黃 慶，張 盼，蔣 銳，關(guān) 靜，杜飛舟

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 放射診斷科(成都 610083)

近年來，隨著體檢普及率和影像檢查設(shè)備精度的提高，肺小結(jié)節(jié)的檢出率逐年攀升[1]，臨床對肺小結(jié)節(jié)的穿刺活檢需求也越來越高。傳統(tǒng)單針穿刺活檢技術(shù)目前已較成熟[2-3]，但下肺小結(jié)節(jié)因呼吸運動影響，很難做到一次性精準穿刺，需要反復調(diào)整進針方向，從而增大穿刺難度，增加穿刺并發(fā)癥的風險[4]。有研究[5]顯示，對呼吸動度較大的小結(jié)節(jié)，先采用細針固定，再進行活檢穿刺，能有效控制病灶的運動幅度，降低穿刺難度，提高活檢成功率。本研究分析細針固定法在下肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)中的應(yīng)用價值，探究其在活檢成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者所受輻射劑量、手術(shù)操作等方面的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月至2021年9月在西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行下肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢病例86例為研究對象，所有受檢者均符合《胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國專家共識2018版》適應(yīng)證[6]。納入標準：1)下肺基底段小結(jié)節(jié)，肺窗直徑1.0～2.0 cm；2)結(jié)節(jié)性質(zhì)包括實性結(jié)節(jié)、亞實性結(jié)節(jié)及純磨玻璃結(jié)節(jié)；3)凝血功能正常。排除標準：1)嚴重肺氣腫、肺大皰患者；肺動脈高壓、用力肺活量<50%、嚴重肺動脈高壓者；2)心功能 NYHA分級≥3級及嚴重肺心病患者；3)肺部感染、出血性疾病及不能配合檢查者；4)病灶距肺門、大血管、主支氣管、氣管或食管<1.0 cm；86例受試者隨機分為對照組和試驗組，每組43例。對照組采用傳統(tǒng)單針穿刺法活檢，試驗組采用細針固定法穿刺活檢。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

受檢者下肺小結(jié)節(jié)分布情況及形態(tài)特點：試驗組結(jié)節(jié)大小(13.8±3.4) mm，位于下肺前基底段7例，下肺后基底段14例，下肺內(nèi)側(cè)基底段9例，下肺外側(cè)基底段13例，位于胸膜下區(qū)21例，近中央?yún)^(qū)22例。結(jié)節(jié)形態(tài)實性結(jié)節(jié)15例，部分實性結(jié)節(jié)14例，磨玻璃結(jié)節(jié)14例。對照組結(jié)節(jié)大小(14.3±2.9) mm，位于下肺前基底段7例，下肺后基底段13例，下肺內(nèi)側(cè)基底段11例，下肺外側(cè)基底段12例，位于胸膜下區(qū)24例，近中央?yún)^(qū)19例。結(jié)節(jié)形態(tài)實性結(jié)節(jié)17例，部分實性結(jié)節(jié)13例，磨玻璃結(jié)節(jié)13例。兩組結(jié)節(jié)大小、位置分布及形態(tài)學比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 兩組病例圍手術(shù)期管理參照《胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢中國專家共識2018版》相關(guān)內(nèi)容，且均需提前至少1 d完成胸部薄層CT增強掃描，由穿刺術(shù)者仔細進行CT閱片和術(shù)前評估、討論，制定穿刺路徑。術(shù)中根據(jù)術(shù)前討論確定患者穿刺體位，以“十字”定位法在CT引導下于肋間隙確定皮膚進針點并做標記，進行常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護、消毒、鋪巾、局麻。穿刺引導設(shè)備采用西門子64排螺旋CT，掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，自動管電流，層厚3 mm，層間距3 mm，掃描范圍以病灶為中心，上下各8層?；颊呷∽杂善椒€(wěn)呼吸。

