徐敏 張繼波 余建峰 劉浩 金晟 龍利

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是一種常見(jiàn)的臨床綜合癥，多由手術(shù)、感染等引起。AKI患者腎功能不及時(shí)恢復(fù)會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，增加了需要進(jìn)行腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、持續(xù)腎功能不全、發(fā)展為慢性腎臟疾病等的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。早期發(fā)現(xiàn)腎功能未能恢復(fù)的患者，并及時(shí)調(diào)整治療措施，進(jìn)行個(gè)體化的有效干預(yù)，可能會(huì)降低AKI的分型，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，降低死亡率，改善預(yù)后[3-4]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）是被廣泛認(rèn)同的能早期判斷是否發(fā)生AKI的生物學(xué)指標(biāo)之一；B型腦納肽（B-type Natriuretic peptide，BNP）被認(rèn)為是判斷急性冠脈事件后是否發(fā)生AKI的敏感指標(biāo)之一[5-6]。但目前對(duì)于NGAL和BNP對(duì)AKI患者腎功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)作用的研究較少，因此本研究擬就這一方面展開(kāi)研究探討。

資料與方法

1 一般資料 本文為回顧性分析，選取2017年1月～2020年12月在我院就診的急性腎功能損傷患者共130例，所有患者均為確診存在AKI需進(jìn)行CRRT的患者。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下其中一項(xiàng)：腎功能48 h內(nèi)急劇下降，血Cr上升速度超過(guò)26.5 μmol/L或上升超過(guò)50%；尿量小于0.5 mL/（kg·h）持續(xù)6 h以上[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者既往有慢性腎功能不全病史；（2）患者在發(fā)病48 h內(nèi)死亡；（3）合并有免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者。CRRT的適應(yīng)癥主要包括：急性肺水腫；血鉀（K+）≥6.5 mmol/L；血尿素氮（BUN）≥21.4 mmol/L或血肌酐（Cr）≥442 μmol/L；血Cr每日升高≥176.8 μmol/L或血BUN每天升高≥10.1 mmol/L；2天無(wú)尿；代謝性酸中毒，pH＜7.25。所有患者中男性76例，女性54例，年齡18～80歲，平均61.29±21.39歲。患者原發(fā)病包括：外科（3-4級(jí)手術(shù)）術(shù)后56例，冠脈支架術(shù)后16例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，肺部感染40例，腦梗死3例，多臟器功能衰竭10例。

2 方法 患者診斷為AKI后立即采集患者靜脈血5 mL于試管內(nèi)，靜置30 min后，低溫（4 °C）高速（3000 r/min）離心10 min，采集上層清液保存于-80°C冰箱內(nèi)。采用武漢明德生物科技有限公司提供的中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）檢測(cè)試劑盒（免疫層析法）檢測(cè)血清中NGAL的水平；采用武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司提供的人腦納素（BNP）酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒檢測(cè)血清中BNP水平。所有實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格遵守試劑盒說(shuō)明書(shū)內(nèi)容。所有患者在確診為AKI后，每日檢測(cè)血Cr水平至第7天，并采用急性生理和慢性健康評(píng)估（APACHE II）及順序器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分評(píng)估患者病情。從電子病歷系統(tǒng)中收集臨床特征數(shù)據(jù)，包括既往史、診斷、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間等。

3 觀察指標(biāo) 本次研究的主要終點(diǎn)是AKI未恢復(fù)。腎功能恢復(fù)定義為發(fā)病7天內(nèi)血清Cr水平下降至發(fā)病時(shí)水平的150%；若經(jīng)過(guò)CRRT治療7天后腎功能仍未恢復(fù)，則認(rèn)定為AKI未恢復(fù)[8]。次要終點(diǎn)為住院死亡率和28天內(nèi)死亡率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。計(jì)量資料經(jīng)方差檢驗(yàn)后采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（率）的形式表示，組間采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；通過(guò)受試者工作特征（Receiver of characterstics，ROC）曲線評(píng)估AKI未恢復(fù)的NGAL、BNP預(yù)測(cè)值，并通過(guò)曲線下面積（Area under curve，AUC）、敏感性、特異性來(lái)評(píng)估效能。采用ROC曲線與多變量logistic回歸分析相結(jié)合的方法評(píng)估指標(biāo)對(duì)AKI未恢復(fù)的預(yù)測(cè)值。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者的臨床資料比較 根據(jù)AKI是否恢復(fù)，將患者分為AKI恢復(fù)組和AKI未恢復(fù)組，其中AKI恢復(fù)組有84例，AKI未恢復(fù)組有46例，兩組患者臨床資料比較見(jiàn)表1。AKI恢復(fù)組APACHE II評(píng)分和SOFA評(píng)分均顯著小于AKI未恢復(fù)組（P＜0.05），兩組患者AKI發(fā)病前血清Cr基線水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表1 AKI恢復(fù)組和AKI未恢復(fù)組患者臨床資料比較

2 兩組患者AKI診斷時(shí)臨床指標(biāo)比較 診斷AKI時(shí)，AKI恢復(fù)組患者的血Cr、NGAL和BNP水平都顯著低于AKI未恢復(fù)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 AKI恢復(fù)組和AKI未恢復(fù)組患者AKI診斷時(shí)臨床指標(biāo)比較

