卜延志，賈海峰，張錫山，鄭園，李東如，袁從飛

(漣水縣人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬漣水醫(yī)院普外科，江蘇 淮安 223400)

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其病死率位列第5，近年來(lái)隨著我國(guó)人民生活水平的提升及飲食習(xí)慣的改變，直腸癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。由于直腸癌早期癥狀不明顯、發(fā)病位置較為特殊，患者確診時(shí)通常疾病已發(fā)展至中晚期[2]。目前，根治性手術(shù)是治療直腸癌的主要措施，但單純手術(shù)治療效果有限，臨床常使用手術(shù)聯(lián)合放化療的方案進(jìn)行治療。新輔助化療是指在腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)前進(jìn)行的全身化療，其最早應(yīng)用于治療中晚期乳腺癌患者中，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)癌癥的術(shù)前治療[3]。此前有研究證實(shí)，在直腸癌患者術(shù)前予以5-氟尿嘧啶進(jìn)行化療，可使90%不可切除的直腸癌轉(zhuǎn)化為可切除狀態(tài)[4]。本次研究旨在新輔助化療對(duì)直腸癌患者超低位吻合術(shù)后近期療效、血清腫瘤標(biāo)志物水平及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1一般資料 選取2016年1月～2018年4月于本院收治的100例直腸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各50例。兩組患者一般臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.1.2入組標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)腸鏡或病理學(xué)診斷為直腸癌[5]；②預(yù)期行超低位吻合術(shù)，且腫瘤下緣距肛緣2.5～5.0 cm者；③預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月者；④未接受其他治療者；⑤充分知情同意者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究用藥物不耐受者；②合并嚴(yán)重心、肺、腎、造血系統(tǒng)疾病者；③腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④卡氏評(píng)分<70分者；⑤同時(shí)接受其他治療者；⑥合并急性腸梗阻或消化道穿孔者；⑦文盲者。

1.2 方法

兩組患者入院后均予以直腸癌常規(guī)診療，包括營(yíng)養(yǎng)支持、基礎(chǔ)疾病干預(yù)等。對(duì)照組患者行根治性手術(shù)，且行超低位吻合術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)前進(jìn)行新輔助化療，化療方案為FOLFOX4，以14 d為1周期，共治療4個(gè)周期。第1 d予以患者靜脈注射奧沙利鉑(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：100 mL:奧沙利鉑0.1 g與甘露醇5.0 g；批號(hào)：

H20050962)，劑量為85 mg/m2，持續(xù)注射時(shí)間>2 h；在第1、2 d靜脈滴注亞葉酸鈣(生產(chǎn)企業(yè)：酒泉大得利制藥股份有限公司；規(guī)格：100 mL:亞葉酸鈣0.2 g與氯化鈉0.9 g；批號(hào)：H20050078)，劑量為200 mg/m2，持續(xù)注射時(shí)間>2 h；在第1、2 d靜脈滴注5-氟尿嘧啶(生產(chǎn)企業(yè)：華仁藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：100 mL:氟尿嘧啶0.25 g與氯化鈉0.9 g；批號(hào)：H20030565)，劑量為400 mg/m2，使用輸液泵以5 ml/h的速率進(jìn)行靜脈給藥，共持續(xù)給藥22 h?；熎陂g根據(jù)患者不良反應(yīng)予以對(duì)癥處理，化療結(jié)束后視患者身體狀況休息2～6周后，休息后進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，再進(jìn)行手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)治療后均予以8個(gè)周期的輔助化療，對(duì)照組患者在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行與實(shí)驗(yàn)組患者相同的化療，共12周期。兩組患者均隨訪2年。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 治療6個(gè)月后，依據(jù)WHO實(shí)體瘤免疫療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行療效評(píng)估。完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)?？陀^緩解率(ORR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。手術(shù)療效：R0：病理檢查顯示所有切緣陰性；R1：顯微鏡下切緣陽(yáng)性；R2：肉眼可見(jiàn)腫瘤殘留的不完整切除。

1.3.2指標(biāo)檢測(cè)方法 取患者空腹上肢靜脈血，離心后取血清。使用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)患者血清糖類(lèi)抗原125(CA125)、糖類(lèi)抗原199(CA199)、癌胚抗原(CEA)水平。

1.3.3生存質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 使用大腸癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-C)[7]對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，F(xiàn)ACT-C涵蓋生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加的關(guān)注情況5個(gè)維度，共36個(gè)條目，使用0～4分5級(jí)評(píng)分法，逆向條目反向計(jì)分?；颊逨ACT-C得分越高，表示生存質(zhì)量越好。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)估實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前新輔助化療結(jié)束后療效，比較兩組患者手術(shù)療效差異，探究?jī)山M患者治療前、治療3個(gè)月后血清腫瘤標(biāo)志物(CA125、CA199、CEA)、生存質(zhì)量(FACT-C)差異，分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)組患者新輔助化療臨床療效

