng)過速發(fā)作，由心室預(yù)激導(dǎo)致的左室興奮-機(jī)械收縮偶聯(lián)不同步引發(fā)心室重構(gòu)、心力衰竭，并排除心動(dòng)過速性心肌病等其他病因引起的心臟擴(kuò)大和心力衰竭，且在藥物治療、導(dǎo)管消融抑制或阻斷旁道傳導(dǎo)后，患兒心臟擴(kuò)大和心力衰竭發(fā)生逆轉(zhuǎn)時(shí)就可以診斷。預(yù)激性心肌病是近年來開始認(rèn)識并引起重視的一個(gè)疾病，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)及檢查指標(biāo)，因此臨床存在診療困難。懷疑該病時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟彩超的檢查必不可少，前者可初步判斷旁道的位置，也是確診該病的心電圖金標(biāo)準(zhǔn)；后者能夠明確有無心臟擴(kuò)大、左室功能異常，以及有無收縮不同步的現(xiàn)象。目前對該病診斷公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[30-31]主要為：具有擴(kuò)張型心肌病臨床表現(xiàn)；沒有或很少有快速型室上性心律失常反復(fù)或持續(xù)性發(fā)作；心電圖提示存在顯性旁道的心室預(yù)激，且以右側(cè)旁道更為突出；心臟超聲可以發(fā)現(xiàn)心室收縮不同步、左室擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)下降等；除外繼發(fā)性擴(kuò)張型心肌病[32]。

根據(jù)患者的情況選擇藥物或射頻消融。抑制旁路前傳的抗心律失常藥是嬰幼兒及兒童的首選藥物，而射頻消融治療則是預(yù)激性心肌病的首選治療方案。胺碘酮能夠抑制旁道的傳導(dǎo)，是兒童預(yù)激綜合征治療的首選藥物。氟卡尼近年被證實(shí)在治療預(yù)激性心肌病導(dǎo)致的左心衰中具有較明確的療效和安全性[33]。中國兒童心律失常導(dǎo)管消融專家共識[34]，將藥物治療無效或不能耐受的心室預(yù)激導(dǎo)致的預(yù)激性心肌病列為導(dǎo)管消融Ⅰ類適應(yīng)證[31-32]。總之，預(yù)激性心肌病是近年逐步認(rèn)識的一種新型心肌病，應(yīng)引起兒科醫(yī)生的高度重視。其中，在右側(cè)旁路、右前壁旁路時(shí)發(fā)生率最高，構(gòu)成則以右側(cè)壁及右前壁更為多見。導(dǎo)管消融術(shù)后左心室功能可得以逆轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)正常。導(dǎo)管消融術(shù)前，左室射血分?jǐn)?shù)受損的程度越重，其心功能恢復(fù)所需時(shí)間越長[35]。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，兒童心律失常具有自身的特點(diǎn)，與成人心律失常相比較，在臨床表現(xiàn)、治療等方面均有較大差別。目前對心律失常機(jī)制、胎兒心律失常及遺傳性心律失常相關(guān)基因的認(rèn)識越來越深入，新的抗心律失常藥物的研發(fā)以及導(dǎo)管消融技術(shù)等快速發(fā)展，都將促進(jìn)心電異?；純盒墓δ艿母纳萍靶牧λソ叩募m正。但是兒科醫(yī)生有意識地增加對容易導(dǎo)致兒童心力衰竭發(fā)生的心律失常類型的病理生理、檢測手段、治療方法的認(rèn)知，才能夠整體提高兒童心電異常致心力衰竭的診斷及治療水平，從而在適宜的時(shí)機(jī)制定合理的治療方案，以防止心力衰竭的發(fā)生發(fā)展并改善疾病預(yù)后，盡快填補(bǔ)兒童心電異常致心力衰竭診斷和治療方面的空缺。