賴 璇，王雪琴，陳 粹，王芷彤，劉瑤涵

德陽市人民醫(yī)院 基本外科(德陽 618000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床高發(fā)疾病，多為良性結(jié)節(jié)，平時(shí)無明顯異常，嚴(yán)重易致甲亢或癌變[1]。我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率高達(dá)7%，多發(fā)于女性[2]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床治療以藥物和手術(shù)為主[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)為傳統(tǒng)開放式，雖視野廣，但易形成較大的術(shù)后疤痕，不利于恢復(fù)，影響美觀[4]。甲狀腺腔鏡術(shù)在該類型疾病治療中具有創(chuàng)面不大、療效好、恢復(fù)時(shí)間短等特點(diǎn)[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，相繼產(chǎn)生了從胸骨前、乳暈及腋窩等不同部位入路的手術(shù)方式[6]。乳暈入路腔鏡手術(shù)因其術(shù)后切口較隱蔽、無明顯術(shù)后瘢痕，能起到較好的美容療效[7]，在臨床上很受歡迎。本研究擬比較乳暈與鎖骨下入路方式進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)對患者相關(guān)圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年6月至2021年6月在德陽市人民醫(yī)院收治的105例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；2)結(jié)節(jié)直徑3～5 cm；3)同一手術(shù)操作團(tuán)隊(duì)；4)甲狀腺術(shù)前各項(xiàng)功能檢查結(jié)果無異常；5)病理結(jié)果良性。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有手術(shù)禁忌證；2)妊娠期、哺乳期婦女。將經(jīng)鎖骨下入路腔鏡手術(shù)患者52例作為對照組，經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)患者53例作為試驗(yàn)組。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

進(jìn)入手術(shù)室后，取仰臥位，全身麻醉后，將患側(cè)充分暴露，例行消毒鋪巾。對照組：在鎖骨下3 cm鎖骨中線處，橫切約3 cm切口，皮下筋膜皮瓣分離，再將其牽拉，建立可供進(jìn)行手術(shù)的空間，調(diào)試好腔鏡的鏡頭后，切開帶狀肌，清晰暴露甲狀腺。試驗(yàn)組：觀察孔定位在乳暈右側(cè)弧形環(huán)切1 cm，接著操作孔在兩側(cè)弧形環(huán)切約0.5 cm。從觀察孔放置套管針，置入約8～10 mm，通過CO2建立可供進(jìn)行手術(shù)的空間，調(diào)試好腔鏡的鏡頭后，按照生理解剖順序?qū)㈩i部肌群及外包膜依次切開，清晰暴露甲狀腺后切除結(jié)節(jié)。將所有結(jié)節(jié)完全切除后止血，進(jìn)行術(shù)后沖洗、深層縫合、引流管、皮層縫合，最后將術(shù)中的結(jié)節(jié)標(biāo)本收放進(jìn)標(biāo)本袋后送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組手術(shù)和住院時(shí)間、出血等。

1.3.2 疼痛評估 采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[9]對疼痛進(jìn)行評估，VAS評分<3分為輕微疼痛；>7分為劇烈疼痛。

1.3.3 圍術(shù)期指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后分別抽取血樣，放射免疫法檢測兩組患者白細(xì)胞介素-6(interleubin-6,1L-6)，液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測兩組患者的腎上腺素(adrenaline,epinephrine，E)、皮質(zhì)醇(hydrocortisone，COR)具體值。

1.3.4 并發(fā)癥 比較術(shù)后兩組出現(xiàn)皮下積液、聲音嘶啞、頸部感覺異常及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)病率。

1.3.5 美容效果 參考溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale,VSS)[10]對美容效果進(jìn)行評估，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行跟蹤隨訪，瘢痕色澤由淺至深對應(yīng)0、1、2、3分；厚度由薄至厚對應(yīng)0、1、2、3、4分；血管分布由淺至深對應(yīng)0、1、2、3分；柔軟度由柔軟至攣縮對應(yīng)0、1、2、3、4、5分；量表滿分15分，評分與其瘢痕嚴(yán)重度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組術(shù)中出血量以及住院時(shí)間比對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較