實(shí)驗(yàn)組患者均完成新輔助化療，化療結(jié)束后患者CR3例，PR23例，SD20例，PD4例，ORR為52%，患者主要表現(xiàn)為腫瘤變軟、縮小。

2.2 兩組患者手術(shù)療效比較

實(shí)驗(yàn)組患者總體手術(shù)療效高于對(duì)照組(P均<0.05)，兩組患者保肛率比較差異不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)，n=50]

2.3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

在治療3個(gè)月后，兩組患者血清CA125、CA199、CEA均較治療前降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.4 兩組患者生存質(zhì)量比較

在治療6個(gè)月后，兩組患者FACT-C得分均較治療前上升，且實(shí)驗(yàn)組患者高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患生存質(zhì)量比較分)

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)，n=50]

3 討 論

據(jù)研究調(diào)查顯示，直腸癌發(fā)病率及死亡率均為男性高于女性，城市高于農(nóng)村，年齡別發(fā)病率在35歲之后快速上升，在85歲以上時(shí)達(dá)到高峰[8]。早期直腸癌無(wú)任何癥狀，其早期鑒定較為困難，患者通常在腫瘤中晚期才獲得診斷及相關(guān)治療。此前有研究認(rèn)為，直腸癌術(shù)后較易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為直腸癌患者主要死亡原因[9]。而單純進(jìn)行手術(shù)治療效果有限，臨床常采取手術(shù)治療聯(lián)合放化療的綜合治療方案。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行新輔助化療后，大部分患者腫瘤瘤體縮小，說(shuō)明新輔助化療效果較好。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)前實(shí)施新輔助化療，治療后實(shí)驗(yàn)組患者R0、R1率均高于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)前新輔助化療有利于根治性手術(shù)切除。究其原因可能在于：術(shù)前新輔助化療可使直腸癌患者原發(fā)病灶縮小，有利于患者根治性手術(shù)效果提升。此前李國(guó)強(qiáng)等[10]學(xué)者研究認(rèn)為，在直腸癌患者術(shù)前實(shí)施新輔助放化療可有效縮小腫瘤，降低腫瘤分期，對(duì)提升患者手術(shù)效果及保肛率均有一定效果，且能降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，對(duì)患者預(yù)后有顯著改善作用。

CA125是糖蛋白抗原，在腸癌患者中表達(dá)水平上升，CA199屬于低聚糖類(lèi)抗原，多見(jiàn)于消化道腫瘤，CEA是癌細(xì)胞膜上的特異性糖蛋白，CA125、CA199、CEA均屬于臨床常見(jiàn)血清腫瘤標(biāo)志物，可作為腫瘤療效評(píng)估觀察的重要指標(biāo)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，兩組患者血清CA125、CA199、CEA均較治療前降低，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組。此結(jié)果可能與術(shù)前新輔助化療應(yīng)用于直腸癌患者中時(shí)，可清除患者全身的微轉(zhuǎn)移病灶，縮小原發(fā)病灶，有利于患者腫瘤的徹底清除有關(guān)。此前李興等[13]學(xué)者研究證實(shí)，術(shù)前實(shí)施新輔助化療對(duì)改善患者血清腫瘤標(biāo)志物水平效果顯著。另一方面，就兩組患者生存質(zhì)量情況來(lái)看，實(shí)施新輔助化療對(duì)直腸癌患者超低位吻合術(shù)后生存質(zhì)量提升效果更顯著。其原因可能與實(shí)驗(yàn)組患者行新輔助化療，進(jìn)而促使手術(shù)治療效果更徹底，改善腫瘤對(duì)患者生活的影響有關(guān)。張忠林等[14]學(xué)者研究證實(shí)，新輔助化療對(duì)改善患者生存質(zhì)量作用顯著，與本研究一致。從兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況來(lái)看，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率差異不顯著，說(shuō)明術(shù)前新輔助化療不會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，與崔宗良等[15]研究結(jié)果一致，而本研究中兩組患者復(fù)發(fā)率差異不顯著可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究不足之處在于樣本量較小，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步觀察。

從本研究來(lái)看，新輔助化療具備如下優(yōu)勢(shì)：①術(shù)前患者體質(zhì)較好，進(jìn)行化療時(shí)耐受度較好，可選擇較大的藥物劑量；②可縮小腫瘤體積，提升手術(shù)切除率；③有助于消滅肉眼及影像難以辨認(rèn)的微小病灶，有助于提升治療效果；④可減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞的醫(yī)源性擴(kuò)散，有助于提升手術(shù)效果及安全性。

綜上所述，新輔助化療對(duì)直腸癌患者超低位吻合術(shù)后近期療效有提升作用，能有效改善血清腫瘤標(biāo)志物水平，提升患者生存質(zhì)量，且不會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥增加，對(duì)癌癥復(fù)發(fā)無(wú)明顯影響。