江霜霜，程璘令

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)是與慢性炎癥和慢性感染相關(guān)的不可逆性支氣管和或細(xì)支氣管永久性擴(kuò)張。1819年，Laennec[1]首次描述了該病。據(jù)2017歐洲呼吸協(xié)會成人支氣管擴(kuò)張癥治療指南的流行病學(xué)資料顯示，其發(fā)病率為53～566/10萬，一次急性加重后患者死亡率達(dá)30%[2]。2013年，我國一項(xiàng)7省市城區(qū)40歲以上居民支氣管擴(kuò)張患病情況的研究報(bào)道顯示，這部分地區(qū)人群中發(fā)病率達(dá)1.2%[3]。近20多年，隨著高分辨率CT技術(shù)發(fā)展，支氣管擴(kuò)張的確診率越來越高[1]，支氣管擴(kuò)張與多種不同系統(tǒng)疾病存在相關(guān)性的研究報(bào)道也越來越多。對支氣管擴(kuò)張進(jìn)行病因篩查并對因治療意義重大[2]。本研究對2017年5月至2018年12月我科收治的122例支氣管擴(kuò)張患者進(jìn)行分析，旨在探討該病的病因?qū)W特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床有或沒有咳嗽、咳痰、咯血以及反復(fù)發(fā)生氣道感染；②通過外院胸部CT和我院胸部HRCT確診支氣管擴(kuò)張；③愿意配合各項(xiàng)檢查。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或惡性腫瘤；②臨床疑診為支氣管擴(kuò)張，未行且不愿行胸部CT檢查患者。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的支氣管擴(kuò)張癥患者122例。

1.2 方法

1.2.1篩查流程 行胸部HRCT檢查判斷是否存在先天畸形和支氣管阻塞。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)，免疫球蛋白水平(IgA、IgM、IgE、IgG)，IgG亞型，補(bǔ)體以及接種流感嗜血桿菌/肺炎鏈球菌疫苗6周后特異性IgG抗體等檢測?？紤]α1抗胰蛋白酶缺乏應(yīng)關(guān)注家族史，并行HRCT檢查觀察是否存在下葉肺氣腫；考慮囊性纖維化行汗液氯離子、相關(guān)基因檢測；考慮風(fēng)濕結(jié)締組織疾病行自身抗體檢查(ANA、ANCA、RF、抗CCP抗體)、CRP、血沉、抗核抗體檢測；考慮變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病行血清特異性IgE、血清抗煙曲霉沉淀抗體、外周血嗜酸粒細(xì)胞檢測及胸部CT檢查觀察是否存在中心性支氣管擴(kuò)張；考慮原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙行電鏡超微結(jié)構(gòu)、糖精試驗(yàn)、相關(guān)基因檢測。未查出明確病因患者定義為特發(fā)性支氣管擴(kuò)張。

1.2.2資料收集 采集基線數(shù)據(jù)，包括人口學(xué)特征指標(biāo)、個人史、既往史、臨床癥狀與體征，下呼吸道病原微生物檢查、肺功能檢查及上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

122例患者中男59例，女63例，男女比1∶1.07；年齡14～84歲，平均年齡(52.85±15.44)歲，以40歲以上人數(shù)較多，占比81.1%。122例患者病因分布見表1。根據(jù)病因?qū)W分為5組，F(xiàn)EV1%pred比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.317)，但免疫缺陷病因組與黏液纖毛清除功能障礙組的FEV1%pred平均值較低，分別為(64.84±14.55)%和(59.90±16.38)%。

表1 122例支氣管擴(kuò)張患者的病因分布情況

3 討 論

支氣管擴(kuò)張癥是一種頻繁急性加重的常見慢性疾病，常造成患者生活質(zhì)量的下降[2]。2012年，《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》指出，我國支氣管擴(kuò)張最常見的病因是呼吸道感染[4]。近年來該病發(fā)病率顯著上升[5-7]。為深入研究支氣管擴(kuò)張癥的病因，加強(qiáng)對因治療，本研究對122例支氣管擴(kuò)張患者的病因和臨床輔助檢查資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，該組患者最常見的病因?yàn)榧韧尾扛腥荆?4例(44.3%)；其次是特發(fā)性支氣管擴(kuò)張癥，38例(31.1%)，這與相關(guān)報(bào)道一致[4]。