1.2.2 對照組穿刺方法 采用分步進針法，于定位標記處先將17 G同軸針穿刺到肺內(nèi)，在CT引導下反復確認病灶與同軸針的關(guān)系并調(diào)整進針方向，避開肺內(nèi)血管、支氣管及鄰近重要臟器，逐步進針到病灶邊緣，退出同軸針芯，換進18 G半自動活檢針，彈出切割凹槽針芯后再次CT掃描確認，然后擊發(fā)取病灶組織1條，長約1.8 cm。標本用10%福爾馬林稀釋液固定，送檢。操作完成5 min后復查胸部CT，記錄有無相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.3 試驗組穿刺方法 在CT引導下于定位標記處首先將20 G細針(腰椎穿刺針)一次性穿刺入肺內(nèi)，避開血管、支氣管，進肺深度約3 cm，無論該細針是否穿刺到病灶均不再調(diào)整，此細針僅作為定位參考，并相對限制病灶的呼吸動度。CT掃描確認該細針與病灶關(guān)系后，以該細針為參照將17 G同軸針穿刺到肺內(nèi)，其余操作同對照組。

1.3 觀察指標

以病理結(jié)果為標準，分別統(tǒng)計兩組病例結(jié)節(jié)平均大小，有效取材成功率、并發(fā)癥類型及發(fā)生率、平均手術(shù)時間、平均調(diào)針次數(shù)、CT引導下的平均調(diào)針次數(shù)及患者所受輻射有效劑量。有效輻射劑量根據(jù)CT掃描儀自動生成的劑量報告表中劑量長度乘積(DLP值)和人體胸部轉(zhuǎn)換系數(shù)k進行計算。平均輻射有效劑量E=k·DLP，成人胸部轉(zhuǎn)換系數(shù)k=0.014 mSv/mGy·cm[7]。利用CT測量兩組結(jié)節(jié)在穿刺活檢過程中(自由呼吸狀態(tài)下)的平均最大移動幅度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組下肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢情況比較

對照組有效取材成功35例(35/43，81.4%)，手術(shù)時間為(18.5±3.9)min，調(diào)針次數(shù)為(4.6±0.8)次，輻射劑量為(3.94±0.31)mSv。CT測量結(jié)節(jié)移動幅度為(0.76±0.28)cm。試驗組有效成功取材41例(41/43，95.3%)，手術(shù)時間為(16.3±3.1)min，調(diào)針次數(shù)為(3.8±0.8)次，輻射劑量為(3.58±0.34)mSv，CT測量結(jié)節(jié)移動幅度為(0.48±0.11)cm。兩組各參數(shù)比較，試驗組均優(yōu)于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組下肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組氣胸、出血(含咯血及CT顯示穿刺道出血范圍>1 cm)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但總并發(fā)癥(包括氣胸、肺內(nèi)出血和痰中帶血)發(fā)生率比較，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=43]

3 討論

有研究[8]報道，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢對胸部疾病的診斷準確率約為80%，穿刺活檢的準確性并不高。若要提高其準確性，就要在CT引導下反復多次穿刺，而反復多次肺內(nèi)穿刺又易增加氣胸及肺出血等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。因此，在提高肺穿刺活檢的準確性的同時減少穿刺次數(shù)以降低并發(fā)癥的發(fā)生是當前需要解決的臨床問題。

下肺小結(jié)節(jié)因其受呼吸運動影響較大，手術(shù)醫(yī)生很難“一針中的”，往往需要反復調(diào)整進針角度，反復進行CT掃描確認方向，由此給患者帶來極大的手術(shù)并發(fā)癥風險，增加受輻射劑量[10]。本研究探討的細針固定法，也有研究[11]稱為“雙針穿刺法”，不同的是雙針法的目的是提供進針方向的參考，而本研究采用的細針固定法主要目的是相對固定肺小結(jié)節(jié)的運動幅度，同時也有進針方向的參考作用，可謂一舉兩得。術(shù)中，操作者首先將20 G細針于同一體表標記點和局麻位置進針，一次性穿刺入肺，深度3 cm左右，以后不再調(diào)整方向，將細針對患者的損傷降到最小。固定細針在CT引導下應(yīng)盡量靠近病灶，后取鄰近皮膚點，參考細針方向和結(jié)節(jié)的關(guān)系再將17 G活檢同軸針穿刺入肺，根據(jù)預先設(shè)計的通道調(diào)整活檢針進方向，直至小結(jié)節(jié)區(qū)域，最后進行活檢。由于用細針穿刺入肺后，將結(jié)節(jié)周圍肺組織與胸壁相對固定，一定程度限制了下肺小結(jié)節(jié)的運動幅度，呼吸運動下，鄰近下肺組織與結(jié)節(jié)運動幅度減小，且操作者可根據(jù)呼吸運動和細針體外部分的擺幅確定同軸針的穿刺方向，一定程度上減小了穿刺難度。細針固定所用規(guī)格通常為20 G左右，對肺的損傷較小，本研究試驗組尚未出現(xiàn)因細針固定出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。

