王欣艷，鄧姍

(1.烏海市人民醫(yī)院婦科，烏海 016000；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，國家婦科疾病臨床研究中心，北京 100730)

病歷摘要

患者W*，30歲，G0。因“原發(fā)不孕2年，擬輔助生殖技術(shù)(ART)助孕發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜多發(fā)息肉”入院。

24歲時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫(巧囊)，曾先后兩次行巧囊穿刺吸出術(shù)，自述共抽吸700 ml囊液，是否使用硬化劑不詳。平素月經(jīng)規(guī)律，5 d/27～30 d，量中，無痛經(jīng)。

2018年5月起嘗試懷孕，一年半后因不孕曾查生殖激素六項(xiàng)無異常，基礎(chǔ)體溫(BBT)雙相。2019年10月20日子宮輸卵管造影(HSG)示子宮雙輸卵管顯影，見碘油溢出；涂抹片未見明顯積水征(自述造影過程困難，宮頸狹窄)。男方為梗阻性無精癥，但治療后穿刺有精子，已凍存。因男方因素計(jì)劃行輔助生育。超聲提示：子宮內(nèi)膜回聲不均1.1 cm，內(nèi)可見多個(gè)回聲，較大者0.9 cm×0.6 cm，多發(fā)息肉可能。為處理息肉并進(jìn)一步評估盆腔和輸卵管情況入院。

入院后擇期行宮腹腔鏡檢查+通液術(shù)。術(shù)中見：左側(cè)輸卵管卵巢粘連包裹，粘連于闊韌帶后葉(圖1A)，分離粘連后可見左側(cè)卵巢巧克力囊腫，大小約2 cm×2 cm，囊腫周邊卵巢組織質(zhì)硬似骨質(zhì)(圖1B)、凹凸不平，色灰黃(圖1C)，左側(cè)輸卵管外觀正常；右側(cè)卵巢偏小，除卵泡樣結(jié)構(gòu)外呈固縮外觀(圖1D)，輸卵管走形正常，傘端可見馬氏囊腫，大小約0.5 cm；宮腔后壁可見息肉樣贅生物，大小約1.0 cm×0.5 cm，無能量電環(huán)可推除。手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)平順。術(shù)后病理：(盆腔粘連帶)被覆間皮的纖維組織囊壁顯慢性炎癥；(右側(cè)輸卵管馬氏囊腫)病變符合馬氏囊腫；(左側(cè)卵巢囊腫)子宮內(nèi)膜異位囊腫；(子宮內(nèi)膜息肉)增殖期子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜息肉。免疫組化結(jié)果：CD138(散在+)。

A：左側(cè)輸卵管卵巢部分粘連，固定于闊韌帶后葉；B：左側(cè)巧囊壁堅(jiān)硬如骨片；C：左側(cè)卵巢小巧克力囊腫；D：右側(cè)卵巢偏小，部分固縮(箭頭示)

病例警示

一、巧囊穿刺治療的臨床效果

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的抽吸術(shù)作為手術(shù)的替代方法已經(jīng)被研究了很多年。多項(xiàng)研究得出的結(jié)論是，單純抽吸治療簡單有效，但復(fù)發(fā)率高。腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)后巧囊復(fù)發(fā)率為6%～67%，而囊腫抽吸術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)28.6%～97.6%[1]。后又嘗試加用多種硬化劑，包括95%乙醇、甲氨蝶呤、四環(huán)素和IL-2。乙醇硬化治療后疼痛癥狀緩解或改善率為68%～96%，甲氨蝶呤硬化治療后也有80%的疼痛癥狀緩解率[1]。至于子宮內(nèi)膜異位囊腫硬化治療后的復(fù)發(fā)率有15項(xiàng)相關(guān)的研究報(bào)告，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月，乙醇硬化治療后子宮內(nèi)膜瘤復(fù)發(fā)率從0～62.5%不等，其中沖洗法(0～15 min)的復(fù)發(fā)率為0～62.5%，而囊腫原位留置乙醇法的復(fù)發(fā)率為0～13.3%[1]。四環(huán)素和甲氨蝶呤硬化治療后的復(fù)發(fā)率分別為25%～46%和18%～26%[1]。分析使用不同硬化劑的研究結(jié)果，沒有一種藥物在減少囊腫復(fù)發(fā)方面優(yōu)于其他藥物。由于結(jié)果相似，故使用毒性最小或成本最低的硬化劑是合理的[2]。

相同的技術(shù)由不同的研究人員執(zhí)行時(shí)，結(jié)果也可能會出現(xiàn)很大的差異，可能歸因于選擇標(biāo)準(zhǔn)(囊腫大小和囊腫數(shù)目)、所使用的技術(shù)(硬化劑、濃度、注射量和保留時(shí)間)和隨訪時(shí)間的不同。在接受乙醇硬化治療的婦女中，存在兩個(gè)或兩個(gè)以上的囊腫被證明與巧囊復(fù)發(fā)率增加有關(guān)。單側(cè)子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率為7.5%，2個(gè)以上子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率為33.3%[1]。另外，囊腫穿刺引流后乙醇留置的時(shí)間似乎很重要。乙醇硬化療法的作用機(jī)制是細(xì)胞毒性損傷、細(xì)胞高滲脫水以及血液制品存在下的凝血和血栓形成。相應(yīng)地，子宮內(nèi)膜異位癥細(xì)胞長期暴露在乙醇中(通過延長洗滌時(shí)間或原位滯留)很可能實(shí)現(xiàn)這些細(xì)胞的完全失活。因此乙醇的作用時(shí)間似乎是影響治療效果很重要的參數(shù)之一[1]。

