龔 娟，楊 青，盧秀英

電子科技大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院·四川省腫瘤醫(yī)院 手術室(成都 610041)

非計劃性拔管(unplanned extubation，UE)是指由于各種原因導致留置時間未達到預期要求，不得不提前拔除導管[1]。UE屬于重要的護理不良事件[2]。手術室發(fā)生UE不但會影響治療效果，同時還會增加患者的痛苦及經濟負擔，影響患者生存質量[3]。根因分析法(root cause analysis，RCA)是一種對不良事件進行科學、系統(tǒng)的分析，找出問題的根本原因并加以改正，避免類似不良事件再次發(fā)生的回溯性失誤分析工具[4]。2018年9月至2019年7月(改進后)，四川省腫瘤醫(yī)院手術室應用RCA分析了UE發(fā)生的根本原因，并針對原因采取了措施，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男性，37歲，于2018年8月23日在全麻下行根治性膀胱全切除術+回腸膀胱術+闌尾切除術+雙側盆腔淋巴結清掃術+輸尿管松解術+腸粘連松解術，手術耗時5 h 30 min，術中出血400 mL?；颊唔樌瓿墒中g后，在準備將患者從手術床抬至轉運推床的過程中，患者頸部中心靜脈導管(CVC)發(fā)生斷裂。立即夾閉CVC，通知手術室靜療?？谱o士到現場協助處理。外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、靜療專科護士等現場人員確認，患者CVC固定，體內端無脫出，斷裂端為體外軟管與三叉接頭處因為牽拉而分離，且無法修復。手術醫(yī)生訴CVC將用于術后，最終由麻醉醫(yī)生決定進行無菌更換中心靜脈單腔管。麻醉醫(yī)生更換“益心達”單腔深靜脈導管，更換導管順利，留置長度14 cm，與原管長度一致，檢查原導管體內部分完整，新置管道通暢。將患者送入ICU后，進行重點交接。預約床旁B超檢查，檢查結果顯示置管位置準確無誤。

1.2 護理評估

事件發(fā)生時，對患者進行護理評估，患者主要存在以下護理問題：1)出血風險；2)墜床風險；3)壓瘡風險；4)導管脫出風險。針對這些問題，采取相應的護理措施：1)出血風險：針對患者有出血風險，在術中配合醫(yī)生，嚴格做好止血，安置引流管。密切觀察患者引流液的顏色、性質、量。2)墜床風險：患者處于全麻狀態(tài)，無意識，手術結束搬運患者時，手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士、手術室轉運工人共同協作，保障患者安全。3)壓瘡風險：患者手術時間長，術前做好對患者壓瘡風險評估，做好防壓瘡的保護措施。4)導管脫出風險：患者全麻未清醒，病情重，手術后身上導管多，對導管的保護護理尤為重要。將各管道整理好，再進行患者搬運，但由于各種因素，搬運患者過程中，導致患者CVC導管發(fā)生斷裂。前3項護理風險在采取了相應的措施后效果較好，但患者仍然發(fā)生了UE不良事件，說明該措施仍需要改進。回顧2017年6月至2018年8月(改進前)四川省腫瘤醫(yī)院還發(fā)生了另外2例UE不良事件，因此引起了手術室高度重視。針對本UE護理不良事件,找出發(fā)生事件的根本原因,采取防范措施,以減少UE護理不良事件的再次發(fā)生。

1.3 方法

1.3.1 成立RCA小組 事件發(fā)生后，手術室立即于2018年8月成立RCA小組，成員包括手術室護士長、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、轉運工人等。共同學習RCA的理論知識與臨床應用案例。RCA小組成立后，對問題進行了定義：本次事件為手術結束搬運患者造成的UE事件。

