霍力為，萬(wàn)磊，葉永亮，王廣偉，許宜棟，賀華勇，黃崇博

(廣州市正骨醫(yī)院，廣東 廣州 510045)

尺、橈骨骨干雙骨折可發(fā)生旋轉(zhuǎn)、成角及重疊、側(cè)方移位等。治療上除了恢復(fù)對(duì)位、對(duì)線外，還要防止旋轉(zhuǎn)和畸形[1，2]。黃氏正骨接骨手法以輕巧細(xì)膩見長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)通過(guò)閱片，充分了解骨折情況，進(jìn)行前臂雙骨三維立體結(jié)構(gòu)的整復(fù)[3]。2017年起，廣州市正骨醫(yī)院創(chuàng)新醫(yī)學(xué)課題組開展增強(qiáng)與混合現(xiàn)實(shí)醫(yī)療技術(shù)研究。本研究通過(guò)創(chuàng)新性應(yīng)用MR(Mixed Reality 混合現(xiàn)實(shí))技術(shù)進(jìn)行前臂雙骨折三維模型MR重建，輔助醫(yī)者施術(shù)前認(rèn)知骨折部的解剖及斷端肌肉的牽引方向，充分了解骨折的形態(tài)，避免不必要的暴力造成醫(yī)源性損傷。同時(shí)，對(duì)患肢進(jìn)行個(gè)性化三維激光掃描，采用快速3D打印技術(shù)，制造個(gè)性化3D夾板，進(jìn)行骨折固定，為傳統(tǒng)手法治療尺、橈骨骨干雙骨折提供新的科技方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合前臂雙骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②閉合性骨折；③骨折時(shí)間≤2 周；④無(wú)神經(jīng)血管損傷；⑤患者知情同意。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理性骨折；②多段骨折；③陳舊性骨折；④開放骨折；⑤合并上肢神經(jīng)損傷；⑥全身情況較差而無(wú)法耐受手法。

將2018年12月至2020年1月我院收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的15例前臂雙骨折患者納入研究，其中男9例，女6例；年齡10～72歲，平均年齡(35.2±13.73)歲；車禍傷2例、平地摔傷7例、高處墜落傷6例。按完全隨機(jī)設(shè)計(jì)進(jìn)行前瞻性研究，采用隨機(jī)密封抽簽法隨機(jī)單盲分為兩組，研究組(6例)采用MR+3D快速打印夾板輔助黃氏正骨手法治療，男3例，女3例；骨折AO分型：A3型4例、B3型2例。常規(guī)組(9例)采用黃氏正骨手法治療，男5例，女4例；骨折AO分型：A3型5例、B3型4例。

1.2 儀器設(shè)備

MyAR交互式MR醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)由廣州市萬(wàn)雄科技有限公司開發(fā)；雙色激光手持式3D掃描儀由杭州思看科技有限公司提供；3D快速打印機(jī)由武漢必盈生物科技有限公司提供。

1.3 治療方法

1.3.1MR+3D快速打印夾板 行常規(guī)X線片檢查，并采用激光3D掃描儀對(duì)患肢進(jìn)行掃描(圖1)，經(jīng)實(shí)時(shí)激光掃描成像，獲取患肢表面的點(diǎn)云數(shù)據(jù)，封裝得到stl格式后，輸入MyAR交互式MR醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)中完成MR混合現(xiàn)實(shí)動(dòng)態(tài)重建，獲得前臂雙骨折三維MR模型。實(shí)施手法前術(shù)者使用Android8.0 M2-801w，在MyAR系統(tǒng)中對(duì)MR混合現(xiàn)實(shí)三維數(shù)據(jù)識(shí)別、匹配后，確定手法參照系統(tǒng)(圖2)。參考MR數(shù)據(jù)，術(shù)者對(duì)患者實(shí)施黃氏正骨手法整復(fù)(圖3)。在MyAR交互式MR醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)中進(jìn)行夾板個(gè)性化設(shè)計(jì)(圖4)，封裝完成后輸入快速3D打印機(jī)，約20 min完成個(gè)性化3D夾板制造，待骨折手法治療后進(jìn)行固定(圖5)。

圖1 激光3D掃描儀對(duì)患肢進(jìn)行掃描(預(yù)實(shí)驗(yàn))

圖2 MR混合現(xiàn)實(shí)三維數(shù)據(jù)識(shí)別與匹配

圖3 對(duì)患肢進(jìn)行黃氏正骨手法整復(fù)

圖4 在MR系統(tǒng)中進(jìn)行患肢個(gè)性化夾板個(gè)性化設(shè)計(jì)

圖5 前臂雙骨折個(gè)性化夾板外固定術(shù)

