候聰穎

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

胃泌素主要是由胃竇和十二指腸近端黏膜中G細(xì)胞分泌的胃腸激素，G17分泌受相關(guān)因素影響，如胃內(nèi)pH值<2.5時，G17分泌明顯減少；胃竇部黏膜萎縮，胃竇部G細(xì)胞明顯減少，從而導(dǎo)致血液中的G17含量明顯減少；檢測血清胃泌素可以反映體內(nèi)胃泌素分泌情況，間接反映G細(xì)胞的數(shù)量和分泌功能。胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)是胃黏膜特異性功能酶，其中約1%的PG可經(jīng)由胃黏膜毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，被稱為血清PG。根據(jù)PG的免疫原性，可分為PGⅠ和PGⅡ兩個亞型[1-2]。

臨床上，胃癌、胃潰瘍的診斷常依賴于胃鏡、消化道鋇餐等手段，但許多患者對其依從性及耐受性均較差，往往延誤診斷[3-5]。相關(guān)研究結(jié)果表明，血清G17、PG檢測具有操作方便、快捷、耐受性好、非侵入性等優(yōu)勢，可以在一定程度上反映胃黏膜狀態(tài)及分泌功能，近年來被廣泛運(yùn)用于臨床，但血清G17、PG檢測可否作為胃潰瘍、胃癌的輔助診斷方法目前研究尚不多。同時，幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)作為胃潰瘍和胃癌的重要病因，其感染狀態(tài)是否會影響血清G17、PG檢測水平，從而對這兩種指標(biāo)的診斷價值產(chǎn)生影響目前也尚不清楚。

本研究將2016年1月至2017年12月中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科收治的湖南地區(qū)漢族患者作為研究對象，通過分析患者血清G17、PG水平以及Hp感染對二者的影響，旨在探討血清G17、PG作為非侵入性檢測指標(biāo)在胃潰瘍、胃癌中的輔助診斷價值，以及Hp感染是否對上述指標(biāo)的診斷價值產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性非萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Hp陽性患者符合Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均已完善胃鏡、血清G17、PG及Hp檢測；為排除地區(qū)、民族、性別、年齡及飲食習(xí)慣可能導(dǎo)致的差異，選取湖南地區(qū)漢族患者作為研究對象，以減少混雜因素影響。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期服用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、非甾體類抗炎藥物等影響胃黏膜分泌功能的相關(guān)藥物者；②近期存在高蛋白飲食者；③長期營養(yǎng)不良者；④合并其他嚴(yán)重的消化道疾病者，如食管癌、肝癌、肝硬化等；⑤合并其他胃部疾病者，如萎縮性胃炎、胃息肉、門脈高壓性胃病等；⑥合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，如心功能不全、呼吸衰竭、腦梗死、慢性腎功能不全等。

1.1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)Hp感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，若符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)及以上者認(rèn)為Hp感染[6-7]：①13C尿素呼氣試驗(yàn)陽性，且2周之內(nèi)未使用過質(zhì)子泵抑制劑，4周之內(nèi)未使用過抗菌藥物，或具有抗菌作用的中藥、鉍劑等；②14C尿素呼氣試驗(yàn)陽性，且2周之內(nèi)未使用過質(zhì)子泵抑制劑，4周之內(nèi)未使用過抗菌藥物，或具有抗菌作用的中藥、鉍劑等；③血清學(xué)試驗(yàn)檢測Hp抗體IgG陽性，且近期未進(jìn)行Hp根除治療；④病理組織快速尿素酶試驗(yàn)檢測陽性。

(2)慢性非萎縮性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡下可見黏膜紅斑、黏膜出血點(diǎn)或者斑塊、黏膜粗糙伴或不伴有水腫、充血滲出等表現(xiàn)[8]；由具有5年以上內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的消化科醫(yī)師對結(jié)果進(jìn)行判定。

(3)胃潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡下可見潰瘍，但無惡性潰瘍相關(guān)表現(xiàn)，經(jīng)規(guī)律治療后復(fù)查潰瘍有好轉(zhuǎn)，且病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌組織；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，診斷考慮為胃潰瘍[9]。

