楊穎秋，李永蓉，戴 維

（合肥市第二人民醫(yī)院眼科，合肥 230011）

0 引言

白內(nèi)障患者的屈光間質(zhì)混濁，術(shù)前了解其視網(wǎng)膜情況可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并可有效評估術(shù)后情況。目前臨床上常用的眼底檢查方法有直接檢眼鏡檢查、散瞳前置鏡檢查、傳統(tǒng)眼底照相等，但是這些檢查方法具有陽性檢出率低、耗時(shí)長等缺點(diǎn)，無法滿足日益增長的臨床需求[1-2]。我院于2020年5月開始使用Daytona超廣角激光掃描眼底成像系統(tǒng)（以下簡稱“Daytona超廣角系統(tǒng)”），它是最新一代的眼底成像系統(tǒng)，具有易操作、成像快、免散瞳、檢查范圍廣及成像清晰的優(yōu)勢[2-3]。本研究將Daytona超廣角系統(tǒng)應(yīng)用于白內(nèi)障患者術(shù)前眼底檢查，與散瞳前置鏡檢查及傳統(tǒng)眼底照相進(jìn)行對比，觀察3種方法對眼底病變的檢出率，評估Daytona超廣角系統(tǒng)在術(shù)前眼底檢查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年9月至2021年2月在我科住院行白內(nèi)障手術(shù)的患者88例，共90只患眼。其中，男38例、39只患眼，女50例、51只患眼，年齡60～75歲（平均年齡67.6歲），最佳矯正視力0.02～0.5（國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表）。納入標(biāo)準(zhǔn)：晶體混濁需行白內(nèi)障手術(shù)者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：晶狀體完全混濁，不能觀察到眼底者；已知嚴(yán)重玻璃體混濁影響眼底成像者；閉角型青光眼不能散瞳完成7方位眼底照相的患者；術(shù)后角膜水腫，嚴(yán)重影響眼底檢查的患者；不能配合檢查者。所有受試者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查

所有患者均接受常規(guī)術(shù)前眼科檢查，檢查項(xiàng)目包括裸眼視力、矯正視力、驗(yàn)光、非接觸眼壓、角膜內(nèi)皮鏡、眼前節(jié)裂隙燈、角膜地形圖及角膜厚度、晶體度數(shù)測算、眼部B超、視盤和黃斑光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）檢查。

1.2.2 眼底檢查

應(yīng)用3種器械行術(shù)前眼底檢查：Daytona超廣角系統(tǒng)（英國歐堡公司）、傳統(tǒng)眼底照相（TRC-50DX，日本拓普康公司）、散瞳前置鏡（90D，美國沃克公司）。術(shù)前檢查順序：同一技師先進(jìn)行免散瞳Daytona超廣角系統(tǒng)檢查，再用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后行多照相方位（根據(jù)美國糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究組的推薦）的傳統(tǒng)眼底照相，利用自動(dòng)拼圖工具獲得后極部視網(wǎng)膜約75°的范圍[4]，最后由一位有經(jīng)驗(yàn)的高年資眼底?？漆t(yī)師對白內(nèi)障患者進(jìn)行術(shù)前裂隙燈下散瞳前置鏡檢查。所有患者術(shù)后一周復(fù)查時(shí)再次行散瞳前置鏡檢查并詳細(xì)記錄眼底情況。Daytona超廣角系統(tǒng)和傳統(tǒng)眼底照相對同一位患者雙眼檢查時(shí)間間隔均為5 min。所有檢查結(jié)果均由另2位具有高級(jí)職稱的眼科醫(yī)師運(yùn)用雙盲法獨(dú)立閱片分析，對比這3種檢查方法的檢出率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。檢查時(shí)間比較使用單因素方差分析，視網(wǎng)膜病變檢出例數(shù)、陽性符合率的計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Cohen's Kappa系數(shù)進(jìn)行一致性評價(jià)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種檢查方法的比較結(jié)果

Daytona超廣角系統(tǒng)的眼底病變檢出率為34.44%，傳統(tǒng)眼底照相的檢出率為17.78%，術(shù)前散瞳前置鏡檢查的檢出率為27.78%，三者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。其中，Daytona超廣角系統(tǒng)與傳統(tǒng)眼底照相的檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但對比Daytona超廣角系統(tǒng)和術(shù)前散瞳前置鏡檢查的檢出率、傳統(tǒng)眼底照相和術(shù)前散瞳前置鏡檢查的檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有較強(qiáng)的一致性，詳見表2。