1.3.2 資料收集 RCA小組采用回看錄像、訪談法、觀察法等多種方法進行了資料收集。首先回看了事件發(fā)生當時該手術間的錄像，還原不良事件發(fā)生的過程。然后，采用訪談法訪談了巡回護士、麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生。巡回護士：“位于患者腳端，搬運前提醒麻醉醫(yī)生歸置整理位于頭側外周輸液管道和中心靜脈輸液管道，歸置后未檢查靜脈輸液管道，導致管道在床面以下位置有纏繞，搬運時CVC體外端牽拉斷裂?！甭樽磲t(yī)生：“歸置輸液管道及麻醉監(jiān)測線路于患者頭部，雙手托住保護患者頭部，搬運后看見頸部有血跡，檢查發(fā)現導管斷裂?！鞭D運工人：“固定好床后，聽口令，大家一起將患者抬在手術推床上?！笔中g醫(yī)生：“聽口令后，一起抬患者?！弊o士長還采用觀察法，觀察了20臺手術的管道保護情況，發(fā)現手術患者身上管道多，護士對中心靜脈管道重視度不夠；三通延長管使用增加隱患；低年資護士擔任巡回工作經驗不足，搬運患者前未進行最后的仔細檢查；監(jiān)督和檢查沒有做到麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、手術室護士和轉運工人四方共同的參與和維護。

1.3.3 近端原因分析 2018年9-11月RCA小組根據收集的相關信息資料進行討論，列出深靜脈置管安全管理問題的各種近端原因，從人員、環(huán)境、方法、材料資源等方面逐一列舉，通過“腦力激蕩法”，采用“魚骨刺圖”找出近端原因。最終，通過魚骨圖分析了該事件的要因包括：人力資源不足、個人對轉運交接制度執(zhí)行力不強、缺乏手術室專用延長管、手術患者轉運流程不夠細致和深靜脈固定方法欠妥(圖1)。

圖1 UE原因分析的魚骨圖

1.3.4 尋找根本原因 根本原因篩選的標準是排除這個因素后，如果事情還會發(fā)生，即為近端原因；如果不會發(fā)生了，則是需要尋找的根本原因。采用RCA對所有要因進行篩選，最終確定出根本原因為個人對轉運交接制度執(zhí)行力不強和手術患者轉運流程不夠細致。找出根本原因后，再通過UE事件決策樹，公平且一致的檢視相關個人，把焦點集中在整個組織系統(tǒng)而非指責個人，找出事件發(fā)生整個系統(tǒng)管理的問題(表1)。

表1 UE的根本原因

1.3.5 制定對策 1)全體動員，提升執(zhí)行力。護士對UE的重視程度是重要的影響因素[5]，提高個人意識，增加其重視程度，提高對各種制度的執(zhí)行力。晨交班上，對本次事件進行分析，個人進行反思，也給全科室人員起到警惕作用。2)改進深靜脈導管固定方法。改變原有深靜脈置管方法，采用無張力粘貼避免撕裂，高舉平臺法避免皮膚損傷。由于輸液器管道較長，容易掛到手術床上，不利于患者搬運，故對深靜脈導管和輸液器連接后的管道部分加強了固定(圖2～3)。3)細化手術患者轉運交接流程。以往只有手術患者轉運交接制度，整個制度條目較大，缺乏詳細的流程，對搬運患者時的站位、職責也沒有做明確規(guī)定。只有從根本上解決問題，才能避免類似事件再次發(fā)生。因此，結合2018版《手術室護理實踐指南》第5篇，患者安全管理中手術患者轉運交接，科室制定了標準的手術患者轉運流程，用于指導臨床(圖4)。4)教育和培訓。全科人員參加規(guī)范的手術患者轉運流程培訓。以專業(yè)組為單位，進行全員練習，強化手術患者轉運相關知識。每周一、周五科室固定參加常規(guī)學習，提升專業(yè)知識技能；更新學習網站內容，便于業(yè)余時間學習。聯合麻醉科、外科中心及ICU進行手術患者轉運大賽，RCA小組錄制規(guī)范的手術患者轉運視頻，便于標準化管理，以規(guī)范手術患者轉運。每月由護士長和質控組長進行導管的規(guī)范使用及嚴格執(zhí)行手術患者轉運督查。對監(jiān)督的情況進行統(tǒng)計、匯報，實施相應的獎懲制度。

圖2 傳統(tǒng)固定方式

圖3 改進后固定方式

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，定性資料以例數(%)表示，采用2檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 UE事件發(fā)生情況