既往肺部感染中又以肺結(jié)核感染后、從小麻疹、百日咳及反復(fù)肺炎占比較大，有研究顯示從小反復(fù)肺炎患者可能不排除存在免疫調(diào)節(jié)異常，因此臨床可考慮對從小反復(fù)肺炎的支氣管擴(kuò)張患者行免疫功能檢查[8]。其次，占比較大的病因?yàn)槊庖呷毕?，支氣管擴(kuò)張患者多以體液免疫缺陷為主，本研究中以IgG2亞型比例下降和接種流感嗜血桿菌/肺炎鏈球菌后無法產(chǎn)生特異性IgG抗體的患者占主要部分，這一結(jié)果與既往研究相同[9-12]。有研究結(jié)果顯示，特發(fā)性支氣管擴(kuò)張人群總體免疫球蛋白水平可能是正常的或者IgG表現(xiàn)增高，但對其IgG四種亞型進(jìn)行檢測時發(fā)現(xiàn)，大部分患者出現(xiàn)IgG2水平降低，有時IgG3和IgG4也會出現(xiàn)降低，而大部分IgG1可能出現(xiàn)升高，推測在其中一部分亞型水平降低時，會有另一種亞型增高進(jìn)行互補(bǔ)，因此常出現(xiàn)總體IgG水平正?；蛟龈叩木置鎇12-13]。也有研究顯示，免疫缺陷中以IgA、IgM減少為主[14]，本研究結(jié)果顯示以IgG下降為主[14]，考慮本研究樣本量較小可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，支氣管擴(kuò)張與免疫缺陷的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

流感嗜血桿菌和和肺炎鏈球菌是常見的鼻咽部病原菌，感染后會導(dǎo)致急性的支氣管炎和肺炎，本研究中這類接種流感嗜血桿菌/肺炎鏈球菌后無法產(chǎn)生特異性IgG抗體的免疫缺陷患者反復(fù)肺部感染后最終形成支氣管擴(kuò)張，推測機(jī)體對這兩種病原菌的免疫缺陷會導(dǎo)致疾病惡性循環(huán)機(jī)制的啟動[11，13]。另外，免疫缺陷中少見的部分病因還包括低丙種球蛋白血癥、重癥聯(lián)合免疫缺陷和高IgE綜合癥，此幾種均為先天性免疫缺陷，需在基因?qū)用娲_診[15-16]。臨床上常忽視支氣管擴(kuò)張患者存在的免疫缺陷，當(dāng)出現(xiàn)免疫指標(biāo)低下的情況時，更應(yīng)該結(jié)合病史及進(jìn)一步檢查情況進(jìn)行綜合判斷[13]。囊性纖維化、原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙和Kartagener綜合征3種疾病均為常染色體隱性遺傳病，病因占比與其流行病學(xué)數(shù)據(jù)相比有差異[17-18]，考慮其作為支氣管擴(kuò)張的病因并不少見，因此對年輕支氣管擴(kuò)張患者，在病因查找應(yīng)重視這類疾病。總而言之，特發(fā)性支氣管擴(kuò)張雖仍占較大比例，但較以往比例稍有下降。

支氣管擴(kuò)張癥可導(dǎo)致肺功能下降且多表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙[1-2，19]。本研究中肺功能指標(biāo)結(jié)果顯示，免疫缺陷組和黏液纖毛清除功能障礙組FEV1%pred平均值低于其他3組患者，可能是因?yàn)檫@類患者大部分為從小起病，病程較長，病變廣泛，病情較一般患者嚴(yán)重，肺部分泌物更難清除，所以肺功能指標(biāo)與其他病因組有一定差異[17-20]。因此，對于存在免疫缺陷、黏液纖毛清除功能障礙的患者，應(yīng)該更積極治療，防止肺功能更進(jìn)一步惡化。