楊艷，吳徐清，游文江，陳啟鋒

(寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院口腔正畸科，福建 寧德 352100)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高以及正畸材料的飛速發(fā)展，高效關(guān)閉拔牙間隙、縮短矯治療程成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。平面并非是一條直線而是一個(gè)曲面，部分學(xué)者將曲線曲度分成前、后兩部分研究，在正畸治療過(guò)程中，可通過(guò)曲的作用達(dá)到前面部分(美學(xué)平面)和后面部分(功能平面)的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，以縮短正畸矯治療程[3]。傳統(tǒng)關(guān)閉拔牙間隙的方法包括滑動(dòng)法和關(guān)閉曲法，兩種關(guān)閉間隙的方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，曲的設(shè)計(jì)是正畸醫(yī)師控制矯治力、定向移動(dòng)牙齒的常用手段之一[4]。臨床中最常用的曲是T形曲和靴形曲，靴形曲的作用力持久柔和，可有效消除滑動(dòng)摩擦，防止或減少前牙或前磨牙失支抗而產(chǎn)生的移動(dòng)[5]。目前，關(guān)于靴形曲聯(lián)合橡皮鏈關(guān)閉拔牙間隙的臨床療效研究較少?；诖?，本研究主要探討靴形曲聯(lián)合橡皮鏈關(guān)閉拔牙間隙的臨床療效，以為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年12月至2019年7月在寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院口腔正畸科就診的80例錯(cuò)畸形患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組(橡皮鏈關(guān)閉拔牙間隙)和研究組(靴形曲聯(lián)合橡皮鏈關(guān)閉拔牙間隙)，每組40例。其中，對(duì)照組男14例、女26例；年齡16～25歲，平均(20.6±1.3)歲；安氏錯(cuò)畸形分類[6]：Ⅰ類23例、Ⅱ類17例。研究組男15例、女25例；年齡16～26歲，平均(20.5±1.4)歲；安氏錯(cuò)畸形分類：Ⅰ類24例、Ⅱ類16例。兩組性別、年齡、安氏錯(cuò)畸形分類比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨性Ⅰ類錯(cuò)，0°<上牙槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下槽座點(diǎn)角<4.7°，正畸治療方案需要拔除4顆第一前磨牙；②無(wú)唇腭裂病史或正畸、正頜治療史；③上下頜無(wú)缺失牙；④雙側(cè)髁狀突未見明顯吸收；⑤所有患者矯治前及矯治中牙周均健康或經(jīng)過(guò)系統(tǒng)牙周治療后牙周狀態(tài)穩(wěn)定，口腔衛(wèi)生良好，配合良好；⑥身體健康、發(fā)育正常，無(wú)先天性和系統(tǒng)性疾?。虎呔刹捎没顒?dòng)翼托槽進(jìn)行正畸治療[7]；⑧治療過(guò)程中未使用口外弓、種植釘支抗、擴(kuò)弓器等輔助裝置，未進(jìn)行鄰面去釉；⑨患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有夜磨牙習(xí)慣者；②存在前牙閉鎖型深覆者；③嚴(yán)重骨性畸形者；④精神疾病者；⑤認(rèn)知功能異常者；⑥單個(gè)間隙>3 mm；⑦拔牙間隙未關(guān)閉者。

1.3主要材料 短距和中距鏈狀橡皮圈(美國(guó)3M公司生產(chǎn))，精確度1 g的測(cè)力計(jì)(杭州新亞齒科有限責(zé)任公司生產(chǎn))，唇側(cè)活動(dòng)翼托槽(寧德市活動(dòng)翼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：HDY-GD)，0.014英寸(1英寸=2.54 cm)的鎳鈦圓絲、0.016英寸×0.022英寸鎳鈦方絲和0.017英寸×0.025英寸鎳鈦方絲[有研醫(yī)療器械(北京)有限公司生產(chǎn)]，0.017英寸×0.025英寸不銹鋼方絲(美國(guó)MASEL公司生產(chǎn))及口腔正畸的常規(guī)操作耗材。