(4)胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡下胃黏膜病理活組織檢查或手術(shù)大體標(biāo)本病理檢查，病理細(xì)胞學(xué)提示胃癌；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，診斷考慮為胃癌[9]。

納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者111例，根據(jù)胃鏡檢查及病理檢查結(jié)果分為3組，其中慢性非萎縮性胃炎組38例、胃潰瘍組36例、胃癌組37例；同時根據(jù)Hp感染情況分為Hp陽性組和Hp陰性組，其中Hp陽性組60例、Hp陰性組51例。各組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1，2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 Hp陽性組和Hp陰性組患者一般資料

1.2 研究方法

檢測慢性非萎縮性胃炎組、胃潰瘍組、胃癌組患者的G17、PGⅠ、PGⅡ、PGR水平等指標(biāo)，以慢性非萎縮性胃炎組作為對照，比較不同組別患者的血清胃泌素及胃蛋白酶原水平差異；比較各組Hp陽性與Hp陰性患者血清胃泌素及胃蛋白酶原水平的差異；以慢性非萎縮性胃炎組作為對照，繪制胃潰瘍組和胃癌組G17、PGI、PGⅡ、PGR等指標(biāo)的ROC曲線。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 胃潰瘍組與慢性非萎縮性胃炎組血清胃泌素及胃蛋白酶原水平

以慢性非萎縮性胃炎組作為對照組，胃潰瘍組患者G17、PGⅠ、PGⅡ水平升高，PGR水平降低(P<0.05)，見表3，圖1。

表3 胃潰瘍組與慢性非萎縮性胃炎組血清胃泌素及胃蛋白酶原水平

2.2 胃癌組與慢性非萎縮性胃炎組血清胃泌素及胃蛋白酶原水平

以慢性非萎縮性胃炎組作為對照組，胃癌組PGⅠ、PGR水平降低，PGⅡ水平升高(P<0.05)；兩組G17水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表4，圖2。

表4 胃癌組與慢性非萎縮性胃炎組血清胃泌素及胃蛋白酶原水平

2.3 Hp感染與血清胃泌素及胃蛋白酶原水平的關(guān)系

與Hp陰性組相比，Hp陽性組G17、PGⅠ、PGⅡ水平升高，PGR水平降低(P<0.05)，見表5，圖3。

表5 Hp感染與血清胃泌素及胃蛋白酶原水平的關(guān)系

2.4 不同Hp狀態(tài)的慢性非萎縮性胃炎患者血清胃泌素及胃蛋白酶原水平

與Hp陰性的慢性非萎縮性胃炎患者相比較， Hp陽性患者G17、PGⅠ、PGⅡ水平升高，PGR水平降低(P>0.05)，見表6，圖4。

表6 不同Hp狀態(tài)的慢性非萎縮性胃炎患者血清胃泌素及胃蛋白酶原水平

2.5 不同Hp狀態(tài)的胃潰瘍患者血清胃泌素及胃蛋白酶原水平

與Hp陰性的胃潰瘍患者相比，Hp陽性患者PGⅠ、PGⅡ水平明顯升高，PGR水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；G17水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7，圖5。

