鄧 蓓，王坤杰，古 君，王 澎，曾 靜，柴 樺

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 臨床醫(yī)學(xué)院教務(wù)部(成都 610041)；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 外科學(xué)系(成都 610041)

基于問題的教學(xué)法(problem-based learning, PBL)是一種以學(xué)生為中心，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性并激發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考與創(chuàng)新能力的教學(xué)模式[1]。PBL概念自提出后，于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。PBL與老師教授為主的教學(xué)方法(lecture-based learning, LBL)存在區(qū)別，具有調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)缺乏LBL的系統(tǒng)性和完整性的特點(diǎn)。外科教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中具有一定的特殊性，除教學(xué)所需的系統(tǒng)理論分析能力外，更需要理論結(jié)合實(shí)踐的能力。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的再評(píng)價(jià)是基于同一問題全面收集已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，采用特定的方法進(jìn)行再評(píng)價(jià)的一種綜合研究方案，相比系統(tǒng)評(píng)價(jià)更全面深入。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)PBL在外科教學(xué)的文獻(xiàn)較多，也有相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，但未見全面評(píng)價(jià)PBL在外科教學(xué)中作用的文獻(xiàn)。本研究擬對(duì)PBL在外科教學(xué)中的作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，探討PBL在外科教學(xué)方法改革中的作用。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，查找PBL教學(xué)方法在外科教學(xué)領(lǐng)域發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均從建庫至2021年3月。同時(shí)，通過手工檢索的方式查詢納入分析文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，防止遺漏重要信息。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括：傳統(tǒng)教學(xué)、以問題為中心的教學(xué)、基于問題的教學(xué)、外科、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、薈萃分析、meta分析；英文檢索詞包括：lecture-based learning、LBL、problem-based learning、PBL、surgery department、meta-analysis、meta analysis、meta analysis、systematic review、systematic reviews等。研究設(shè)計(jì)基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析。

1.2 研究對(duì)象及干預(yù)措施

研究對(duì)象為臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生、護(hù)理學(xué)生。干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用PBL教學(xué)或PBL+LBL教學(xué)；對(duì)照組采用LBL教學(xué)。結(jié)局指標(biāo)：基礎(chǔ)理論成績(jī)、實(shí)踐操作技能和綜合成績(jī)。排除文獻(xiàn)：1)重復(fù)發(fā)表的研究；2)內(nèi)容與外科教育無關(guān)的研究；3)無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；4)在國(guó)外開展的相關(guān)研究。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

2位評(píng)價(jià)者分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，提取資料內(nèi)容包括文章題目、發(fā)表作者、發(fā)表時(shí)間，文獻(xiàn)檢索策略、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法、結(jié)論等，然后分別獨(dú)立對(duì)每條納入分析的文獻(xiàn)采用的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。上述工作完成后進(jìn)行交叉對(duì)比，如遇分歧，通過雙方協(xié)商討論或由第3位評(píng)價(jià)者協(xié)助判斷。

本研究依據(jù)指導(dǎo)文件使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews，AMSTAR)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。AMSTAR已被證明是一種可靠有效的工具，用于干預(yù)研究和觀察研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)估和meta分析。AMSTAR 2共包括16個(gè)條目，條目1：是否包括納入人群、干預(yù)措施、對(duì)照組、結(jié)局指標(biāo)(population, intervention, control group, and outcome， PICO)成分；條目2：是否包含一個(gè)明確的聲明，說明審評(píng)方法是在進(jìn)行審評(píng)之前建立的，該報(bào)告是否證明了任何與方案的重大偏差；條目3：是否解釋如何選擇納入研究的文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)；條目4：文獻(xiàn)檢索策略是否全面；條目5：選擇的研究是否重復(fù)；條目6：數(shù)據(jù)提取是否重復(fù)；條目7：是否列出排除研究并解釋排除合理性；條目8：是否詳細(xì)描述納入的文獻(xiàn)信息；條目9：是否采用合理方法評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)個(gè)別研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；條目10：是否報(bào)告所納入研究的資金來源；條目11：統(tǒng)計(jì)方法是否恰當(dāng)；條目12：是否評(píng)估了偏倚風(fēng)險(xiǎn)在個(gè)別研究中對(duì)薈萃分析或其他證據(jù)合成結(jié)果的潛在影響；條目13：在解釋或討論結(jié)果過程中，是否在某些研究中考慮了偏倚風(fēng)險(xiǎn)；條目14：是否對(duì)評(píng)論結(jié)果中觀察到的異質(zhì)性提供了滿意的解釋和討論；條目15：是否評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚；條目16：是否說明相關(guān)利益沖突。各條目評(píng)價(jià)結(jié)果分為是(Y)、部分是(PY)、否(N)，其中Y或PY計(jì)1分、N計(jì)0分，滿分16分[2]。AMSTAR 2量表中條目2、4、7、9、11、13、15為關(guān)鍵條目；文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)要求如下：1)高質(zhì)量：無條目缺陷或僅一個(gè)非關(guān)鍵條目缺陷；2)中等質(zhì)量：無關(guān)鍵條目缺陷，超過一個(gè)非關(guān)鍵條目缺陷；3)低質(zhì)量：一個(gè)關(guān)鍵條目缺陷，不論是否存在非關(guān)鍵條目缺陷；4)極低質(zhì)量：超過一個(gè)關(guān)鍵條目缺陷，不論是否存在非關(guān)鍵條目缺陷。證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用推薦、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)分級(jí)(grading of recommendations, assessment, development and evaluations，GRADE)工具[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