表1 3種檢查方法的比較結(jié)果

表2 術(shù)前3種檢查方法的檢出率對比結(jié)果

2.2 手術(shù)前后結(jié)果比較

所有患者術(shù)后1周經(jīng)門診復(fù)查時(shí)再次行散瞳前置鏡檢查，眼底病變檢出患眼30只，檢出率為33.33%，與術(shù)前散瞳前置鏡的檢出率（27.78%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Kappa系數(shù)為0.870，P＜0.001，具有較高的一致性。術(shù)后散瞳前置鏡與術(shù)前Daytona超廣角系統(tǒng)的檢出率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Kappa系數(shù)為0.975，P<0.001，具有高度的一致性，詳見表3。

表3 散瞳前置鏡與Daytona超廣角系統(tǒng)的檢出率對比結(jié)果

2.3 檢查時(shí)間

從輸入患者資料開始到圖像記錄結(jié)果分析完成，不計(jì)散瞳和等待時(shí)間，Daytona超廣角系統(tǒng)檢查時(shí)間為1.7～5.0 min[平均（3.23±0.72）min]，傳統(tǒng)眼底照相檢查時(shí)間為4～10 min[平均（5.39±1.02）min]，自開始檢查到結(jié)果記錄完成，散瞳前置鏡檢查時(shí)間為2～6 min[平均（3.61±0.87）min]。3種檢查方法所耗費(fèi)的時(shí)間之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 眼病情況

通過以上方法檢出的病例中，需及時(shí)激光治療的重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變3只患眼、干性視網(wǎng)膜裂孔1只患眼及周邊視網(wǎng)膜格子樣變性1只患眼，均在手術(shù)后及時(shí)行激光治療。其余病例結(jié)合OCT檢查等證實(shí)均處在穩(wěn)定階段，暫不需要處理（如圖1所示）。

圖1 眼底病Daytona超廣角系統(tǒng)與黃斑區(qū)OCT檢查圖像

3 討論

隨著科技的進(jìn)步，越來越多的先進(jìn)設(shè)備被應(yīng)用于眼科臨床[5]。超廣角激光掃描眼底成像是指眼球正位一次成像可到達(dá)赤道前部至鋸齒緣范圍的技術(shù)，稱為超廣角眼底成像技術(shù)[6]。Daytona超廣角系統(tǒng)是新一代的眼底檢查儀器，在瞳孔直徑≥2 mm時(shí)單次拍攝可獲得包括后極部至周邊區(qū)200°約80%的視網(wǎng)膜面積，通過紅激光（633 nm）及綠激光（532 nm）得到彩照圖像，同時(shí)由綠激光（532 nm）激發(fā)并通過濾光片于570～780 nm得到眼底自發(fā)熒光（fundus autofluorescence，F(xiàn)AF）[7]圖像。綠激光可以獲得視網(wǎng)膜圖像，紅激光可以獲得視網(wǎng)膜色素上皮層和脈絡(luò)膜層圖像，讀片時(shí)通過紅、綠通道視圖可以全面地觀察視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變，且Daytona超廣角系統(tǒng)拍攝范圍廣，對于周邊視網(wǎng)膜的病變可以清楚地顯示，其具有免散瞳、操作簡單、超廣角、無創(chuàng)、分辨力高的優(yōu)點(diǎn)[2-3]。近年來，臨床上將Daytona超廣角系統(tǒng)應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變[7-9]及近視眼等手術(shù)前的眼底篩查，也用于白內(nèi)障手術(shù)前后眼底病的篩查[8-12]。

