樊宇虹 李婷 陳建 張建瑜

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種好發(fā)于育齡期女性的多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病?？沽字C合征（APS）以反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、血小板減少及動(dòng)靜脈血栓形成為主要表現(xiàn)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性APS。本文報(bào)告妊娠首發(fā)SLE 合并APS 的肝梗死1 例，現(xiàn)將其診治情況報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者，女，36 歲，因“停經(jīng)19+3 周，發(fā)現(xiàn)血小板減少13天，上腹痛4 天”于2016-2-17 入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院高危產(chǎn)科?；颊呒韧?007、2014 孕8+周自然流產(chǎn)2次。本次妊娠末次月經(jīng)為2015-10-14，于孕7+周時(shí)偶發(fā)鼻、牙齦出血，未予診治。孕16+周外院產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)PLT 62×109/L?；颊咴V停經(jīng)后面部出現(xiàn)褐色點(diǎn)狀皮疹，伴發(fā)熱，間歇出現(xiàn)上腹痛，于外院對(duì)癥治療（不詳）無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。入院體查：BP 140/80 mmHg，P80 次/分，面部可見(jiàn)少許褐色斑。WBC 12.35×109/L，HGB 123g/L，PLT 41×109/L；PRO+；ANA 36 U/ml，抗dsDNA 383 IU/ml，抗β2GP1（+）；C3 0.72 g/L，C4 0.12 g/L；ALT 169.5 U/L，AST 137.5 U/L；ESR 48 mm/H；CRP 54.63 mg/L；D-Dimer 859 ng/ml；PT 11S，APTT 51.4 S（25-37S）。入院診斷：（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（2）肝功能損害查因（3）妊娠合并慢性高血壓（4）孕4 產(chǎn)1 孕19+3 周單活胎。予滴注地塞米松，第3 天轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科，調(diào)整方案為：潑尼松片30 mg qm、硫酸羥氯喹片200 mg bid、依諾肝素4000 U qd，但患者仍有間斷上腹痛。復(fù)查：ACA 76.93 U/ml，LAC（+）。2 月25 日全腹MRI 平掃示：肝實(shí)質(zhì)信號(hào)欠均勻，可見(jiàn)散在不規(guī)則斑片狀長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影，DWI 呈高信號(hào)，邊界欠清，病灶以肝右后葉為著。修正診斷：（1）SLE，APS，肝梗死（2）HELLP 綜合征（3）妊娠合并慢性高血壓（4）孕4產(chǎn)1 孕19+5 周單活胎。治療方案調(diào)整為甲強(qiáng)龍80 mg qd，依諾肝素0.4 ml q12h，腹痛癥狀漸消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，于2016-3-3 出院，激素漸減量，余治療方案同前。2016-3-10 患者因“停經(jīng)22+3 周，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)死胎1 天”再次收入我院高危產(chǎn)科。入院查體基本同前。血常規(guī)較出院時(shí)相仿，C3 0.76 g/L，C4 0.13 g/L；婦科B 超示宮內(nèi)單死胎。于2016-3-15排出一死男胎，重約200 g，外觀未見(jiàn)明顯畸形。

2 討 論

2.1 SLE 對(duì)妊娠結(jié)局的影響 本例患者存在血液系統(tǒng)損害，ANA、抗dsDNA、APL 陽(yáng)性，補(bǔ)體下降，符合2017 年ACR頒布的SLE 新分類標(biāo)準(zhǔn)，屬于重度活動(dòng)。無(wú)論是妊娠期間新發(fā)的SLE，或曾有SLE 病史，均會(huì)增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［1］。因此妊娠曾被列為是SLE 患者的禁忌癥。但緩解期超過(guò)6個(gè)月的患者，一般可取得良好的妊娠結(jié)局［2］。

2.2 SLE 并肝梗死的發(fā)病機(jī)制 SLE 多發(fā)生于女性，可累及全身各臟器，其中妊娠期首發(fā)SLE 的病情往往更嚴(yán)重［3］。本患者首發(fā)SLE 于妊娠期間，ACA、抗β2GP1 陽(yáng)性，APTT 時(shí)間延長(zhǎng)，考慮為繼發(fā)性APS。當(dāng)SLE 合并APS 時(shí)，容易引起臟器的局部血管炎及微血栓形成，HELLP 發(fā)病率也顯著升高［4］。HELLP 綜合征是一種多發(fā)生于妊娠晚期，可引起產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的多系統(tǒng)血栓性微血管病變。本例患者出現(xiàn)血壓升高，血小板減少，肝功能異常，故考慮合并HELLP 綜合征。當(dāng)SLE、APS 和HELLP 綜合征同時(shí)并存時(shí)，應(yīng)考慮肝梗死發(fā)生的可能［5］。關(guān)于肝梗死發(fā)生的原因，目前仍沒(méi)有明確定論。SLE 病理基礎(chǔ)是血管炎，APS 可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，可能是這兩個(gè)因素共同作用導(dǎo)致了肝梗死的發(fā)生［6］。肝梗死可發(fā)生于妊娠的任何時(shí)期，即使是終止妊娠后［7］。當(dāng)APS 合并HELLP 綜合征的患者出現(xiàn)腹痛時(shí)，應(yīng)考慮到肝梗死發(fā)生的可能，應(yīng)盡早行腹部CT 檢查，肝臟多發(fā)低密度灶有助于診斷。

2.3 SLE 合并APS 的治療 妊娠期APS 在采取低分子肝素和阿司匹林的積極治療下，妊娠成功率僅為75%［8］。盡管肝素的治療有潛在預(yù)防血栓的益處，但對(duì)于LAC 陽(yáng)性患者或APL 高滴度的高危患者，使用肝素和低劑量阿司匹林治療可能也不會(huì)顯著改善預(yù)后［9］。與SLE 相關(guān)的APS 發(fā)生妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)高于原發(fā)性APS，且aPL 譜三陽(yáng)的患者妊娠丟失率明顯高于雙陽(yáng)患者的妊娠丟失率，aPL 譜三陽(yáng)的存在是妊娠失敗的高危因素，即使積極治療，也與母體和胎兒并發(fā)癥相關(guān)［10，11］。聯(lián)合小劑量阿司匹林和低分子量肝素似乎是預(yù)防APS 相關(guān)妊娠并發(fā)癥的最有效治療方法。但僅有這種方法不夠，所以提出了替代策略，主要包括增加抗凝藥物劑量或免疫調(diào)節(jié)［4］。而本例患者在明確診斷合并上述危險(xiǎn)因素后雖采取積極治療，仍未避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本例患者開(kāi)始應(yīng)用潑尼松30 mg qd，伊諾肝素0.4 ml qd，腹痛癥狀改善不明顯，當(dāng)調(diào)整為甲潑尼龍80 mg qd、依諾肝素0.4 ml q12h 時(shí)腹痛癥狀消失，提示足量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療量肝素抗凝后，SLE 病情及肝臟血栓情況好轉(zhuǎn)。

總之，當(dāng)SLE 合并APS 時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)并確診肝梗死，即予治療量低分子肝素，足量糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)可聯(lián)合免疫抑制劑及丙種球蛋白治療，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，可有效防止其進(jìn)展。