3 兩組患者的預(yù)后情況比較 AKI恢復(fù)組患者住院死亡率和28天內(nèi)死亡率均顯著低于AKI未恢復(fù)組（P＜0.05），AKI恢復(fù)組患者平均住院天數(shù)未18.48±4.22天，顯著短于AKI未恢復(fù)組21.04±6.41天（P＜0.05）。

4 血漿NGAL、BNP對(duì)AKI患者腎功能恢復(fù)的預(yù)測(cè) NGAL對(duì)AKI恢復(fù)的預(yù)測(cè)AUC為0.684，敏感性為92.48%，特異性為41.09%（圖1）；BNP預(yù)測(cè)AKI功能恢復(fù)的AUC為0.784，敏感性為89.57%，特異性為64.21%（圖2）。NGAL和BNP聯(lián)合預(yù)測(cè)AKI患者腎功能是否恢復(fù)的AUC為0.803，敏感性為93.84%，特異性為59.06%（圖3）。

圖1 NGAL對(duì)AKI恢復(fù)預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

圖2 BNP對(duì)AKI恢復(fù)預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

圖3 NGAL聯(lián)合BNP對(duì)AKI恢復(fù)預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

表3 AKI恢復(fù)組和AKI未恢復(fù)組患者預(yù)后情況比較

表4 血漿NGAL、BNP對(duì)AKI患者腎功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)作用

討 論

AKI是臨床上較為常見(jiàn)的一組臨床綜合癥，主要表現(xiàn)為突發(fā)的、持續(xù)性腎功能下降，其原因可分為腎前性、腎性和腎后性三大類。如不及時(shí)干預(yù)或治療效果較差，AKI持續(xù)進(jìn)展可能會(huì)發(fā)展為慢性腎功能不全（Chronic kidney dysfunction，CKD），甚至發(fā)展為終末期腎病，大大增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。目前對(duì)于AKI的研究熱點(diǎn)主要集中于如何促進(jìn)AKI的腎功能恢復(fù)。尋找新的生物標(biāo)志物用來(lái)預(yù)測(cè)AKI后腎臟恢復(fù)情況是非常有必要的。

NGAL是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的AKI標(biāo)志物，由中性粒細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)的微量蛋白，當(dāng)腎功能受到急性損傷，特別是缺血性或腎毒性損傷時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞大量表達(dá)NGAL，并釋放到血液中。因此，在腎損傷發(fā)生早期，一般2小時(shí)以內(nèi)，血液中的NGAL含量就已明顯升高，是早期敏感的AKI診斷指標(biāo)[12-13]。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)AKI時(shí)檢測(cè)的NGAL水平亦可以作為預(yù)測(cè)AKI是否恢復(fù)的指標(biāo)，其AUC可達(dá)到0.684，且具有92.48%的敏感性和41.09%的特異性。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相似研究的結(jié)果一致[14-15]。

BNP是一種由左心室釋放到血液中的化學(xué)成分，目前廣泛用于評(píng)估左心室功能情況。心肌缺血或心室肌細(xì)胞受到牽拉等情況下，血液中BNP水平顯著升高[16]。AKI是急性冠脈綜合癥的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，研究發(fā)現(xiàn)BNP水平可以預(yù)測(cè)急性冠脈綜合癥患者是否存在或發(fā)展為AKI，且能夠有效推斷AKI患者腎臟和心臟間的病理變化。因此，在急性冠脈綜合癥患者中BNP已作為早期預(yù)測(cè)AKI發(fā)生的指標(biāo)[17]。我們的研究則進(jìn)一步探討了對(duì)于AKI患者BNP是否能夠用于預(yù)測(cè)腎功能恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AKI恢復(fù)組患者診斷時(shí)BNP水平顯著低于AKI未恢復(fù)組，且BNP對(duì)AKI恢復(fù)與否的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線的AUC可達(dá)0.784，提示BNP亦可作為預(yù)測(cè)AKI患者腎功能能否恢復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)NGAL和BNP聯(lián)合預(yù)測(cè)AKI患者腎功能恢復(fù)的ROC曲線AUC為0.803，敏感性93.84%，特異性59.06%，提示血清NGAL聯(lián)合BNP對(duì)預(yù)測(cè)AKI患者腎功能恢復(fù)情況具有較高的敏感性。

本次研究也存在較多局限性，納入的患者中有部分為心臟手術(shù)患者，可能對(duì)BNP的預(yù)測(cè)價(jià)值造成偏移。本研究為單一中心的研究，可能與其他中心結(jié)果存在差異。此外本次研究主要針對(duì)AKI患者的短期預(yù)后，但部分AKI患者可進(jìn)展為CKD，因此缺乏對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的調(diào)查研究。

綜上，NGAL、BNP及兩者聯(lián)合均對(duì)AKI患者腎功能恢復(fù)情況具有一定的預(yù)測(cè)作用；NGAL聯(lián)合BNP對(duì)預(yù)測(cè)AKI腎功能恢復(fù)具有更大的敏感性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突