本研究結(jié)果顯示，Daytona超廣角系統(tǒng)的眼底病變檢出率為34.44%，高于傳統(tǒng)眼底照相的檢出率（17.78%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。傳統(tǒng)眼底照相一次拍攝可以獲取后極部約45°范圍的視網(wǎng)膜，通過變動(dòng)檢查眼位拍7次照片，并拼接圖片獲得部分周邊視網(wǎng)膜情況。本研究采用的是美國糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究組制定的標(biāo)準(zhǔn)7視野，約覆蓋75°范圍的眼底，約占視網(wǎng)膜總面積的30%（如圖2所示），對于周邊視網(wǎng)膜病變的周邊病灶極易遺漏[8]。本研究中傳統(tǒng)眼底照相的糖尿病視網(wǎng)膜病變檢出率為5.56%（5/90），明顯低于Daytona超廣角系統(tǒng)的檢出率（8.89%，8/90）；傳統(tǒng)眼底照相對周邊的視網(wǎng)膜的裂孔與變性的檢出率為1.11%（1/90），也明顯低于Daytona超廣角系統(tǒng)（8.89%，8/90）。Adhi等[13]報(bào)道Daytona超廣角系統(tǒng)眼底檢查在人群體檢中對視網(wǎng)膜周邊病變的檢出率為18.4%，遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)眼底照相，與本研究結(jié)果一致。白內(nèi)障患者的混濁晶狀體降低了視覺通路的通透性，導(dǎo)致傳統(tǒng)眼底照相的光線被混濁的晶體遮擋，眼底圖片的清晰度明顯下降，且7方位傳統(tǒng)眼底照相操作復(fù)雜，檢查時(shí)間較長，獲得的視網(wǎng)膜面積明顯小于Daytona超廣角系統(tǒng)獲得的面積，因此極易漏診細(xì)微的視網(wǎng)膜病變。而Daytona超廣角系統(tǒng)采用共軛焦點(diǎn)的原理成像、激光掃描，可以透過混濁的晶狀體快速捕獲后極部視網(wǎng)膜信息，其成像圖片的質(zhì)量更清晰[10，14]。本研究中的Daytona超廣角系統(tǒng)黃斑前膜的檢出率為4.44%（4/90），明顯高于傳統(tǒng)眼底照相（2.22%，2/90），也說明了Daytona超廣角系統(tǒng)成像更清晰。

圖2 周邊視網(wǎng)膜變性超廣角圖像與標(biāo)準(zhǔn)7視野范圍對比

有報(bào)道[1]表明，Daytona超廣角系統(tǒng)光照強(qiáng)度大，考慮與其激光成像有關(guān)。除此之外，Daytona超廣角系統(tǒng)激光成像為“偽彩圖”，對于一些病灶可能顯示不同，比如視網(wǎng)膜的深層出血病灶與視網(wǎng)膜色素痣或色素上皮都表現(xiàn)為黑色斑點(diǎn)，在讀片時(shí)可以觀察紅激光通道視圖及綠激光通道視圖，配合FAF圖像協(xié)助診斷；也可以結(jié)合散瞳前置鏡檢查，避免誤診或漏診。在使用過程中，患者瞼裂過小會(huì)影響成像范圍，所以需要檢查者幫助患者開大瞼裂，也可使用眼位引導(dǎo)功能擴(kuò)大成像范圍，避免漏診。

散瞳前置鏡檢查是臨床上常用的眼底檢查方法，通過患者變動(dòng)眼位來觀察周邊視網(wǎng)膜，其優(yōu)點(diǎn)是檢查范圍廣、費(fèi)用低，缺點(diǎn)是需散瞳、閉角型青光眼或瞳孔后粘連等患者在小瞳狀態(tài)下觀察困難，而且兼有對檢查者技術(shù)要求高、主觀性強(qiáng)、需要患者良好配合、無法留下影像、不能觀察對比等局限性[2]。而Daytona超廣角系統(tǒng)可以用于小瞳檢查，其成像范圍廣，可彌補(bǔ)小瞳前置鏡檢查的不足，且一次成像時(shí)間為0.25 s，大大縮短檢查的時(shí)間，降低患者因散瞳帶來的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。通過術(shù)后散瞳前置鏡檢查，驗(yàn)證了Daytona超廣角系統(tǒng)檢出眼底病變的準(zhǔn)確性，2種檢查方法所得結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且具有高度的一致性。王虎等[16]認(rèn)為Daytona超廣角系統(tǒng)檢查眼底疾病的患病率與術(shù)后前置鏡檢出眼底疾病的患病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本文結(jié)論一致。也有學(xué)者[11]將Daytona超廣角系統(tǒng)眼底檢查應(yīng)用在白內(nèi)障患者術(shù)后，驗(yàn)證其與散瞳前置鏡眼底病檢出率的一致性，發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本研究結(jié)果一致。比較術(shù)前眼底病的檢出率，前置鏡檢查低于Daytona超廣角系統(tǒng)，高于傳統(tǒng)眼底照相，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與術(shù)前晶狀體混濁、前置鏡周邊部成像欠清晰有關(guān)，也可能與本研究樣本量有關(guān)，后期可增加樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的可靠性。

綜上所述，Daytona超廣角系統(tǒng)具有易操作、成像快、免散瞳、檢查范圍廣及成像清晰的優(yōu)勢，對白內(nèi)障患者術(shù)前眼底病變具有較高的檢出率，可用于白內(nèi)障患者的術(shù)前檢查。