1.4方法 術(shù)前對(duì)全口牙齒進(jìn)行潔治；同一時(shí)間拔除上頜或下頜左右側(cè)第一前磨牙(未使用牙挺，且拔牙時(shí)保護(hù)好頰側(cè)骨壁)，1周內(nèi)安裝固定矯治器；采用活動(dòng)翼矯治器，對(duì)于扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重、單個(gè)落差間隙2 mm左右的牙齒不必早期粘結(jié)托槽，避免因個(gè)別牙齒的擁擠、不齊和過(guò)大落差而影響正常的弓形和平面[8]；牙齒簡(jiǎn)單排齊后，研究組上頜和(或)下頜應(yīng)用0.017英寸×0.025英寸的不銹鋼方絲彎制靴形曲(長(zhǎng)4 mm、垂直部寬1.5 mm、高5 mm)，見圖1。治療過(guò)程中的靴形曲彎制和正畸操作均由同一醫(yī)師操作完成。

1.4.1對(duì)照組 采用橡皮鏈關(guān)閉拔牙間隙。應(yīng)用鏈狀橡皮圈將游離牽引鉤和磨牙頰面管的牽引鉤連接，通過(guò)鏈狀橡皮圈的彈力關(guān)閉拔牙間隙。鏈狀橡皮圈的一端掛在側(cè)切牙遠(yuǎn)中0.017英寸×0.025英寸不銹鋼方絲的游離牽引鉤上，另一端掛在磨牙頰面管的牽引鉤上。通過(guò)測(cè)力計(jì)選擇合適長(zhǎng)度的鏈狀橡皮圈，使口內(nèi)加力的力值約為150 g。關(guān)閉間隙期間，每6周復(fù)診1次，復(fù)診時(shí)需要重新更換鏈狀橡皮圈，通過(guò)此方法一直持續(xù)到間隙完全關(guān)閉，解決擁擠和突度。后期的微調(diào)階段，視情況應(yīng)用頜間牽引、三角形牽引和個(gè)別牙齒的正軸簧。

圖1 靴形曲彎制的尺寸圖

1.4.2研究組 采用靴形曲聯(lián)合橡皮鏈關(guān)閉拔牙間隙。鏈狀橡皮圈把靴形曲和磨牙頰面管的牽引鉤連接在一起，通過(guò)鏈狀橡皮圈的彈力來(lái)關(guān)閉拔牙間隙。鏈狀橡皮圈的一端掛在靴形曲的垂直部位，另一端掛在磨牙頰面管的牽引鉤上。掛在靴形曲垂直部位的鏈狀橡皮圈，需要把鏈狀橡皮圈前段相鄰的2個(gè)圈剪通，連通部分的鏈狀橡皮圈掛在靴形曲的垂直部位，這樣掛在靴形曲上的鏈狀橡皮鏈的力量就不會(huì)很大，減少對(duì)靴形曲垂直部的擠壓。靴形曲位于側(cè)切牙遠(yuǎn)中，靠近側(cè)切牙處；為解決牙列擁擠和不齊，應(yīng)盡量借助不銹鋼硬絲遠(yuǎn)移上頜尖牙，同時(shí)必須注意維護(hù)弓形和平面；尖牙到位后(此位置是矯治計(jì)劃的尖牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的目標(biāo)位置)，應(yīng)用靴形曲聯(lián)合橡皮鏈關(guān)閉拔牙剩余間隙，根據(jù)不同矯治設(shè)計(jì)要求分為下頜先關(guān)閉間隙、上頜先關(guān)閉間隙、上下頜同時(shí)關(guān)閉間隙。鏈狀橡皮圈在口內(nèi)加力的力值約為150 g。關(guān)閉間隙時(shí)每6周復(fù)診1次，復(fù)診時(shí)重新更換鏈狀橡皮圈。后期的微調(diào)階段，視情況應(yīng)用頜間牽引、三角形牽引和個(gè)別牙齒的正軸簧。