表7 不同Hp狀態(tài)的胃潰瘍患者血清胃泌素及胃蛋白酶原水平

2.6 不同Hp狀態(tài)的胃癌患者血清胃泌素及胃蛋白酶原水平

與Hp陰性胃癌患者相比，Hp陽性患者PGⅡ水平升高，PGR水平降低(P<0.05)，見表8，圖6。

注：NAG：慢性非萎縮性胃炎；GU：胃潰瘍；G17：胃泌素；PGⅠ：血清胃蛋白酶原Ⅰ；PGⅡ：血清胃蛋白酶原Ⅱ

注：NAG：慢性非萎縮性胃炎；GU：胃潰瘍；G17：胃泌素；PGⅠ：血清胃蛋白酶原Ⅰ；PGⅡ：血清胃蛋白酶原Ⅱ

圖3 Hp感染與血清胃泌素及胃蛋白酶原水平的關(guān)系

注：Hp：幽門螺旋桿菌； G17：胃泌素；PGⅠ：血清胃蛋白酶原Ⅰ；PGⅡ：血清胃蛋白酶原Ⅱ

注：Hp：幽門螺旋桿菌； G17：胃泌素；PGⅠ：血清胃蛋白酶原Ⅰ；PGⅡ：血清胃蛋白酶原Ⅱ

表8 不同Hp狀態(tài)的胃癌患者血清胃泌素及胃蛋白酶原水平

注：Hp：幽門螺旋桿菌； G17：胃泌素；PGⅠ：血清胃蛋白酶原Ⅰ；PGⅡ：血清胃蛋白酶原Ⅱ

2.7 血清胃泌素及胃蛋白酶原聯(lián)合診斷胃潰瘍的效率

以慢性非萎縮性胃炎為對照組，胃潰瘍組為病例組，繪制G17、PGI、PGⅡ、PGR 4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的ROC曲線，其ROC曲線下面積為0.885(95%CI：0.810-0.961)，提示G17、PGI、PGⅡ、PGR 4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對胃潰瘍有較好的診斷價值，見圖7。

圖7 血清胃泌素及胃蛋白酶原四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷胃潰瘍的ROC曲線

2.8 血清胃蛋白酶原三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷胃癌的效率

以慢性非萎縮性胃炎為對照組，胃癌組為病例組，繪制PGI、PGⅡ、PGR三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的ROC曲線，其ROC曲線下面積為0.852(95%CI：0.770-0.935)，提示PGI、PGⅡ、PGR三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對胃癌有較好的診斷價值，見圖8。

圖8 血清胃蛋白酶原三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷胃癌的ROC曲線

3 討 論

3.1 胃潰瘍患者血清胃泌素及胃蛋白酶原水平分析

本研究結(jié)果顯示，與慢性非萎縮性胃炎患者相比，胃潰瘍組G17、PGⅠ、PGⅡ水平升高，PGR水平降低，且這4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對胃潰瘍有較高的診斷價值，該結(jié)果與相關(guān)報(bào)道一致[10-11]；但胡麗波等[12]的研究結(jié)果顯示，非萎縮性胃炎組的G17水平明顯高于胃潰瘍組；李昶[13]通過對淺表性胃炎組、胃潰瘍組及胃癌組的血清胃蛋白酶原水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，血清胃蛋白酶原檢測對于胃潰瘍的檢出率較低，雖然與淺表性胃炎組相比，胃潰瘍組的PGⅠ、PGⅡ水平有所升高，且PGR水平有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與本研究結(jié)果存在差異。

通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為，胃潰瘍組患者G17、PGⅠ、PGⅡ水平升高，PGR水平降低的原因可能包括：①胃潰瘍發(fā)生時明顯的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致G17、PGⅠ、PGⅡ水平明顯升高；由于PGⅡ來源廣泛，除了胃底腺分泌以外，還有胃賁門腺、胃竇腺等全胃腺及十二指腸的Brunner腺也可分泌PGⅡ，甚至還有胰腺、腎上腺等，因此PGⅡ水平升高更加明顯，從而導(dǎo)致PGR水平明顯降低；②胃潰瘍發(fā)生時，胃泌素及胃蛋白酶原進(jìn)入血液循環(huán)的機(jī)會更多，間接導(dǎo)致G17、PGⅠ、PGⅡ水平升高。綜上考慮，結(jié)合GU診斷相關(guān)的ROC曲線，我們認(rèn)為G17、PGⅠ、PGⅡ水平明顯升高，PGR水平明顯降低可作為胃潰瘍的輔助診斷指標(biāo)。