兩組術(shù)后6、24、48 h VAS評分均較術(shù)前降低，存在時(shí)間、分組和交互效應(yīng)，且試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較(分，

2.3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者E、COR較術(shù)前略上升，但試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)，兩組IL-6較術(shù)前降低，且試驗(yàn)組優(yōu)于對照組(P<0.05)(表4)。

表4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.4 兩組美容效果比較

術(shù)后試驗(yàn)組瘢痕在色澤、厚度、血管分布以及柔軟度等方面的美容效果評分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組美容效果比較(分，

2.5 兩組并發(fā)癥比較

術(shù)后兩組皮下積液、聲音嘶啞、頸部感覺異常以及術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表6)。

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)起病緩慢，臨床癥候不明顯，但若不及時(shí)治療，進(jìn)一步發(fā)展易出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等嚴(yán)重后果，甚至危及生命[11]。由于該疾病病灶部位特殊，因此如何選取手術(shù)入路是當(dāng)前面臨的難題[12]，較常用的手術(shù)入路是乳暈入路和鎖骨下入路。鎖骨下入路的腔鏡下甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)在治療過程中雖療效好，但存在切口明顯、創(chuàng)面大等弊端，既不利于術(shù)后恢復(fù)及轉(zhuǎn)歸，又對患者的生活造成諸多不便的影響[13]。有研究[14]表明，乳暈入路手術(shù)相較鎖骨下入路手術(shù)，有切口位置不顯，術(shù)后縫合創(chuàng)面不大，恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后切口美容效果好，適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)過程中的出血量和住院時(shí)間比對照組少(P<0.05)，分析原因?yàn)槿闀炄肼返男g(shù)中損傷小、恢復(fù)快。女性乳房皮膚松弛，通過牽拉可以增加乳暈和套管針間的距離，避免鏡頭與手術(shù)器械發(fā)生碰擦，降低手術(shù)難度，從而使手術(shù)時(shí)間與鎖骨入路無明顯差異；乳暈入路術(shù)中超聲刀實(shí)現(xiàn)邊切割邊止血，可減輕對機(jī)體的部分損害，減少術(shù)中出血及恢復(fù)時(shí)間。

兩組E、COR指標(biāo)較術(shù)前略升高，IL-6較術(shù)前低，說明兩種手術(shù)方式皆對機(jī)體造成了應(yīng)激反應(yīng)，但試驗(yàn)組反應(yīng)比對照組輕。E、COR作為應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度變化的參考指標(biāo)，二者數(shù)值變化代表應(yīng)激反應(yīng)的變化。IL-6產(chǎn)生于T細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等，通常在人體內(nèi)含量較低。經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)與經(jīng)鎖骨入路腔鏡手術(shù)均可導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，但經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)更輕，機(jī)體反應(yīng)變化不大，血管運(yùn)行無明顯異常，術(shù)后創(chuàng)面、炎性分泌物都較少，恢復(fù)速度快，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較輕。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組VAS和美容效果評分均優(yōu)于對照組，表明兩種腔鏡手術(shù)方式皆能緩解病痛，而乳暈入路疼痛更輕、療效更確切、美容效果更好。究其原因?yàn)?，鎖骨下入路的術(shù)中損傷分離創(chuàng)面較大，乳暈入路則對患者造成的創(chuàng)面損傷較少，基本無出血，能減少患者疼痛。

綜上所述，本研究通過對比不同入路甲狀腺腔鏡手術(shù)對甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥及預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)采用乳暈入路手術(shù)方式的患者術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)面小、出血量少。但本研究樣本數(shù)較少，結(jié)果代表性存在一定偏頗，今后仍需加大樣本量進(jìn)行深入研究。