單建林 ，張志成，陳萌萌，陳浩，賈璞，包利，馮飛，唐海

1.北京友誼醫(yī)院骨科，北京 100050；2.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京 100700

Wiltse入路是常用的腰椎后側(cè)入路，其特點(diǎn)是利用多裂肌和最長肌之間的自然間隙，不必將豎脊肌從棘突和椎板剝離，組織損傷小，有利于術(shù)后康復(fù)，并且在腰椎后正中入路椎弓根螺釘植入困難時，Wiltse入路可以為置釘提供方便[1,2]。因此在進(jìn)行不需要進(jìn)入椎管的腰椎手術(shù)時，Wiltse入路優(yōu)勢明顯。但臨床發(fā)現(xiàn)，腰椎手術(shù)中，由于多裂肌和最長肌間隙被豎脊肌腱膜覆蓋難于定位，即使醫(yī)生嚴(yán)格按照Wiltse入路某些文獻(xiàn)介紹的方法操作，也經(jīng)常不能準(zhǔn)確進(jìn)入多裂肌和最長肌的間隙，反而增加了創(chuàng)傷和手術(shù)的難度。因此，熟悉局部解剖對于Wiltse入路的準(zhǔn)確應(yīng)用非常重要。根據(jù)文獻(xiàn)報道，在腰部最長肌止于副突和橫突，多裂肌止于乳突[3～5]。作者以往對豎脊肌解剖觀察發(fā)現(xiàn)，在腰部豎脊肌部分止于豎脊肌腱膜，以最長肌更為顯著，最長肌在豎脊肌腱膜起點(diǎn)的內(nèi)緣發(fā)出筋膜向深部延伸到關(guān)節(jié)突、橫突附近，由此形成多裂肌與最長肌之間的分隔，此分隔可以作為Wiltse入路中尋找最長肌和多裂肌間隙的解剖標(biāo)志。本研究通過解剖觀察確認(rèn)此間隔的存在、穩(wěn)定性及其解剖特點(diǎn)，判斷其作為Wiltse入路解剖標(biāo)志的可靠性，以期為Wiltse入路建立穩(wěn)定的解剖學(xué)規(guī)律提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料

教學(xué)用成人標(biāo)本20具，男13具，女7具，40側(cè)，由成都醫(yī)學(xué)院人體解剖實(shí)驗(yàn)室提供。下胸椎和腰部無肉眼可見病變及外傷。

1.2 方法

剝離下胸及腰部皮膚、皮下組織，觀察胸腰筋膜范圍、質(zhì)地及其與豎脊肌腱膜的關(guān)系；自第10胸椎～第1骶椎棘突切開胸腰筋膜止點(diǎn)向兩側(cè)牽開達(dá)豎脊肌外側(cè)，觀察豎脊肌腱膜形態(tài)、范圍及質(zhì)地；自下胸椎及全部腰椎棘突切斷豎脊肌腱膜止點(diǎn)，仔細(xì)向外側(cè)游離，觀察豎脊肌腱膜與多裂肌的關(guān)系，多裂肌在豎脊肌腱膜上有無起點(diǎn)；解剖觀察最長肌與豎脊肌腱膜的關(guān)系；解剖觀察多裂肌和最長肌間隙是否清晰，游標(biāo)卡尺分別測量左右兩側(cè)此間隙與第1～5腰椎棘突尖的水平距離（棘突肌間隙距）（精度0.1 mm）；是否存在清晰的、穩(wěn)定的可以作為辨認(rèn)多裂肌和最長肌間隙的解剖標(biāo)志，循此解剖標(biāo)志能否順利分離二肌到達(dá)關(guān)節(jié)突；解剖觀察在骶棘肌腱膜表面及其深面是否還存在其它結(jié)構(gòu)可作為多裂肌和最長肌之間的解剖標(biāo)志；解剖觀察是否存在確認(rèn)多裂肌和豎脊肌間隙的解剖結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 胸腰筋膜與豎脊肌腱膜

所有標(biāo)本中，胸腰筋膜覆蓋幾乎整個腰部豎脊肌，質(zhì)地堅(jiān)韌，為背闊肌提供廣闊起點(diǎn)。除了在接近髂骨和骶骨處胸腰筋膜與豎脊肌腱膜愈著，其它部位二者分界清楚，很容易鈍性分離。豎脊肌腱膜在約第3腰椎棘突以下形態(tài)完整，向下逐漸增寬，完全覆蓋多裂肌和最長肌間隙；而在約第3腰椎棘突水平以上豎脊肌腱膜逐漸變窄，且向上逐漸分束；在第2腰椎棘突水平以上，多裂肌和最長肌間隙多出現(xiàn)在腱束之間，且表面有脂肪覆蓋(圖1)。

