陳潔宇，向慧

早期文獻發(fā)現(xiàn)藥物、心理以及物理干預在治療網(wǎng)絡游戲成癮(internet gaming disorder，IGD)上已有不少探索[1]。但隨訪研究顯示IGD患者出院1年時復發(fā)率為70.6%[2]；表明IGD作為易復發(fā)類疾病，治療效果難以維持，新治療方法亟需發(fā)展。正念干預(mindfulness-based interventions，MBIs)作為認知行為療法的第3次浪潮，走進了研究者的視野中。物質(zhì)成癮的研究表明MBIs是一項長期性的干預手段[3]。IGD患者長期堅持正念冥想訓練，可能有助于降低復發(fā)概率。有關IGD患者的影像學研究表明患者的大腦激活狀態(tài)與物質(zhì)成癮或病理性賭博患者中觀察到的類似[1]。但目前IGD干預研究中沒有神經(jīng)機制的內(nèi)容[4-6]。因此本文參考與IGD具有相似癥狀和神經(jīng)機制的物質(zhì)成癮相關文獻[7]，探討MBIs干預IGD的可行性及可能的神經(jīng)機制。

1 IGD概述

第42次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》顯示，截至2018年6月，中國網(wǎng)民規(guī)模達8.02億，互聯(lián)網(wǎng)普及率為57.7%，網(wǎng)絡游戲類型的多樣化和游戲內(nèi)容的精品化趨勢明顯[8]。隨著網(wǎng)絡的普及，IGD也進入大眾視野。

IGD指持續(xù)、反復地使用網(wǎng)絡參與游戲，經(jīng)常與其他人一起游戲，導致視力下降、情緒不穩(wěn)定等臨床顯著的損害或痛苦。美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)將IGD歸為需要進一步研究的疾病類別中[9]。2017年4月發(fā)布的《國際疾病分類》第11版(ICD-11)精神與行為障礙(草案)新增游戲障礙的診斷分類，并納入物質(zhì)使用或成癮行為所致障礙章節(jié)[10]。

2 MBIs概述

MBIs指個體自覺地將注意力集中于體驗其思想、情緒和身體感覺上，并以覺察、接納和非批判的態(tài)度關注于當下體驗的訓練方式。正念的關鍵點在于非批判的態(tài)度，認識到大多數(shù)時間內(nèi)發(fā)生的現(xiàn)象都是短暫的，并不為這些短暫的發(fā)生做出沖動的反應，從而達到抑制不健康行為的目的[11]。正念治療目前包括正念減壓(mindfulness-based stress reduction，MBSR)、辯證行為療法(dialectical behaviour therapy，DBT)、正念認知(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、正念防復發(fā)(mindfulness-based relapse prevention，MBRP)、正念養(yǎng)育(mindful parenting)等[12-13]。

3 MBIs干預IGD的具體方法和作用

3.1 具體干預方法 冥想是MBIs的重要內(nèi)容。早期的冥想訓練僅僅在一些正式或非正式的禪修中心舉行，在靜默的氛圍中連續(xù)10 d以音頻指導靜坐，每天長達11 h，針對成癮的練習還會要求個體觀看講述渴求或成癮經(jīng)驗的視頻[10]。正念呼吸和身體掃描是冥想中常見的兩個練習，要求個體在練習過程中，每當發(fā)現(xiàn)注意力分散時需把注意重新帶回到當前的身體感覺上[11]。

3.2 MBIs對IGD的矯正 壓力通過心理資源(自尊、自我控制)和消極情緒的多重中介作用對IGD產(chǎn)生影響[14]。探究MBIs療效的心理機制和關鍵點，可能對預防和治療IGD有重大幫助。

一項大樣本橫斷面研究顯示，有更多正念品質(zhì)(如非批判態(tài)度、覺察能力)的青少年對網(wǎng)絡社交的偏好程度更低，更少使用網(wǎng)絡調(diào)節(jié)情緒，自我調(diào)節(jié)能力更高[15]。這表明正念品質(zhì)是防止IGD的一項保護性因素。另一項研究顯示IGD兒童經(jīng)正念認知訓練后正念水平顯著提高，同時抑制控制水平顯著提高，對網(wǎng)絡的依賴性顯著降低[16]。值得注意的是，該文提到的MBCT是研究者依據(jù)正念認知理論自編干預步驟，不是標準的MBCT。

