李曉亮，劉高華，劉蔡楊，姚 益，李 季

內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 胸心外科(內(nèi)江 641000)

前縱隔腫瘤(anterior mediastinal tumor，AMT)為發(fā)生于前縱隔的腫瘤，臨床多給予手術(shù)切除，以根除病灶，避免其進(jìn)展[1]。隨著微創(chuàng)理念發(fā)展及其相應(yīng)技術(shù)的成熟，胸腔鏡切除已成為AMT治療的首選[2]。有研究[3]顯示，經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)治療AMT盡管能夠切除腫瘤，但因AMT位置特殊，常難以獲得滿意的視野，從而導(dǎo)致其部分周圍組織難以徹底切除且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，影響預(yù)后。而經(jīng)劍突下入路可獲得滿意的視野，便于徹底切除AMT周圍組織，具有恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[4]。本研究將經(jīng)肋間入路、劍突下三孔入路、劍突下單孔入路胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于AMT患者，比較其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2020年12月內(nèi)江市第一人民醫(yī)院收治的AMT患者126例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法分為A組(經(jīng)肋間入路)、B組(經(jīng)劍突下三孔入路)、C組(經(jīng)劍突下單孔入路)，分別為40、48、38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)CT等影像學(xué)檢查診斷為AMT者；2)術(shù)前預(yù)估腫瘤能一次性切除；3)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)腫瘤浸潤(rùn)周圍大血管或廣泛浸潤(rùn)周圍組織；2)病灶已轉(zhuǎn)移；3)既往有胸部手術(shù)史；4)復(fù)發(fā)性AMT；5)合并其他惡性腫瘤；6)肝、腎等臟器功能異常。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 3組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 經(jīng)肋間入路(兩孔或三孔)。患者全身麻醉，雙腔插管，單肺通氣，側(cè)臥位，傾斜45°，按照病灶位置選擇入路為右側(cè)或左側(cè)。三孔法主操作孔、輔助操作孔、觀察孔依次取鎖骨中線第4肋間、腋前線第3肋間、腋中線第6肋間；置入胸腔鏡，將病灶表面縱隔胸膜切開(kāi)，游離切除病灶，清掃病灶周圍組織，徹底止血，常規(guī)放置引流管后將切口關(guān)閉。兩孔法主操作孔、觀察孔分別取腋前線第4肋間及腋中線第6肋間，術(shù)中其他操作與三孔法同。

1.2.2 B組 經(jīng)劍突下三孔入路?；颊呷砺樽?，單腔插管，雙肺通氣，平臥位，墊高腰部，人工氣胸。取劍突下縱行切口2～3 cm為觀察孔，左右鎖骨中線與同側(cè)肋弓下緣交點(diǎn)下1 cm為操作孔和輔助操作孔，置入胸腔鏡及操作器械，于前縱隔區(qū)對(duì)病灶進(jìn)行游離切除，病灶周圍組織徹底清掃，止血徹底后放置引流管，并將切口關(guān)閉。

1.2.3 C組 經(jīng)劍突下單孔入路?；颊呷砺樽?，單腔插管，雙肺通氣，平臥位，墊高腰部，人工氣胸(壓力8～12 cm H2O)。劍突下2～3 cm橫行切口(3～4 cm)，切開(kāi)腹白線，手指沿腹部外脂肪向劍突下分離，直至心包前組織，置入切口保護(hù)套，置入胸腔鏡及操作器械，余操作同劍突下三孔法。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后24、48、72 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；定量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD法；兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后住院時(shí)間比較

與A組相比，B、C組各圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后住院時(shí)間均小于A組(P<0.05)；B、C兩組各項(xiàng)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 3組圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥比較

B、C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于A組(P<0.05)；B、C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 3組術(shù)后VAS評(píng)分比較

術(shù)后24、48、72 h，對(duì)3組VAS評(píng)分進(jìn)行比較，B、C組均低于A組(P<0.05)；C組術(shù)后24、48、72 h VAS評(píng)分均低于B組(P<0.05)(表4)。

表4 3組術(shù)后VAS評(píng)分比較(分，

3 討論

經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)治療AMT的重要方法[5]，與開(kāi)胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]；但經(jīng)肋間入路無(wú)法有效顯示上縱隔及對(duì)側(cè)縱隔的組織結(jié)構(gòu)，故易導(dǎo)致病灶切除不完整，從而影響手術(shù)效果，并易損傷對(duì)側(cè)膈神經(jīng)及周圍血管等[7]。經(jīng)肋間入路可能會(huì)損傷肋間血管，導(dǎo)致術(shù)中出血量增多；且肋間神經(jīng)因穿刺器的機(jī)械損傷及胸腔引流管的壓迫，導(dǎo)致術(shù)后傷口疼痛[8]。經(jīng)肋間入路手術(shù)，術(shù)中雙腔插管，單肺通氣，塌陷的肺組織可能會(huì)引起缺損再灌注損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加[9]。劍突下入路在操作范圍內(nèi)有清楚的視野，能很好顯示左右無(wú)名靜脈以及雙側(cè)膈神經(jīng)，甲狀腺下極也能清楚顯示，這為避免損傷重要的組織、血管和神經(jīng)提供了重要保障，減少出血和副損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)切除更徹底，手術(shù)效果更好[10-12]；縱隔組織在人工氣胸狀態(tài)下較疏松，分離組織操作簡(jiǎn)單且出血少，縮短了手術(shù)時(shí)間[13]。劍突下入路不會(huì)壓迫和損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛明顯減輕，有利于患者術(shù)后咳嗽咳痰，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間；且術(shù)中雙肺通氣，減少肺缺損再灌注損傷，保護(hù)心肺功能，促進(jìn)快速康復(fù)[14]。本研究中，B、C組各項(xiàng)指標(biāo)及手術(shù)并發(fā)癥較A組更優(yōu)，說(shuō)明經(jīng)劍突下入路胸腔鏡治療前縱隔腫瘤更有優(yōu)勢(shì)，有助于患者術(shù)后康復(fù)。

經(jīng)劍突下單孔入路只有一個(gè)切口，對(duì)組織損傷較小，術(shù)后疼痛較輕；但有研究[15]認(rèn)為，術(shù)中3個(gè)器械經(jīng)一個(gè)孔進(jìn)入，術(shù)中器械會(huì)互相影響，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，操作者為同一手術(shù)組醫(yī)生，劍突下單孔入路較劍突下三孔入路手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后疼痛較劍突下三孔入路明顯減輕，其余各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究[14]認(rèn)為，前縱隔腫瘤經(jīng)劍突下手術(shù)治療，術(shù)后不需要放置引流管，本研究中也有6例術(shù)后未放置胸腔引流管，術(shù)后疼痛明顯減輕，恢復(fù)快。

綜上所述，與經(jīng)肋間入路相比，經(jīng)劍突下胸腔鏡治療前縱隔腫瘤優(yōu)勢(shì)明顯，其中經(jīng)劍突下單孔入路創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快。