1.5觀察指標(biāo) ①記錄兩組矯治結(jié)果以及牙齦萎縮、后牙間隙、前牙轉(zhuǎn)矩控制不良、軟組織輕度水腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。②記錄治療前后患者上下頜牙齒和骨骼及軟組織變化情況。通過(guò)比較治療前后患者頭顱定位側(cè)位X線片，對(duì)軟硬組織進(jìn)行測(cè)量與分析。將患者矯治前后頭顱定位側(cè)位X線片輸入計(jì)算機(jī)由工作8年以上的兩名影像科醫(yī)師共同在連續(xù)時(shí)間內(nèi)應(yīng)用 Winceph7.0頭影測(cè)量分析軟件[9]對(duì)患者頭影進(jìn)行定點(diǎn)、測(cè)量，主要參考平面包括X平面(通過(guò)S點(diǎn)與SN平面向下呈7°)，V平面(通過(guò)S點(diǎn)與X平面垂直)，主要測(cè)量指標(biāo)包括U1-V距(上中切牙切點(diǎn)至V平面的垂直距離，代表上中切牙的凸距)、L1-V距(下中切牙切點(diǎn)至V平面的垂直距離，代表下中切牙的凸距)、U1-NA角(上中切牙長(zhǎng)軸與NA連線延長(zhǎng)線的上交角，代表上中切牙的傾斜度)、U1-NA距(上中切牙切點(diǎn)至NA連線延長(zhǎng)線的垂直距離，代表上中切牙的凸距)、L1-NB角(下中切牙長(zhǎng)軸與NB連線之下交角，代表下中切牙的傾斜度)、L1-NB距(下中切牙切點(diǎn)至NB連線的垂直距離，代表下中切牙的凸距)、上唇齒高、下唇齒高、上唇-E、下唇-E。將同一患者矯治前后頭顱定位側(cè)位X線片分別輸入兩臺(tái)計(jì)算機(jī)，對(duì)同一點(diǎn)進(jìn)行判定，以提高定點(diǎn)的一致性。③記錄矯治前后前牙覆蓋(overjet，OJ)、前牙覆(over-bite，OB)值。由同一操作者測(cè)量?jī)山M模型的OJ、OB值，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

2 結(jié) 果

2.1矯治結(jié)果 兩組平均治療時(shí)間15個(gè)月，所有患者均矯治成功，磨牙、尖牙為中性關(guān)系，OJ、OB值正常，尖窩鎖結(jié)關(guān)系良好。間隙完全關(guān)閉，在關(guān)閉前牙間隙過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.2兩組治療前后上下頜牙齒和骨骼變化情況比較 治療前后U1-V距、L1-V距、U1-NA角、U1-NA距、L1-NB角、L1-NB距的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)的組間與時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)；治療后兩組U1-V距、L1-V距、U1-NA角、U1-NA距、L1-NB角、L1-NB距均降低，且研究組降低較明顯。見表1。

2.3兩組治療前后軟組織變化情況比較 治療前后上唇齒高、下唇齒高、上唇-E、下唇-E的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各指標(biāo)的組間與時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)；治療后兩組上唇齒高、下唇齒高、上唇-E、下唇-E均降低，且研究組降低較明顯。見表2。

表1 兩組錯(cuò)畸形患者治療前后上下頜牙齒和骨骼變化情況比較

表2 兩組錯(cuò)畸形患者治療前后軟組織變化情況比較

2.4兩組治療前后OJ、OB值比較 治療前后OJ、OB值的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組OJ、OB值的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；OJ、OB值的組間與時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)；治療后兩組OJ、OB值均降低，且研究組降低較明顯。見表3。

表3 兩組錯(cuò)畸形患者治療前后OJ、OB值比較

3 討 論

橡皮鏈法關(guān)閉前牙間隙是一種較高效的間隙關(guān)閉方式[14]。本研究結(jié)果顯示，靴形曲聯(lián)合橡皮鏈關(guān)閉拔牙間隙是治療錯(cuò)畸形的有效方法，且不良反應(yīng)少、安全性高。其原因?yàn)椋孩傺バ吻娱L(zhǎng)了弓絲的長(zhǎng)度，使弓絲的矯治力更加柔和而持久，能夠?qū)ΤC治牙齒產(chǎn)生輕而持續(xù)的作用力，以更有效地控制轉(zhuǎn)矩[15]。②托槽槽溝寬度可調(diào)，減少移動(dòng)牙的摩擦力，穩(wěn)定支抗牙，維護(hù)磨牙的支抗，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高安全性[16-17]。③本研究矯治使用唇側(cè)活動(dòng)翼托槽，該托槽槽溝寬度可調(diào)，該托槽可以活動(dòng)，相當(dāng)于在矯治后期應(yīng)用多曲方絲弓，在微調(diào)階段可配合各種頜間牽引緊密咬合。④靴形曲聯(lián)合橡皮鏈關(guān)閉拔牙間隙能夠在正畸過(guò)程中盡量維護(hù)后牙功能平面的穩(wěn)定，防止過(guò)度不利傾斜和旋轉(zhuǎn)，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。⑤靴形曲聯(lián)合橡皮鏈關(guān)閉拔牙間隙能使上下磨牙粘結(jié)頰面管，避免分牙和粘帶環(huán)對(duì)磨牙牙周造成激惹，引起支抗過(guò)早破壞。