4 MBIs干預IGD可能的作用機制

目前研究證實IGD患者與游戲相關的認知加工受損有關[7]。這些認知加工作為成癮行為復發(fā)過程中的預測因素，是研究者在探討干預如何起作用的靶向目標。影像學的發(fā)展幫助物質(zhì)成癮的相關研究從預測因素及其相關聯(lián)的腦區(qū)探索MBIs的作用機制。目前，MBIs影響IGD作用機制的研究十分不足。本文借助與IGD具有相似癥狀和神經(jīng)機制的物質(zhì)成癮，推測MBIs干預IGD可能的作用機制。

4.1 渴求 渴求一直是評判成癮水平的指標之一[17]。Westbrook等[18]認為渴求與正念訓練之間存在兩條神經(jīng)通路：自上而下的路徑和自下而上的路徑。自上而下路徑是指通過高級皮質(zhì)區(qū)對低級子皮質(zhì)區(qū)的抑制發(fā)揮作用，自下而上的路徑則通過自動化行為反應激活與渴望相關的腦區(qū)。MBIs治療物質(zhì)成癮的研究發(fā)現(xiàn)，由于前扣帶回(anterior cingulate gyrus，ACG)和紋狀體激活下降，暴露于物質(zhì)線索下的患者可能會降低自下而上對成癮物質(zhì)相關線索的反應性[19]。另外，MBIs可以打破消極情緒和渴求之間的聯(lián)結(jié)[17]。研究提出,當個體意識到當下的渴求，會阻礙個體的物質(zhì)使用行為[20]。

4.2 自動化行為反應 強迫性的刺激-反應模式自動化尋求成癮物的行為，形成了一種自動化動作圖式。MBIs被認為是一項去“自動化”的技術[17]。一項開拓性研究采用正電子發(fā)射型計算機斷層顯像，證實MBIs通過作用于紋狀體，增加紋狀體多巴胺的釋放，調(diào)節(jié)個體的自動化行為反應[19]。Garland等[17]認為正念可以增強丘腦皮質(zhì)環(huán)路的功能連接，包括前額葉、扣帶回、頂葉和丘腦后部，這些與控制功能息息相關的腦區(qū)為紋狀體和內(nèi)側(cè)顳葉提供了更多的神經(jīng)反饋，這個反饋過程理論上有利于個體對當前行為和思想進行覺察。還有研究認為正念通過擴張額頂葉元認知注意網(wǎng)絡，強化自上而下的加工過程，從而打破自動化行為反應[20]。

4.3 注意偏向 注意偏向是成癮行為復發(fā)的強預測因素之一[20]。早期的事件相關電位(event-related potential，ERP)研究證實IGD患者對特有的成癮相關線索的高度敏感化引起的注意偏向可能是其成癮行為產(chǎn)生和維持的重要基礎[21]。研究發(fā)現(xiàn)，正念練習可以增強背側(cè)注意網(wǎng)絡的功能連接，提高注意重新定向的能力；并且在腹側(cè)注意網(wǎng)絡的作用下，執(zhí)行注意的警覺功能，對可能到來的的刺激保持高敏感的準備狀態(tài)[22-23]。

由于中腦皮質(zhì)多巴胺系統(tǒng)的刺激，成癮物線索更易捕獲非意志注意，并且成癮個體喪失了將注意從這類線索中脫離出來或進行轉(zhuǎn)換的能力[23]。酒精成癮的相關研究已經(jīng)證實MBIs可以矯正患者對酒精線索的注意偏向[24]。MBIs通過培養(yǎng)注意重新定向的能力，讓注意脫離成癮物的相關線索，或許可以幫助IGD患者控制對網(wǎng)絡游戲線索的注意偏向，將注意定向到有益于健康的刺激上。