經(jīng)過初篩納入367篇文獻(xiàn)，經(jīng)過逐層復(fù)篩，最終納入7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用AMSTAR 2量表對(duì)7篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，均為中文文獻(xiàn)，發(fā)表年份為2013-2018年，總分7～13分，2篇中質(zhì)量文獻(xiàn)，1篇低質(zhì)量文獻(xiàn)，4篇極低質(zhì)量文獻(xiàn)。7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，有5篇采用Cochrane手冊(cè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，1篇采用Jadad量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，1篇未進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(表1～2)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)AMSTAR評(píng)分結(jié)果

2.3 納入研究的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

納入的7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)共涉及17個(gè)結(jié)局指標(biāo)。運(yùn)用 GRADE 工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)(表3)。

表3 納入文獻(xiàn)的GRADE分級(jí)結(jié)果

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1 基礎(chǔ)理論成績(jī) 7個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1, 5-10]均分析了PBL教學(xué)法對(duì)外科基礎(chǔ)理論成績(jī)的影響，AMSTAR平均分10.71，其中6篇[1,5-9]報(bào)道受試人數(shù)共涉及6 044名，1篇[10]未報(bào)道受試人數(shù)。其中2篇[1，7]為PBL+LBL方法干預(yù)，與對(duì)照組相比均顯示PBL+LBL教學(xué)后的學(xué)生理論成績(jī)較LBL教學(xué)成績(jī)高(MD=3.33，2.07～4.60；MD=3.30，2.56～4.04)。5篇[5-6，8-10]僅為PBL方法干預(yù)，結(jié)果均顯示PBL教學(xué)后學(xué)生理論成績(jī)較LBL高。7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，4篇[1，5，7-8]指出使用PBL教學(xué)可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，2篇[1，5]指出僅使用PBL教學(xué)方法可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)系統(tǒng)不完整，遺漏關(guān)鍵知識(shí)。

2.4.2 實(shí)踐操作技能 6個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了PBL教學(xué)法對(duì)實(shí)踐操作技能的影響，AMSTAR平均分11.33，共涉及3 011名受試者，1篇[9]未報(bào)道受試人數(shù)。其中2篇為PBL+LBL方法干預(yù)，1篇[1]指出PBL方法培養(yǎng)了學(xué)生辯證分析，運(yùn)用所學(xué)知識(shí)制定手術(shù)方案的能力，顯示PBL+LBL的實(shí)踐操作技能優(yōu)于LBL教學(xué)法(MD=3.38，0.57～6.19)，1篇[7]指出兩種方法教學(xué)后學(xué)生實(shí)踐操作技能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.51，-1.89～2.91)。4篇[5，6，8-9]僅為PBL方法干預(yù)，結(jié)果均顯示PBL教學(xué)后的實(shí)踐操作技能優(yōu)于LBL教學(xué)，其中2篇[8-9]指出，PBL教學(xué)注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通交流能力的培養(yǎng)，可提高學(xué)生的語言表達(dá)與實(shí)踐操作能力。

2.4.3 綜合成績(jī) 4個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了PBL教學(xué)法對(duì)綜合成績(jī)的影響，AMSTAR平均分11.5，共涉及2 405名受試者。其中2篇[1，7]為PBL+LBL方法干預(yù)，結(jié)果均顯示PBL+LBL教學(xué)后的學(xué)生綜合成績(jī)較LBL教學(xué)成績(jī)高(MD=4.98，3.88～6.09；SMD=1.23，0.78～1.68)。2篇[5，8]僅為PBL方法干預(yù)，結(jié)果均顯示PBL教學(xué)后學(xué)生綜合成績(jī)較LBL教學(xué)法高(MD=7.15，3.87～10.43；MD=3.92，2.56～5.28)。

3 討論

教學(xué)方法改革是醫(yī)學(xué)教育進(jìn)步的重要組成部分，PBL作為一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，較LBL具有更多的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)PBL在臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理專業(yè)學(xué)生中的應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，以期為外科學(xué)教學(xué)過程中應(yīng)用PBL教學(xué)提供更全面、可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，PBL聯(lián)合LBL組學(xué)生獲得基礎(chǔ)知識(shí)方面優(yōu)于LBL組，這可能與PBL的教學(xué)理念有關(guān)。PBL以問題為基礎(chǔ)，從臨床問題出發(fā)，調(diào)動(dòng)學(xué)生在解決問題過程中學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)，符合學(xué)生獲取知識(shí)的自然心理過程，可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。但同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，單純使用PBL教學(xué)方法，出現(xiàn)了關(guān)鍵知識(shí)遺漏的現(xiàn)象，這是由于PBL法在為學(xué)生構(gòu)建基礎(chǔ)理論知識(shí)方面不夠系統(tǒng)造成的。本研究結(jié)果提示，在對(duì)學(xué)生進(jìn)行PBL教學(xué)時(shí)更需要聯(lián)合LBL教學(xué)，充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，更好地培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)能力。

本研究結(jié)果提示， 在外科教學(xué)過程中，不論是PBL聯(lián)合LBL，還是單純PBL，均優(yōu)于單純采用LBL組，分析原因?yàn)镻BL能夠促使學(xué)生在老師引導(dǎo)下，在解決問題的過程中收集資料，通過小組討論問題歸納總結(jié)知識(shí)，從而提高解決外科臨床問題的綜合能力，培養(yǎng)良好的外科臨床思維。

本研究尚存局限：1)納入文獻(xiàn)中有低質(zhì)量文獻(xiàn)，可能影響結(jié)果分析；2)由于語言限制，本研究?jī)H納入了中、英文數(shù)據(jù)庫中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，可能存在漏檢風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PBL在外科教學(xué)中不失為一種優(yōu)質(zhì)的方法，但同時(shí)LBL也具有與PBL互補(bǔ)的作用，兩者有機(jī)結(jié)合可更好地培養(yǎng)外科醫(yī)學(xué)人才。