何嵐，鄭松柏

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院老年科，上海200020；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海200040

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是腹腔內(nèi)臟器通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所導(dǎo)致的疾病，約占膈疝的90%。多項研究表明，年齡是HH 的危險因素[1]。隨著年齡增長，HH發(fā)病率增高，年齡＜40 歲HH 的發(fā)病率為9%，＞70 歲的發(fā)病率高達(dá)69%。HH 造成抗反流功能障礙是胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease，GERD）的重要致病因素。GERD 伴隨HH 的發(fā)生率為0.8%～43%[2]，內(nèi)鏡顯示51%的GERD 患者合并有HH[3]。研究表明有無HH 及HH 的大小也是Barrett 食管的危險因素[4]。老年人是食管裂孔疝高發(fā)人群，本文對老年人HH 的相關(guān)發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 腹壓增大 腹壓增大不僅對胃食管連接部（esophageal gastric junction，EGJ）產(chǎn)生物理作用，還會對膈肌及筋膜、纖維組織造成損害[5]。老年人常伴的慢性呼吸系統(tǒng)疾病、前列腺疾病、慢性便秘等以及肥胖均可使腹壓增高[6]，增高的腹腔壓力使得EGJ 向上移動，近端胃進(jìn)入胸腔，從而易發(fā)生HH。

1.2 膈肌及裂孔周圍組織薄弱 膈肌肌肉或連接組織的變化可能助于疝的發(fā)展。金屬基質(zhì)蛋白酶水平的變化可以影響膠原或彈性纖維的代謝，使膈食管膜、胃膈韌帶松弛，導(dǎo)致食管和胃固定不牢。膈肌腳肌肉纖維細(xì)胞水平發(fā)生變化，異常的膠原蛋白沉積以及膠原蛋白總量減少可能會使食管周圍韌帶的完整性受到破壞[7]，導(dǎo)致食管裂孔周圍膈肌腳萎縮，彈性下降，隨著食管和胃的蠕動，膈食管裂孔增寬，使EGJ 上移進(jìn)入胸腔[5]。

1.3 食管縮短 先天性或后天性因素（比如重度廣泛性潰瘍性食管炎、His 角變直或消失、孤立性狹窄長段Barrett 食管等）引起食管縮短，導(dǎo)致牽拉胃食管連接部進(jìn)入胸腔，從而形成疝[8]。

2 臨床表現(xiàn)

老年人食管裂孔疝的臨床表現(xiàn)多樣，大多表現(xiàn)為胃食管反流癥狀，嚴(yán)重者因疝囊壓迫、嵌頓，表現(xiàn)為胸痛、呼吸道癥狀、甚至上消化道梗阻癥狀。

典型的癥狀是反酸和反食、燒心、上腹部飽脹、噯氣等癥狀[9]，平臥、飽食、衣服過緊可誘發(fā)并加重癥狀。HH患者更容易發(fā)生夜間酸反流和燒心癥狀[10]。一般認(rèn)為＞2 cm的HH 才會有反流癥狀，且疝的長度與癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。長期反流的胃酸破壞食管黏膜，導(dǎo)致出血性食管炎、食管潰瘍、食管穿孔等，可表現(xiàn)為嘔血、黑便等癥狀，可合并有缺鐵性貧血，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致大出血、縱膈感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。合并HH 的GERD 老年患者相關(guān)的食管外癥狀更常見，且易出現(xiàn)夜間癥狀，其中較多表現(xiàn)為呼吸道癥狀。反流物長期刺激損傷咽喉，引起咽喉痛、咽部異物感及聲音嘶啞，通過刺激或誤吸入支氣管、氣管導(dǎo)致嗆咳、一過性窒息、哮喘、慢性咳嗽等表現(xiàn)。

疝囊壓迫、嵌頓等癥狀：疝入胸腔的胃等臟器通過牽拉膈肌腳引起劍突后疼痛及背部放射痛，也可壓迫心臟興奮迷走神經(jīng)，使冠狀動脈痙攣引起冠脈供血不足，出現(xiàn)胸悶、心律失常等表現(xiàn)，并可出現(xiàn)相應(yīng)心電圖改變[12-13]；巨大疝囊壓迫肺臟可出現(xiàn)咳嗽、氣急、發(fā)紺與呼吸困難等表現(xiàn)[14]；壓迫食管可表現(xiàn)為吞咽哽噎或吞咽困難。巨大食管裂孔疝尤其是Ⅳ型裂孔疝出現(xiàn)嵌頓、絞窄壞死時可突發(fā)上腹部劇烈絞痛伴惡心、嘔吐與黑便等表現(xiàn)[15-16]。

