陳愛貞，何麗紅，張 纓

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山 528000）

0 引言

早產(chǎn)兒顱腦損傷（premature infants with craniocerebral injury，PICI）多是由于早產(chǎn)兒胎齡小、出生體質(zhì)量低等原因，導(dǎo)致大腦發(fā)育不成熟，從而引發(fā)顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)受損，其常伴有腦部缺血、缺氧等癥狀[1]。剖宮產(chǎn)PICI的發(fā)生率為23.73%，且患兒太多早產(chǎn)不足37周胎齡，此時患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育并不完全，穩(wěn)定性較差，顱腦損傷后的臨床表現(xiàn)各不相同，部分患兒無任何癥狀，給疾病的初期診斷帶來了很大困難[2]。目前PICI的主要診斷手段為CT、超聲和MRI檢查，然而每種方式都有不同程度的危害且檢出率不一。因此，安全、高效的影像學(xué)檢查手段對于PICI診斷評估具有重要意義[3]。腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）可精確監(jiān)測正常、輕度異常、中度異常和重度異常4種不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而可準(zhǔn)確反映患者腦功能損傷情況，具有較高的臨床價值[4]。本研究主要探討頭顱超聲檢查、BAEP檢查以及BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查對PICI的診斷價值，以期為PICI的早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年3月至2020年3月新生兒科收治的190例因早產(chǎn)需要住院的患兒作為研究對象，其中男106例、女84例，胎齡（31.62±3.98）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒胎齡小于37周；出生體質(zhì)量低于2.5 kg，頭圍小于33 cm；出生后48 h內(nèi)入院等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度器官功能衰竭、先天性心臟病、重癥感染、凝血障礙等；入院后未經(jīng)治療死亡；臨床資料不完整等。

1.2 研究方法

所有患兒均行頭顱超聲檢查、BAEP檢查及BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查，具體檢查過程如下：

頭顱超聲檢查采用意大利進(jìn)口彩超儀（型號Esaote MyLab20Plus，探頭型號CA621，頻率5.0～10.0 Hz），在患兒熟睡狀態(tài)下對其頭顱冠狀面和矢狀面進(jìn)行連續(xù)掃描檢查，同時觀察患兒顱腦形態(tài)結(jié)構(gòu)、回聲強(qiáng)弱與血流變化，必要時進(jìn)行重復(fù)掃描檢查以輔助診斷。

BAEP檢查采用美國進(jìn)口肌電誘發(fā)電位儀（型號Keypoint 4），在常規(guī)檢查前利用酒精棉球擦拭患兒的頭顱部位、雙側(cè)乳突以及手腕部，將電極置于其顱頂，耳后乳突部位連接參考電極，左手腕部連接地線，給予患兒單側(cè)耳邊短音刺激，刺激頻率100～200 Hz，掃描時間為1 ms，疊加次數(shù)為2 000次，兩側(cè)耳均檢測。

PICI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生時臍動脈血?dú)馑岫刃∮?.0；在出生12 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；伴有其他器官損傷。對比3種診斷方法對PICI的檢出率，并采用BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查對患兒預(yù)后情況進(jìn)行評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理。計量資料結(jié)果以±s的形式呈現(xiàn)，并以t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Logistic回歸分析計算出各診斷方法及聯(lián)合診斷的回歸系數(shù)，建立回歸方程并繪制ROC曲線，進(jìn)一步比較3種診斷方法的預(yù)測精準(zhǔn)性。

2 結(jié)果

2.1 PICI頭顱超聲檢出率與BAEP檢出率

190例患兒頭顱超聲圖像較為清晰，其中101例患兒出現(xiàn)不同程度的顱腦損傷，檢出率為53.16%，其中出血性PICI為48例，發(fā)生率為25.26%；缺血性PICI為35例，發(fā)生率為18.42%；腦白質(zhì)受損患兒16例，發(fā)生率為8.42%；腦積水患兒1例，發(fā)生率為0.53%；大腦發(fā)育不良患兒1例，發(fā)生率為0.53%。BAEP檢查結(jié)果顯示，190例患兒中108例出現(xiàn)不同程度的顱腦損傷，其檢出率為56.84%。

2.2 PICI BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢出率

經(jīng)BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查結(jié)果顯示，190例患兒中，124例患兒的檢查結(jié)果出現(xiàn)了異常，檢出率達(dá)65.26%。對3種診斷方法檢出率進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查的檢出率高于BAEP檢查和頭顱超聲檢查（P<0.05），詳見表1。

表1 患兒PICI檢查評估情況

2.3 BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查對患兒預(yù)后情況的評價

治療后跟蹤回訪，124例患兒中有10例失聯(lián)，予以剔除。剩余114例患兒于治療后24 h再次進(jìn)行BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查以評估病情變化，2周后行預(yù)后評價。結(jié)果顯示，23例患兒病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，其中18例預(yù)后良好，5例預(yù)后不良；65例患兒病情無明顯變化，其中45例預(yù)后良好，20例預(yù)后不良；26例患兒病情加重，其中3例預(yù)后良好，23例預(yù)后不良。詳見表2。

表2 患兒治療2周后預(yù)后情況

2.4 Logistic回歸分析結(jié)果

基于上述分析結(jié)果，對頭顱超聲檢查與BAEP檢查進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頭顱超聲檢查優(yōu)勢比（odds ratio，OR）為19.123，95%置信區(qū)間為4.876～74.990，BAEP檢查的OR為29.724，95%置信區(qū)間為10.608～83.284，與治療結(jié)果表現(xiàn)基本一致，均可有效地檢測出PICI，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），詳見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 ROC曲線評價結(jié)果