2017年6月至2018年8月手術室共發(fā)生3例UE事件。采用RCA進行根本原因分析和改進后按規(guī)范實施，2018年9月至2019年7月未發(fā)生UE事件，但仍需加強手術患者規(guī)范轉運的督查。

2.2 改進前后護士轉運患者規(guī)范性比較

改進前后，分別抽查參與患者轉運的40名護士，分析操作規(guī)范性。改進前，轉運規(guī)范性操作人數占總人數70.0%；改進后，轉運規(guī)范性操作的人數占總人數92.5%，改進前后得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 改進前后護士轉運患者操作規(guī)范性比較[n(%)，n=40)]

2.3 RCA組員自我能力評價雷達圖

雷達圖顯示，RCA小組組員的自我能力得到了提升(圖5)。

圖5 RCA組員自我能力評價雷達圖

3 討論

管道即是患者的生命通道。UE事件的發(fā)生，不僅會增加患者痛苦，也會增加感染概率，延長住院時間。如何保護患者的生命通道，是需要關注的重點。本科室從2017年6月至2018年8月共發(fā)生3例UE事件，盡管前兩次發(fā)生后也采取了一些措施，但效果不太理想。手術室工作量大、腫瘤手術難度較高，如何在高效配合醫(yī)生進行手術的同時，保證患者的管道安全？有效改進不良事件，促進護理質量提升，首先必須找到事件發(fā)生的根本原因。因此，此次UE事件發(fā)生后，采用了RCA進行原因分析和護理對策擬定，取得了較好效果。目前，美國有25個州要求向州衛(wèi)生部門報告不良事件，在美國退伍軍人事務部系統(tǒng)中，要求向國家患者安全中心提交嚴重不良事件的RCA報告[6]。

通過文獻回顧，RCA已經應用于手術部位感染[7]、導管相關性血流感染[8]、壓瘡管理[9]、放射治療質量改進[10]、社區(qū)用藥錯誤[11]等研究，提示RCA能快速有效查找造成差錯的根本原因，便于決策者針對原因制定措施，防止差錯再次發(fā)生。本案例通過RCA，采用回看錄像、訪談法、觀察法等多種方法進行資料收集，有利于更加完整地收集主觀和客觀資料。通過分析，利用腦力激蕩法、魚骨刺圖等方法，發(fā)現了UE的近端原因為人力資源不足、個人對轉運交接制度執(zhí)行力不強、缺乏手術室專用延長管、手術患者轉運流程不夠細致、深靜脈固定方法欠妥。最終，確認了UE的根本原因為個人對轉運交接制度執(zhí)行力不強和手術患者轉運流程不夠細致。針對這些原因，科室積極采取對策，全體動員，改進深靜脈固定方法，制定手術患者轉運交接流程，培訓全科人員。

通過改進護士轉運患者操作的規(guī)范性，改善后未發(fā)生UE不良事件。雷達圖也顯示，RCA小組組員的自我能力得到提升，采用RCA是此次改善效果較好的原因。張淑紅等[12]應用RCA降低鼻膽管UE發(fā)生率，也取得了相似效果。說明運用RCA方法不僅降低了鼻膽管UE發(fā)生率，且完善了護理工作流程和管理體系，形成了分析、實施和追蹤一體化，減少了缺陷的發(fā)生，提高了管理效率，確保護理質量及安全。對護士轉運患者的規(guī)范性，除了傳統(tǒng)教育培訓外，通過流程再造制定了手術患者轉運標準流程圖，同時制作了視頻，開展了轉運比賽，因此取得了較好效果。另外，采用RCA后，護士的團隊精神、溝通協調能力、RCA知識等都得到了提升。需要組成RCA小組，小組成員相互溝通、協調、學習，促進多種能力提高。最后，護士長和專業(yè)組長的定期督查，有利于質量改進后的效果鞏固和反饋，使護理形成閉環(huán)。

綜上所述，本次UE事件發(fā)生后，通過RCA找出根本原因，采取相關措施，從根本上解決了問題，杜絕類似事件的再次發(fā)生，達到了保護患者管道，守護患者健康的目的。