3 輔助檢查

3.1 影像學(xué)檢查X 線胸片是在臨床中最易選的檢查方法，大的疝囊在胸片上可顯示心后區(qū)含氣腫塊影，典型表現(xiàn)為含氣病灶與膈下胃泡相連[17]。胸片可作為老年患者初篩檢查，但對較小的HH 容易漏診，對于巨大疝及不可復(fù)疝易誤診，作為放射性檢查，其檢查次數(shù)也有限制。消化道造影可全面了解食管裂孔大小、食管解剖形態(tài)、長度及動力學(xué)改變、胃的形狀、位置及蠕動情況，對于HH 的診斷很有價值[18]。但是鋇劑透視可因腹部加壓情況及體位改變出現(xiàn)不同的結(jié)果，對于患者要求高，高齡老人常難以配合。CT 作為無創(chuàng)檢查，可清楚顯示疝囊大小及周圍組織關(guān)系，了解有無合并其他臟器疝入胸腔、疝囊對周圍組織器官壓迫、膈肌裂孔左右徑或代表膈肌裂孔左右徑的膈肌腳間距等信息[19]，因此，可作為起病急、對鋇餐和胃鏡難以耐受老年患者的首選檢查。

3.2 內(nèi)鏡檢查 胃鏡是臨床常用的檢查方法，作為直接侵入性檢查，可明確腔內(nèi)情況，如食管炎、疝囊炎、食管狹窄等，并可對病變部位進(jìn)行活檢取病理[20]。普通胃鏡下表現(xiàn)為：（1）齒狀線上移；（2）賁門松弛，有時可見疝囊，倒鏡可見鏡身與賁門之間有空隙；（3）患者干嘔或做腹內(nèi)壓增高動作時，胃黏膜疝入食管腔；（4）多數(shù)有反流性食管炎[21]。無痛胃鏡受患者嘔吐反射等影響少，可相對全面觀察齒狀線、食管黏膜的特征：（1）齒狀線上移；（2）食管裂孔壓跡距齒狀線的距離增大（＞2 cm）；（3）His 角拉直或變鈍使齒狀線不易觀察，胃底變淺或消失致胃底觀察不佳；（4）翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡見賁門松弛或擴(kuò)大；（5）可見皺襞放射性集中、松弛、增多等表現(xiàn)，賁門處表現(xiàn)為糜爛、充血和淤血等[21]。

3.3 食管測壓和24 h PH-阻抗監(jiān)測 高分辨食管測壓（high resolution manometry，HRM）是監(jiān)測食管運動功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[22]，能夠監(jiān)測咽部到胃部的壓力以及壓力地形圖，通過測定呼吸反轉(zhuǎn)點判斷膈肌位置，描述EGJ 的形態(tài)和功能，準(zhǔn)確測定下食管括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）壓力、LES 松弛率，發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝以及食道運動障礙，且可經(jīng)軟件分析后，判斷疝的大小。研究表明，HRM 對于滑動型HH 的診斷具有很高的靈敏度（94.3%）和特異度（91.5%），高于人為原因?qū)е侣┰\的胃鏡與鋇劑造影，HRM還可準(zhǔn)確判斷HH 的大小[23]。24h pH-阻抗監(jiān)測可判斷是否存在病理性酸反流，對于HH 是否需要藥物抑酸治療提供依據(jù)。

4 診斷與分型

4.1 HH 診斷 對于有以上臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者年齡、體質(zhì)量等因素，在排除急性疾病后，應(yīng)考慮本病可能。對于典型胃食管反流表現(xiàn)的患者可通過內(nèi)鏡檢查以診斷，不典型癥狀的患者應(yīng)結(jié)合胃鏡、影像學(xué)檢查、食管pH 測壓等綜合判斷。