圖1 豎脊肌腱膜形態(tài)除接近骶骨處，其他部位胸腰筋膜與豎脊肌腱膜分界清楚，容易鈍性分離Fig.1 Shapeof sacrospinalisaponeurosisThoracolumbar fascia was easy to dissect from sacrospinalis aponeurosis except at the sites near sacrum

2.2 多裂肌與豎脊肌腱膜關(guān)系

所有標(biāo)本中，多裂肌雖有少許纖維與豎脊肌腱膜相連接，但聯(lián)結(jié)疏松，可輕易分離，視為在豎脊肌腱膜上無起點(diǎn)（圖2）。

圖2 多裂肌與豎脊肌腱膜多裂肌少許纖維與豎脊肌腱膜相連接Fig.2 Relationships between multifidus and sacrospinalisaponeurosisFew multifidus fibers existed as bridging with sacrospinalisaponeurosis

2.3 棘突肌間隙距

第1～5腰椎棘突與多裂肌和最長肌間隙的水平距離（棘突肌間隙距）見表1。

表1 棘突肌間隙距（，mm）Tab.1 Distance between spinous process and the interspace between multifidus and longissimus(Mean±SD,mm)

表1 棘突肌間隙距（，mm）Tab.1 Distance between spinous process and the interspace between multifidus and longissimus(Mean±SD,mm)

2.4 最長肌起點(diǎn)及其與多裂肌間隙解剖標(biāo)志

在腰部，最長肌在豎脊肌腱膜形成起點(diǎn)，起點(diǎn)的內(nèi)緣自內(nèi)上向外下斜行，并發(fā)出筋膜向深部延伸到副突、橫突，由此形成多裂肌與最長肌之間的分隔。此隔膜清晰可辨、質(zhì)地中等，在所有20具標(biāo)本的兩側(cè)均存在，鄰近豎脊肌腱膜處較為堅(jiān)韌，深面相對薄弱。以此隔膜為解剖標(biāo)志，40側(cè)標(biāo)本經(jīng)鈍性分離均直接、順利到達(dá)關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)突峽部及橫突間，無1例誤入多裂肌和最長肌(圖3)。所有標(biāo)本中，在豎脊肌腱膜表面未發(fā)現(xiàn)可作為多裂肌和最長肌間隙解剖標(biāo)志的結(jié)構(gòu)；剝離豎脊肌腱膜后，多裂肌和最長肌表面亦未發(fā)現(xiàn)可靠的二者間隙的解剖標(biāo)志。

圖3 最長肌在豎脊肌腱膜的起點(diǎn)及其向深部的延續(xù)a：最長肌在豎脊肌腱膜的起點(diǎn)向深部的延續(xù)構(gòu)成最長肌和多裂肌之間的隔膜 b：循此隔膜向深部分離可直接到達(dá)關(guān)節(jié)突Fig.3 Origin of longissimusat sacrospinalisaponeurosisand itsdeep continuationa：The origin formed aseptum between longissimusand multifidus;b：Dissection along theseptum reached facet jointsdirectly

2.5 節(jié)段神經(jīng)及伴隨血管

所有標(biāo)本中，在間隙內(nèi)，最長肌的內(nèi)側(cè)面可見清晰的節(jié)段神經(jīng)及伴隨血管，可作為進(jìn)入多裂肌和最長肌間隙后繼續(xù)分離的輔助定位標(biāo)志（圖4）。

圖4 多裂肌和最長肌間隙內(nèi)最長肌的內(nèi)側(cè)面清晰可見節(jié)段神經(jīng)及伴隨血管Fig.4 In the interspace between longissimus and multifidus segmental nerve and concomitant blood vessel can be seen definitely inside the longissimus muscle

3 討論

隨著脊柱手術(shù)的微創(chuàng)化發(fā)展，Wiltse入路有廣泛應(yīng)用的趨勢[6～9]，但在腰椎尤其是下腰椎如何準(zhǔn)確地進(jìn)入多裂肌和最長肌間隙是困擾醫(yī)生的問題。Wiltse等學(xué)者[10,11]于1968年提出該入路并于1988年進(jìn)行改良，此后有不少學(xué)者對此入路進(jìn)行解剖研究[3,12]。文獻(xiàn)中介紹的進(jìn)入多裂肌和最長肌間隙的方法主要有以下2種：①以棘突旁開作為進(jìn)入多裂肌和最長肌間隙評估方法[13,14]。這是Wiltse本人介紹、臨床應(yīng)用最多的方法，但這種方法的缺陷是顯而易見的，不同腰椎節(jié)段此距離不同，不同個體也存在明顯差異。而如果沒能準(zhǔn)確進(jìn)入多裂肌和最長肌間隙，很小的位置偏差也有可能導(dǎo)致組織損傷增加、出血增多、術(shù)野不清。實(shí)踐證明，在下腰椎，由于豎脊肌腱膜的覆蓋，僅靠棘突旁開距離是難以對多裂肌和最長肌間隙進(jìn)行定位的。②以穿出血管作為多裂肌和最長肌間隙的定位標(biāo)志[14]。但解剖觀察顯示，無論在豎脊肌腱膜表面還是多裂肌和最長肌間隙表面均未見血管或神經(jīng)結(jié)構(gòu)可作為定位標(biāo)志，僅在多裂肌和最長肌間隙被開放以后才能見到清晰的血管結(jié)構(gòu)，因此，血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)不能作為進(jìn)入多裂肌和最長肌間隙的定位標(biāo)志，只可以作為進(jìn)入此間隙后的輔助確認(rèn)標(biāo)志。所以，迄今在腰椎尤其是中下段腰椎手術(shù)中沒有很好地解決Wiltse入路多裂肌和最長肌間隙的定位問題。其根本原因是：上述方法均沒有提供一個可靠的尋找多裂肌和最長肌間隙的解剖標(biāo)志。