一項(xiàng)關(guān)于無水乙醇規(guī)范化治療卵巢巧克力囊腫的臨床價(jià)值的研究[3]，共計(jì)選擇179例巧克力囊腫患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組為90例，予以規(guī)范化無水乙醇治療，即用空針抽吸囊液后，用生理鹽水沖洗囊腔，直至抽出液清亮，計(jì)算抽出囊液量；抽取1%鹽酸利多卡因10～50 ml注入囊腔，滯留1分鐘抽出；而后采用7F豬尾巴引流導(dǎo)管穿刺置管，按照抽出囊液劑量50%計(jì)算單次注入99.5%無水乙醇劑量，快速反復(fù)沖洗3次，最后一次留滯3 min后抽出。對照組為89例，予以傳統(tǒng)硬化治療，即采用18～16 G針具穿刺，用5～50 ml無水乙醇反復(fù)沖洗，單次注入無水乙醇劑量不超過50 ml，反復(fù)沖洗直至抽出液清亮為止，最后一次留滯3 min后抽出。兩組均在術(shù)后12月進(jìn)行效果評價(jià)，以原位囊腫消失為治愈標(biāo)準(zhǔn)，研究組治愈率98%，較對照組首次治愈率(77%)有顯著性差異。

盡管有上述支持性證據(jù)，但目前的臨床證據(jù)總體質(zhì)量參差不齊，結(jié)果也并不一致?？偟膩碚f，硬化劑的加入似乎并不能顯著降低復(fù)發(fā)的可能性。因此，單純抽吸仍應(yīng)視為一種將卵巢損害風(fēng)險(xiǎn)降到最低的選擇之一，特別是對于那些有生育需求，且已經(jīng)接受過卵巢子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)和/或復(fù)發(fā)的患者，必要時(shí)可以進(jìn)行反復(fù)抽吸。一項(xiàng)納入129例患者的大型研究顯示，第一次抽吸后復(fù)發(fā)率非常高(91.5%)，反復(fù)抽吸復(fù)發(fā)囊腫，第6次抽吸的復(fù)發(fā)率降至5.4%。這一結(jié)果與卵巢手術(shù)觀察到的11%～32%的復(fù)發(fā)率相比似乎更有利[2]。

雖然反復(fù)抽吸預(yù)計(jì)會增加并發(fā)癥，特別是出血和感染，但在已發(fā)表的研究中，累積風(fēng)險(xiǎn)令人驚訝地低，從0%到3.1%不等[2]。盡管如此，各種研究方案均要求在手術(shù)后使用預(yù)防性抗生素[2]。

二、巧囊治療方案的選擇對卵巢功能及生育結(jié)局的影響

一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和Meta分析[1]通過8項(xiàng)研究評估了子宮內(nèi)膜異位癥硬化治療對體外受精(IVF)結(jié)果的影響，硬化治療后的總?cè)焉锫蕪?0%到57%不等，硬化治療與手術(shù)治療相比，術(shù)后獲卵數(shù)增加，但臨床妊娠率相似。在乙醇硬化治療后，AFC和AMH的增加可能是由于減少了手術(shù)相關(guān)的卵泡和卵巢血運(yùn)損傷以及原來的腫塊效應(yīng)。健康的對側(cè)卵巢與增加劑量的促性腺激素刺激相結(jié)合，可以補(bǔ)償獲卵數(shù)和臨床妊娠率。然而，這種補(bǔ)償可能不適用于卵巢儲備已經(jīng)減少的婦女。手術(shù)切除囊腫對卵巢儲備的不利影響已深入人心。相比之下，硬化療法可能會保護(hù)已經(jīng)面臨卵巢儲備減少風(fēng)險(xiǎn)的女性的卵巢卵泡，對卵巢儲備不足的婦女更加有利。

B超引導(dǎo)下無硬化的囊腫穿刺術(shù)對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的卵巢儲備功能影響小于腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)，兩種治療方法妊娠率接近，但B超引導(dǎo)下囊腫穿刺自然流產(chǎn)率相對高[4]。經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺介入治療卵巢巧克力囊腫對卵巢的儲備功能僅有極短期影響，3個(gè)月后能逐漸恢復(fù)至正常狀態(tài)。卵巢穿刺硬化患者卵巢功能指標(biāo)，如激素水平(E2、LH、FSH)、陰道超聲計(jì)數(shù) AFC在術(shù)后1個(gè)月有輕微的變差，而術(shù)后 3個(gè)月逐漸恢復(fù)至正常水平；而腹腔鏡巧克力囊腫摘除術(shù)治療患者術(shù)后1、3個(gè)月均出現(xiàn)明顯變差，明顯差于前者[5]。在另一項(xiàng)研究中，將236例巧囊患者分成兩組，實(shí)驗(yàn)組行單純抽吸并體外受精，對照組不抽吸行體外受精；實(shí)驗(yàn)組胚胎質(zhì)量較好，植入率和臨床妊娠率較高，自然流產(chǎn)較少[2]。

盡管介入穿刺的方法對保護(hù)卵巢的儲備功能比手術(shù)更有利，但對于合并不孕的初治患者而言，腹腔鏡組術(shù)后妊娠率還是高于介入組[5]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能在鏡下直視操作，視野清晰，能完整剝除囊腫并全面檢查盆腔，清除微小病灶及分解粘連，同時(shí)還可行美藍(lán)輸卵管通液術(shù)進(jìn)行疏通。另外，多房囊腫也是以腹腔鏡手術(shù)作為首選[5]。