4.2 HH 分型 HH 根據(jù)EGJ 的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)分為四型：Ⅰ型即滑動型疝，胃食管連接部移至膈肌上部，胃仍保持正常形態(tài)，95%的HH 屬于此型；Ⅱ型：即EGJ 在正常解剖學(xué)位置，部分胃經(jīng)膈肌裂孔旁疝入胸腔內(nèi)；Ⅲ型：即是Ⅰ型與Ⅱ型的混合型，EGJ 和胃底均在膈肌上部；Ⅳ型：即除胃以外有其他腹腔內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔；Ⅱ-Ⅳ型統(tǒng)稱為食管旁疝，發(fā)病率5%左右[24]。

5 治療

5.1 一般治療 通過改變生活方式及飲食習(xí)慣減少反流癥狀的發(fā)生[25]。減重、避免穿緊身衣物、少食多餐、進(jìn)食后適量活動、不要久坐、戒煙等通過改變生活方式可降低腹壓以減少反流癥狀的發(fā)作。還應(yīng)避免進(jìn)食咖啡、巧克力、碳酸飲料、辛辣或酸性與高脂等易誘發(fā)反流的食物。大多患者會覺夜間反流癥狀明顯，建議睡前2～3 h 禁食禁飲，并可適當(dāng)抬高床頭（15～20 cm），從而減少反流發(fā)生，改善生活質(zhì)量。

5.2 藥物治療

5.2.1 抑酸藥 主要包括質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPIs) 和H2 受體拮抗劑。PPI 是臨床常用的抑酸藥，通過抑制胃壁細(xì)胞H+/K+-ATP 酶影響胃酸分泌，對于單純GERD患者常用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，療程8～12 周即可，而HH 因EGJ解剖結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致食管酸暴露的時間延長[26]，PPIs 的治療可能需使用雙倍劑量并延長時間[27-28]，不少老年患者甚至要長期使用最低有效劑量的PPIs 維持治療，不可隨意減量或者停藥[29]。故而臨床上治療老年患者，需結(jié)合患者癥狀綜合把握藥物劑量與療程。法莫替丁等H2 受體拮抗劑通過降低夜間酸突破的發(fā)生率、增加胃內(nèi)pH＞4 的持續(xù)時間、增加胃內(nèi)pH，可與PPIs 聯(lián)用，增強(qiáng)抗反流作用，推薦在晚上睡前服用1 d 的治療劑量[30]。老年人反流癥狀較明顯，可積極聯(lián)用PPZ5 和H2 受體拮抗劑治療。新近上市的鉀離子競爭性酸阻斷劑(potassium-competitive acid blocker，P-CAB)是一類新型抑酸藥物，其代表藥物是伏諾拉生（vonoprazan），通過可逆性結(jié)合H+/K+-ATP 酶K+結(jié)合位點，同時抑制細(xì)胞內(nèi)激活和靜息狀態(tài)的H+/K+-ATP 酶，阻斷新合成的H+/K+-ATP 酶，抑制胃酸分泌，因為其起效快、抑酸持續(xù)時間長、飲食干擾少等優(yōu)點對治療GERD 反流相關(guān)癥狀有良好的療效，甚至優(yōu)于PPIs[31-32]。

5.2.2 促動力藥 莫沙比利（mosapride）等5-羥色胺受體激動劑等促動力藥可作為HH 合并GERD 的輔助用藥，通過增加LES 壓力，促進(jìn)食管的有效運動，促使食管和胃內(nèi)容物的清除，減輕反流刺激；在小HH（＜3 cm）患者中，可減少疝的大小，并降低酸反流事件，延長緩解時間，適用于反流癥狀輕的患者。也有RCT 研究表明促動力藥雖不能改變內(nèi)鏡下表現(xiàn)以及酸暴露時間，但可減少反流次數(shù)，明顯提高患者的生活質(zhì)量[33]。伊托必利（itopride）既是多巴胺D2 受體拮抗劑，也是乙酰膽堿酯酶抑制劑，是常用的促動力藥，可增強(qiáng)胃十二指腸的運動，改善胃腸平滑肌的收縮功能，促進(jìn)胃排空，減少胃食管反流，與PPIs 聯(lián)用可提高其療效[34]。老年人胃腸蠕動功能下降，可常規(guī)加用促動力藥以緩解癥狀。