1.3.2黃氏正骨手法整復(fù) 患者取仰臥位。(1)拔伸旋轉(zhuǎn)：術(shù)者立于患側(cè)，一助手握手大小魚際，一助手握肘上。順勢(shì)拔伸牽引，旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)端至前臂中立位，糾正旋轉(zhuǎn)移位。繼續(xù)牽引3～5 min，矯正成角及重疊或部分重疊移位。(2)夾擠分骨：助手持續(xù)牽引下，術(shù)者用兩手拇指，示、中、環(huán)三指分置骨折部的掌、背側(cè)，沿前臂縱軸方向夾擠骨間隙，使向中間靠攏的骨折斷端向橈、尺側(cè)各自分離，骨間膜緊張。(3)折頂回旋：對(duì)于錯(cuò)位的骨端，用兩手拇指從背側(cè)推按，兩手余指托提骨折另一端，可先加大成角，必要時(shí)可超過(guò)90°，直至骨皮質(zhì)對(duì)端相頂，再驟然向回反折。骨折有背側(cè)移位可采取回旋手法，術(shù)者握住骨折兩端，一手固定，另一手逆向回旋，使斷端吻合。

1.4 觀察指標(biāo)

治療后隨訪6個(gè)月，采用Anderso法[4]評(píng)定療效：優(yōu)：骨折愈合，肘及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)丟失<10°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)丟失<25%；良：骨折愈合，肘及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)丟失 10°～20°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)丟失 25%～50%；可：骨折愈合，肘及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)丟失>20°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)丟失>50%；差：骨折不愈合或畸形愈合，慢性骨感染。

采用視覺模擬量表(visual analogue Scale/Score，VAS)評(píng)估患者疼痛程度：總分10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，患者根據(jù)自身情況標(biāo)注疼痛感受情況，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

研究組6例患者骨折均功能復(fù)位，對(duì)位、對(duì)線良好(圖6)。研究組Anderson評(píng)分中優(yōu)5例、良1例，優(yōu)秀率為83.3%；常規(guī)組Anderson評(píng)分中優(yōu)7例、良2例，優(yōu)秀率為77.7%，因理論頻數(shù)偏小，采用χ2檢驗(yàn)誤差較大，擬于后續(xù)研究中加大觀察樣本量再進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。

圖6 前臂雙骨折MR+3D打印輔助組手法整復(fù)前后對(duì)比

兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05)，其中研究組治療后VAS評(píng)分低于常規(guī)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究組和常規(guī)組治療前后VAS評(píng)分比較結(jié)果

3 討 論

尺橈骨雙骨折復(fù)位難度較大[5-7]。目前，中醫(yī)正骨手法治療前臂骨折的流派較多[1]，一般原理為牽引下使用旋轉(zhuǎn)分骨手法，或同時(shí)施加擠壓分骨，或繼之輔以折頂回旋[8,9]。手法施術(shù)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生疼痛沖擊，而黃氏正骨接骨手法以輕巧細(xì)膩見長(zhǎng)，要求醫(yī)者首先充分了解骨折情況，傳統(tǒng)通過(guò)閱片的方法，用手觸摸骨折部位，首先在自己大腦中形成骨折的三維立體結(jié)構(gòu)，以“知其體相，識(shí)其部位”，從而構(gòu)思相應(yīng)的整復(fù)步驟，使骨折整復(fù)過(guò)程中做到心中有數(shù)、一氣呵成。MR增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)的出現(xiàn)，為傳統(tǒng)的正骨手法煥發(fā)了新的生機(jī)。MR影像能直觀地展示出骨折的3D結(jié)構(gòu)，并可旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，可以觀察到X線片上無(wú)法提供的信息。對(duì)于富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，前臂雙骨折整復(fù)后，仍易再次出現(xiàn)骨折端重疊、成角、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位。本研究采用MR增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)3D影像根據(jù)骨折變化情況進(jìn)行手法整復(fù)做出相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)根據(jù)骨折情況加墊以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)復(fù)位，結(jié)果顯示，研究組患者骨折均功能復(fù)位，對(duì)位、對(duì)線良好；研究組Anderson評(píng)分中優(yōu)5例、良1例，優(yōu)秀率為83.3%；常規(guī)組Anderson評(píng)分中優(yōu)7例、良2例，優(yōu)秀率為77.7%，因理論頻數(shù)偏小，本研究未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，擬于后續(xù)研究中加大觀察樣本量再進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前明顯改善，其中研究組治療后VAS評(píng)分低于常規(guī)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見：通過(guò)MR技術(shù)能提高醫(yī)者施術(shù)前對(duì)患者骨折三維結(jié)構(gòu)的熟悉度，強(qiáng)化了黃氏正骨手法輕巧細(xì)膩的優(yōu)勢(shì)，減輕患者施術(shù)前后的疼痛，同時(shí)，3D打印個(gè)體化夾板還可以為患者提供有效固定。