本研究顯示，最長肌在腰部豎脊肌腱膜形成起點(diǎn)，其起點(diǎn)內(nèi)緣發(fā)出筋膜向深部延伸到副突、橫突，由此形成多裂肌與最長肌分隔。本研究的20具標(biāo)本雙側(cè)均可見清晰的多裂肌和最長肌間隙的隔膜結(jié)構(gòu)，并以此標(biāo)志順利到達(dá)多裂肌和最長肌間隙，可見以此隔膜作為多裂肌和最長肌間隙的解剖標(biāo)志穩(wěn)定可靠。

根據(jù)上述解剖研究結(jié)果，作者推薦腰部Wiltse入路的操作步驟如下：腰后正中切開皮膚、皮下組織，于棘突側(cè)方切開胸腰筋膜在棘突上的止點(diǎn)至適當(dāng)長度并向外側(cè)游離至少3 cm。此處注意，為保護(hù)皮膚血運(yùn)不宜在胸腰筋膜淺面游離皮下組織，此外，由于胸腰筋膜和豎脊肌腱膜之間隔以滑膜，當(dāng)將胸腰筋膜止點(diǎn)自棘突切開后，可用手指將二者輕易分離。對于第12胸椎～第1或2腰椎節(jié)段的多裂肌和最長肌間隙，在棘突旁開1 cm以內(nèi)利用豎脊肌腱膜束之間的脂肪線即可尋找。對于第2腰椎～第1骶椎節(jié)段，尤其第4腰椎～第1骶椎的多裂肌和最長肌間隙的尋找，則需切開豎脊肌腱膜。雖然自棘突切開豎脊肌腱膜止點(diǎn)向外側(cè)牽開為可行的辦法，但為減少牽開豎脊肌腱膜時的張力，作者推薦在距離棘突適當(dāng)距離切開后再向外側(cè)牽開，此距離的要求不需精確，根據(jù)本研究對不同節(jié)段棘突肌間隙距的測量，在第5腰椎棘突水平旁開約3.0 cm，第4腰椎棘突水平旁開約2.5 cm，向上依次逐漸減少旁開距離，只要切開豎脊肌腱膜的位置在多裂肌和最長肌間隙內(nèi)側(cè)即可。切開豎脊肌腱膜后，在向外側(cè)牽開豎脊肌腱膜的過程中需要仔細(xì)觀察，多裂肌與豎脊肌腱膜有少量粘連，需逐漸向外側(cè)仔細(xì)分離，直到顯露最長肌筋膜，此處最長肌腱膜很明顯但并不堅(jiān)韌，如操作粗暴則可能錯過。找到最長肌內(nèi)側(cè)筋膜，即找到多裂肌和最長肌間隙，沿其內(nèi)側(cè)可輕易地向深部和遠(yuǎn)近游離，直達(dá)關(guān)節(jié)突并延伸至足夠長度。此時根據(jù)間隙外側(cè)壁的神經(jīng)血管束可再次確認(rèn)多裂肌和最長肌間隙。作者循此方法采用Wiltse入路進(jìn)行腰椎手術(shù)超過100例均可順利找到最長肌和多裂肌間隙(圖5)。

圖5 作者推薦的Wiltse入路操作示意圖a：在多裂肌和最長肌間隙內(nèi)側(cè)切開豎脊肌腱膜 b：向外側(cè)牽開豎脊肌腱膜，沿其最長肌筋膜內(nèi)側(cè)分離直達(dá)關(guān)節(jié)突并延伸至所需長度Fig.5 Schematic diagram demonstrating the Wiltseapproach recommended by theauthora:The sacrospinalis aponeurosis incision was made inside the interspace between multifidus and longissimus;b:After the sacrospinalis aponeurosis was pulled outwards,dissection along the longissimus fascia was performed to reach facet jointsdirectly and to extend to the needed length

本研究將穩(wěn)定的定位多裂肌和最長肌間隙的解剖標(biāo)志引入Wiltse入路，將Wiltse入路建立在可靠的解剖基礎(chǔ)之上，使其更加完善，更具實(shí)用性。