5.3 傳統(tǒng)手術(shù)治療 對于有并發(fā)癥以及藥物治療無效的HH，需考慮手術(shù)治療。常用食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)，通過回納疝內(nèi)容物，切除疝囊，修補(bǔ)和縫縮食道裂孔，正確固定胃食管結(jié)合部，增強(qiáng)EGJ 基礎(chǔ)壓力，修復(fù)抗反流屏障，并可增強(qiáng)食管蠕動功能，從而防止胃食管反流的發(fā)生[35]。外科手術(shù)的適應(yīng)證[35]：1. 伴有癥狀的食管旁疝；2. Ⅰ型疝伴嚴(yán)重胃食管反流，且長期藥物治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管炎、食管狹窄、Barrett 食管）時需要手術(shù)；3.合并有GERD 引起的影響生活質(zhì)量的食管外癥狀（如反流性哮喘、反流性睡眠障礙、反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎等）。傳統(tǒng)手術(shù)采用經(jīng)胸腹手術(shù)，經(jīng)胸的術(shù)式可以讓術(shù)者清楚看到疝的結(jié)構(gòu)、食道以及主動脈弓的位置、疝囊結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系，保證食道的可視化及可及性，這也提高了手術(shù)的成功率以及降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)率[36]。但是傳統(tǒng)開放式手術(shù)對于老年人來說操作范圍大、對心肺干擾大、對于麻醉的要求高，危險性較高，且常用Nissen 和Toupet 胃底折疊術(shù)術(shù)式，縫合過緊易造成術(shù)后吞咽困難，過松無法有效抗反流。老年人常合并多種疾病，對于傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)式選擇應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

5.4 微創(chuàng)治療 對于有并發(fā)癥的食管旁疝，臨床上常用腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，通過還納復(fù)位疝內(nèi)容物、切除多余疝囊、閉合食管裂孔恢復(fù)抗反流結(jié)構(gòu)，對于腹腔內(nèi)食管長度不足2 cm 的患者同時進(jìn)行Collis 胃成形術(shù)[37]，對于反流癥狀明顯的患者常合并行胃底折疊術(shù)這類抗反流手術(shù)[38]。腹腔鏡下手術(shù)治療對機(jī)體總體創(chuàng)傷小，對心肺功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，可降低高齡患者術(shù)后并發(fā)癥率、縮短住院時間等優(yōu)點，相比于傳統(tǒng)手術(shù)，患者的LES 壓力、松弛率與無效吞咽改善效果更優(yōu)[39]，長期的臨床研究表明腹腔鏡術(shù)后對于老年患者也是安全有效的[40]。老年人可優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)治療，但是當(dāng)病情復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)難以操作時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為行開放手術(shù)。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡射頻技術(shù)（ERFA）和經(jīng)口無切口折疊術(shù)（TIF）[41]。ERFA 是用電磁波產(chǎn)生的熱效應(yīng)對組織器官進(jìn)行消融切割從而治療的技術(shù)，通過射頻能量作用于EGJ 附近的管壁，利用射頻能量造成GEJ 固有肌層熱損傷起到抗反流作用，從而減輕患者的癥狀。TIF 是經(jīng)口在EGJ 遠(yuǎn)端圍繞食管重建活瓣，增加LES 壓力，加強(qiáng)抗反流屏障作用，從而緩解癥狀。對于無法耐受手術(shù)的老年患者可嘗試采用內(nèi)鏡治療。磁性括約肌增強(qiáng)器（magnetic sphincter augmentation，MSA）治療是將MSA 固定在食管外的食管下括約肌功能區(qū)，靜息狀態(tài)下磁珠間吸引力可協(xié)助關(guān)閉食管下括約肌，加強(qiáng)LES 壓力起到抗反流作用，在臨床可改善反流癥狀[42]。

6 小結(jié)

HH 在老年人群中發(fā)病率高，且因老年人常合并多種疾病容易誤診漏診，因此對于疑似的患者應(yīng)選擇合適的檢查手段，并結(jié)合患者的全身情況選擇適宜的治療方案，從而達(dá)到早診斷、早治療并防止發(fā)展為危及生命的并發(fā)癥的目的。