本研究通過CT掃描位置參數(shù)計算下肺小結(jié)節(jié)的最大活動幅度，自由呼吸狀態(tài)下對照組結(jié)節(jié)活動幅度為0.5～2.0 (0.76±0.28)cm 。而通過細針固定后，測量試驗組下肺小結(jié)節(jié)最大活動幅度為0.2～0.8(0.48±0.11)cm，試驗組結(jié)節(jié)活動幅度明顯減小，有利于手術(shù)操作者對結(jié)節(jié)的準確穿刺。

下肺小結(jié)節(jié)因受呼吸運動影響活動幅度較大，這是穿刺難度增加的關(guān)鍵因素，細針固定可減小下肺小結(jié)節(jié)活動度，降低穿刺難度。本研究試驗組較對照組調(diào)針次數(shù)明顯減少，減輕了穿刺針對肺組織的損傷。調(diào)針需在CT引導下進行，每調(diào)整1次穿刺針方向，勢必增加CT輻射劑量和手術(shù)時間。所以減少調(diào)針次數(shù)，必然縮短手術(shù)操作時間和減少患者所受輻射劑量，也有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

有研究[12]發(fā)現(xiàn)，導致肺穿刺失敗的主要原因是氣胸。發(fā)生氣胸后肺組織不斷萎縮，會導致肺內(nèi)病灶與體表的相對位置發(fā)生改變。在本研究中，第1針固定細針穿刺入病灶后保留其位置，對病灶起固定作用，同時又為第2針穿刺起坐標導向作用，保持了肺內(nèi)病灶與體表位置的相對穩(wěn)定性，減少第2針的調(diào)針次數(shù)，這是試驗組穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組的原因之一，與既往研究[9]報道一致。單針狀態(tài)下因呼吸影響，小結(jié)節(jié)活動性較大，術(shù)者會反復退針、進針，勢必增加并發(fā)癥的發(fā)生風險[13-15]。本研究中，同一手術(shù)操作者在相同穿刺難度條件下(下肺小結(jié)節(jié)分布位置及大小大致相同)，試驗組有效取材成功率達95.3%，優(yōu)于對照組。兩組氣胸與出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但試驗組總并發(fā)癥(包括氣胸、肺內(nèi)出血和痰中帶血)發(fā)生率(25.6%)低于對照組(46.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究[16-17]顯示，術(shù)前呼吸鍛煉和術(shù)中控制呼吸幅度也可減少肺結(jié)節(jié)隨呼吸運動的活動幅度，增加穿刺準確率。但受檢者多為老年患者，部分聽力和理解能力較差，很難把握呼吸配合的時機和深度，所以本研究選擇平穩(wěn)自由呼吸再借助單針固定法可增加取材成功率；同時，穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率也較對照組有較大改善。本研究細針固定法不足之處為：固定所用細針通常為20 G腰穿針，這一定程度上增加了耗材的使用；多一根細針固定，對肺組織多一重損傷，雖然本研究未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥發(fā)生，但并不代表細針穿刺固定就絕對安全；固定細針穿刺方向和深度的把握也需要一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)要求。

綜上所述，細針固定法在下肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)中具有降低手術(shù)操作難度，提高有效取材成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者所受輻射劑量等優(yōu)勢，具有一定臨床應(yīng)用價值。本研究不足之處在于樣本量有限，今后有待進一步擴大樣本量，并在臨床進行多中心應(yīng)用研究。