基于上述各診斷方法的回歸系數(shù)，建立BAEP聯(lián)合頭顱超聲的檢測因子x=1.904+2.951×頭顱超聲檢查+3.392×BAEP檢查，因此最終概率模型P=1/（1+ex）。繪制ROC曲線，可見BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查的AUC最大，為0.932，與其他2種檢查的AUC相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。3種診斷方法的ROC曲線如圖1所示。

表4 ROC曲線評價結(jié)果

圖1 3種診斷方法預(yù)測能力的ROC曲線

3 討論

當(dāng)前，臨床中對于PICI的主要檢查手段為CT、超聲和MRI等[5]。其中CT可從顱腦的形態(tài)、功能損傷等各個角度對顱腦損傷進(jìn)行直接評估，診斷正確率較高，但是CT檢查的放射性危害問題以及對PICI導(dǎo)致的顱內(nèi)出血以及缺氧等癥狀問題突出[6]。MRI對PICI 1.5～2個月后意識方面的恢復(fù)具有良好的診斷價值，而對早期的PICI診斷敏感度欠佳[7]。超聲檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、對機(jī)體無創(chuàng)無輻射等特點(diǎn)使得該技術(shù)在PICI診斷中成為首選方法，但是其同樣存在敏感度不高的問題，只對嚴(yán)重新生兒腦出血以及腦白質(zhì)損傷敏感度較高[8]。

隨著新生兒重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率逐年增高，但顱腦損傷的問題依舊較為突出，PICI的發(fā)生直接降低了患兒的存活率，可能會導(dǎo)致患兒出生后智力發(fā)育、運(yùn)動功能等障礙，嚴(yán)重者可能危及生命[9]。早產(chǎn)兒由于腦部血管自動調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育好，腦部供血、供氧不足后可能引發(fā)血管通透性發(fā)生病變，導(dǎo)致血管破裂引發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血，而毒性代謝產(chǎn)物的積聚可能造成患兒毒性腦水腫，加重PICI病情[10]。因此，及早確診并給予治療，在改善患兒預(yù)后方面具有重要意義。CT和MRI檢查雖然具有較高的診斷敏感度與特異度，且仍然是顱內(nèi)損傷較為經(jīng)典的篩查手段，但是由于儀器操作的便利性問題、病情嚴(yán)重的早產(chǎn)兒不宜挪動的問題以及CT的放射性危害限制了其在床旁檢測的使用[11]。超聲檢查幾乎克服了以上各類問題，具有簡單便捷、無創(chuàng)、可實(shí)現(xiàn)床旁檢測的特點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于PICI的診斷篩查。有關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，頭顱B超診斷PICI腦室出血Ⅰ～Ⅳ顯著優(yōu)于MRI檢查，并且與MRI在診斷新生兒顱腦損傷方面具有互補(bǔ)性價值[12]。周珠影等[13]研究發(fā)現(xiàn)，頭顱超聲檢查安全便捷、可重復(fù)性強(qiáng)，適宜作為PICI首選診斷方法?，F(xiàn)臨床上常采用聯(lián)合篩查以提高疾病的檢出率，欒嵐等[14]研究發(fā)現(xiàn)頭顱彩超聯(lián)合BAEP檢查后循環(huán)缺血可更全面地反映患者病情，提高疾病檢出率，預(yù)后價值較高。

本研究選取我院新生兒科190例患兒作為研究對象，采取Logistic回歸和ROC曲線綜合評價BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查對PICI的診斷價值。頭顱超聲結(jié)果顯示，190例患兒中101例出現(xiàn)不同程度的PICI，檢出率為53.16%，BAEP檢查的檢出率為56.84%，而BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查的檢出率為65.26%，3種診斷方法的檢出率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，并且BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查的檢出率明顯高于單一頭顱超聲檢查或BAEP檢查。因此聯(lián)合診斷有利于及早發(fā)現(xiàn)疾病并進(jìn)行治療，使患兒預(yù)后良好。此外，本研究發(fā)現(xiàn)BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢測的動態(tài)變化與患兒的預(yù)后有著顯著相關(guān)性，這與黃賢鍵等[15]的研究結(jié)果基本一致。

Logistic回歸分析和ROC曲線顯示，頭顱超聲檢查OR為19.123、95%置信區(qū)間為4.876～74.990，BAEP檢查OR為29.724、95%置信區(qū)間為10.608～83.284，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），最終預(yù)測模型為P=1/（1+e1.904+2.951×頭顱超聲檢查+3.392×BAEP檢查）；ROC分析結(jié)果顯示，BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查的AUC均高于單一檢查方式。本研究通過Logistic回歸分析與ROC曲線建立綜合評估模型，評價頭顱超聲檢查、BAEP檢查和BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查3種診斷方法對PICI的診斷價值，頭顱超聲檢查和BAEP檢查的AUC分別為0.829和0.888，BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查的AUC為0.932，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查對PICI具有較高的診斷價值。

綜上所述，BAEP聯(lián)合頭顱超聲檢查對PICI診斷的檢出率高于單一檢查方式，基于頭顱超聲和BAEP建立的回歸模型具有較高的敏感度和特異度，對于PICI具有較高的診斷價值，值得進(jìn)一步推廣使用。