4.4 獎賞 神經(jīng)機制的研究表明，雖然行為成癮比較藥物成癮在獎賞機制上有所不同，但獎賞系統(tǒng)的缺陷是網(wǎng)絡成癮行為的高風險因素[25]。Liu等[26]認為IGD患者大腦的獎賞系統(tǒng)發(fā)生了改變。

而關于正念的研究則認為，正念可以幫助個體在獎賞預期判斷失誤時，降低紋狀體的激活水平，從而減弱獎賞預期和成癮物相關線索之間的聯(lián)系，增加腦島后部血氧水平依賴信號[27]。經(jīng)驗豐富的冥想者(個體冥想練習>10 000 h)在冥想狀態(tài)下額紋狀體獎賞環(huán)路的激活水平上升[18]。這表明成癮患者失調(diào)的獎賞環(huán)路，有可能在冥想練習下進行重塑。

4.5 壓力和負性情緒 壓力是個體成癮的有效預測因素[12]，負性情緒是一項引起渴望和復發(fā)的常見因素[17]。當這兩種狀態(tài)作用于個體，并使個體意欲擺脫它們卻深感無力時，成癮物使用的動機更加顯著。使用功能性磁共振的早期研究顯示，正念干預后的個體內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)(medial prefrontal cortex，MPFC)和ACG激活增強，而MPFC和ACG與情緒管理密切相關[12]。多項研究都發(fā)現(xiàn)MBIs干預物質(zhì)成癮在緩解壓力以及提高抗壓能力上具有突出的療效[3,11-12,28]。Eric等[20]對8周MBIs前后的大腦進行了縱向測量，對比控制組，正念組的后扣帶回皮質(zhì)(posterior cingulate cortex，PCC)、顳頂聯(lián)合區(qū)和小腦的灰質(zhì)密度顯著增加，杏仁核的灰質(zhì)密度顯著減少。杏仁核與壓力狀況下的情緒反應密切相關，猜測以上腦區(qū)是正念改善壓力的神經(jīng)學基礎，仍需進一步研究證實。

以上研究證實了正念對成癮復發(fā)因素的影響，為MBIs打破IGD行為模式、降低渴求感和壓力水平提供一定的依據(jù)。長期的正念練習借由大腦皮質(zhì)的改變，可能促使IGD患者覺察網(wǎng)絡使用的自動化行為模式以及對網(wǎng)絡游戲線索的注意偏向，重塑失調(diào)的獎賞環(huán)路。

5 小結(jié)

MBIs作為治療成癮的新興手段，在IGD上的應用較為空白，只在藥物成癮上經(jīng)受了許多有效性檢測。初步的研究證實采用正念認知進行干預減少IGD患者對網(wǎng)絡依賴性的作用，有助于提高自我監(jiān)管能力。而藥物成癮的研究多采用MBRP，IGD作為成癮類疾病，MBRP療效更應該被檢測。

多數(shù)文獻都認可MBIs在矯正成癮行為上的作用，但并不是所有的結(jié)論都一致。考慮到MBIs對被試的依從性要求較高，需要患者堅持不懈地進行正念訓練，如患者較為松懈或自制力不高，治療效果就會極差。一項調(diào)查表明，有慢性疼痛、易焦慮緊張、易感到悲傷和壓力大的人在日常生活中更能堅持冥想訓練[29]。對影響MBIs療效因素的探討，有利于治療師控制和減少治療中的不利影響，達到更好的治療效果。

青少年和兒童作為網(wǎng)絡游戲的主要面向群體，一篇納入全球50項研究的系統(tǒng)綜述提示，IGD患者中以青少年多見[10]。面對尚未獨立的青少年IGD患者，家庭因素是一個不能忽視的部分。目前的研究已經(jīng)證實正念養(yǎng)育對于打破心理問題的代際傳播、改善家庭功能上的作用[13]，正念養(yǎng)育應該被納入到治療青少年IGD的治療過程，關于其療效的研究也應該得到補充。