3.2 胃癌患者血清胃泌素及胃蛋白酶原水平分析

本研究結(jié)果顯示，與慢性非萎縮性胃炎組相比，胃癌組患者PGⅠ、PGR水平明顯下降，PGⅡ水平明顯升高，且這三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對胃癌有更高的診斷價值；雖然胃癌組G17有所升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；上述該結(jié)果與相關(guān)報(bào)道的結(jié)論大致相同[14-20]；但本研究中G17水平的變化趨勢與部分研究結(jié)果不一致，如高利民等[21]、馬燕凌等[22]及陳莫耶等[23]的研究結(jié)果均顯示胃癌組G17水平明顯升高；胡麗波等[12]的研究則表明胃癌組G17水平明顯降低。上述差異可能與本研究樣本量較少有關(guān)，下一步有必要進(jìn)行大樣本量、多中心的研究證實(shí)。

根據(jù)Correa假說，在慢性非萎縮性胃炎發(fā)展為萎縮性胃炎，最終發(fā)展為胃癌的過程中，胃腺大量丟失導(dǎo)致PGⅠ水平明顯降低；而胃癌組PGⅡ水平明顯升高，考慮有以下兩種原因：①PGⅡ來源廣泛，胃腺丟失對PGⅡ水平的影響相對較小；②胃黏膜萎縮、腸上皮化生、癌變等過程使局部炎癥呈持續(xù)高反應(yīng)，PGⅡ水平可隨胃黏膜炎癥進(jìn)展持續(xù)性升高或者升高到一定水平后保持穩(wěn)定。由于PGⅠ水平降低，PGⅡ水平升高，所以作為比值的PGR水平明顯降低。結(jié)合胃癌診斷相關(guān)的ROC曲線，我們認(rèn)為，PGⅠ、PGR水平降低，PGⅡ水平升高可作為胃癌篩查手段，且PGR水平的降低比PGⅠ水平降低更有臨床意義。

3.3 Hp感染狀況與血清胃泌素及胃蛋白酶原的關(guān)系

本研究中，與Hp陰性組相比，Hp陽性組G17、PGⅠ、PGⅡ水平明顯升高，PGR水平明顯降低。該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)論大致相符[24-27]； Lee[28]研究發(fā)現(xiàn)，PGⅡ水平升高與Hp感染的相關(guān)性良好；Katsunori等[29]的研究結(jié)果表明，PGR水平是反映Hp感染后的胃酸分泌狀態(tài)的最佳指標(biāo)，而PGⅠ水平是反映Hp陰性者的胃酸分泌狀態(tài)的最佳指標(biāo)。我們認(rèn)為，Hp感染可影響血清胃泌素及胃蛋白酶原水平，主要包括以下兩方面原因：①Hp感染導(dǎo)致胃黏膜炎癥反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)胃泌素及胃蛋白酶原的分泌；②Hp感染后分解尿素產(chǎn)氨，使局部pH值升高，導(dǎo)致胃泌素分泌增多，生長抑素分泌減少。

由于胃潰瘍、胃癌、Hp感染使胃黏膜發(fā)生不同變化，呈現(xiàn)不同狀態(tài)和分泌功能，因此血清胃泌素及胃蛋白酶原水平不同，可將血清胃泌素及胃蛋白酶原的檢測運(yùn)用于胃潰瘍、胃癌篩查及輔助診斷，一方面可以初步篩查診斷胃潰瘍或胃癌，然后針對性地完善胃鏡、上消化道鋇餐等檢查以明確診斷，在減少非必要的侵入性檢查的同時，盡可能避免延誤診斷和治療；另一方面，對于胃鏡或病理檢查陰性者，血清胃泌素及胃蛋白酶原檢測可對后續(xù)的診療和隨訪提供建議，但需要注意Hp感染對診斷指標(biāo)的影響。

綜上所述，G17、PGⅠ、PGⅡ水平升高，PGR水平降低對于胃潰瘍的診斷和鑒別具有一定價值；PGⅠ、PGR水平降低，PGⅡ水平升高對于胃癌的診斷和鑒別具有一定價值；Hp感染與否對于血清胃泌素及胃蛋白酶原水平存在一定影響，在運(yùn)用血清胃泌素及胃蛋白酶原作為胃潰瘍、胃癌輔助檢查指標(biāo)時，應(yīng)充分考慮Hp感染的影響。