沈國(guó)棟 欒建鳳

肝移植是治療終末期肝衰竭患者的重要手段，而移植肝臟與患者ABO血型不相合可能導(dǎo)致嚴(yán)重的排斥反應(yīng)[1]?；颊唧w內(nèi)A或/和B凝集素可與移植肝臟的血管內(nèi)皮細(xì)胞上的抗原相結(jié)合引起免疫排異反應(yīng)，是導(dǎo)致血型不相合肝移植患者在術(shù)后存活率較低的重要原因之一[2]。一項(xiàng)關(guān)于165例血型不相合的肝移植研究表明，通過(guò)術(shù)前血漿置換和藥物進(jìn)行脫敏治療，血型不合的肝移植患者與血型相合的肝移植患者的生存率并無(wú)顯著差異[3]。然而，對(duì)于未確定血型的肝衰竭患者緊急肝移植還未見(jiàn)報(bào)道，本研究將從血型鑒定、疑難血型肝移植術(shù)的輸血策略以及抗排異藥物應(yīng)用等方面報(bào)道一例疑難血型肝衰竭患者的肝移植。

對(duì)象和方法

1 案例簡(jiǎn)述 患者，男，54歲，乙肝肝硬化病史，4年前和1年前兩次在外院行肝腫瘤切除手術(shù)。1月前，患者復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)肝右前葉結(jié)節(jié)，肝右葉片狀異常信號(hào)，考慮復(fù)發(fā)。2021年5月12日晚，患者尋求肝移植手術(shù)，我院急診收住入院。入院后，急查血型和不規(guī)則抗體，發(fā)現(xiàn)正定型O型，反定型A型，不規(guī)則抗體篩查陰性。與臨床溝通后，得知患者在外院檢查血型結(jié)果為O型，且O型供肝已到位，肝移植手術(shù)已經(jīng)展開(kāi)。為進(jìn)一步確定患者血型，在征得患者同意后，將EDTA抗凝標(biāo)本寄送至江蘇中濟(jì)萬(wàn)泰有限公司，做血型基因分型和測(cè)序。

2 試劑 西班牙Grifols公司生產(chǎn)的ABO-Rh血型檢測(cè)卡（微柱凝膠法，批號(hào)21007.01），抗人球蛋白檢測(cè)卡（微柱凝膠法，批號(hào)21030.01）；中國(guó)長(zhǎng)春博訊生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的ABO血型反定型試劑盒（批號(hào)2021030101），不規(guī)則抗體檢測(cè)試劑（批號(hào)20210303），標(biāo)準(zhǔn)血清（批號(hào)：20200101）；中國(guó)珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的凝聚胺介質(zhì)試劑盒（批號(hào)20201201）；江蘇中濟(jì)萬(wàn)泰生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的人類紅細(xì)胞ABO血型基因分型試劑盒（熒光PCR法，批號(hào)20201225），ABO外顯子（科研）測(cè)序試劑盒（批號(hào)20201222）。

3 儀器 西班牙Grifols公司生產(chǎn)的erytra全自動(dòng)配血及血型分析儀；廈門(mén)德必碁生物科技有限公司生產(chǎn)的EZbead System-32全自動(dòng)核酸提取儀; 北京賽智創(chuàng)業(yè)科技有限公司生產(chǎn)的Champ Gel 6000全自動(dòng)凝膠成像儀; 美國(guó)Bio-Rad公司生產(chǎn)的Power Pac Basic電泳儀; 杭州博日科技有限公司生產(chǎn)的TC-96/G/Hcb7c聚合酶鏈反應(yīng)核酸擴(kuò)增儀 ; 美國(guó)Thermo Fisher公司生產(chǎn)的Seqstudio測(cè)序儀。

4 試驗(yàn)方法

4.1 ABO血型鑒定、不規(guī)則抗體篩選和直接抗人球蛋白試驗(yàn)：采用erytra全自動(dòng)配血及血型分析儀和試管法分別檢測(cè)。

4.2 吸收放散試驗(yàn)：采用吸收放散試驗(yàn)檢測(cè)A抗原[4]。

4.3 ABO基因分型和測(cè)序試驗(yàn)：核酸提取、PCR擴(kuò)增和基因測(cè)序等分子生物學(xué)檢測(cè)均由江蘇中濟(jì)萬(wàn)泰有限公司按照試劑盒說(shuō)明書(shū)完成。

結(jié) 果

1 患者血清學(xué)檢測(cè) 血型鑒定試驗(yàn)：正定型O型、反定型A型，RhD陽(yáng)性（表1）；不規(guī)則抗體和自身對(duì)照試驗(yàn)：均為陰性（表2）；吸收放散試驗(yàn)：放散液與A1細(xì)胞發(fā)生弱陽(yáng)性凝集（表3）。

表1 血型鑒定試驗(yàn)

表2 不規(guī)則抗體篩選和自身對(duì)照試驗(yàn)

表3 吸收放散試驗(yàn)

2 患者基因分型與測(cè)序 ABO血型分型結(jié)果為：A/O1（圖1）；ABO基因型結(jié)果為：Ael02/O01（表4）。

圖1 患者ABO血型分型

表4 患者ABO外顯子測(cè)序結(jié)果

3 患者肝移植術(shù)緊急輸血治療方案 經(jīng)血清學(xué)檢測(cè)，患者ABO血型暫時(shí)無(wú)法確定，ABO基因分型與測(cè)序結(jié)果短時(shí)間內(nèi)也無(wú)法獲取。在與手術(shù)醫(yī)生溝通后，決定采取以下輸血治療方案：（1）立即向血液中心匯報(bào)患者病情，并申請(qǐng)O型紅細(xì)胞10 U，AB型新鮮冰凍血漿2 000 mL，AB型冷沉淀凝血因子20 U，AB型單采血小板10 U；（2）建議手術(shù)醫(yī)生盡可能減少術(shù)中出血，如出血量過(guò)大，患者有生命危險(xiǎn)，須立即啟用血液回收裝置回收血液。患者術(shù)中出血約1 000 mL，補(bǔ)液3 000 mL，生命體征平穩(wěn)，未輸注自體血液和異體血液。術(shù)前查血紅蛋白136 g/L，血小板計(jì)數(shù)106×109/L；術(shù)后查血紅蛋白90 g/L，血小板計(jì)數(shù)80×109/L。術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，順利拔出氣管插管并脫機(jī)。

討 論

ABO血型基因突變導(dǎo)致紅細(xì)胞表面A或B抗原表達(dá)減少，因此其與相應(yīng)抗血清反應(yīng)的凝集強(qiáng)度有一定的減弱，甚至沒(méi)有反應(yīng)，并具有明確的血清學(xué)特征[5]。不同的血型亞型的血清學(xué)特征并不一樣[6]，本研究中患者血清學(xué)顯示正定型O型、反定型A型，放散液與A1細(xì)胞發(fā)生弱凝集，提示患者血型可能是A亞型；術(shù)后經(jīng)ABO基因分型和測(cè)序，確定患者血型為Ael亞型，常規(guī)血型鑒定試驗(yàn)檢測(cè)不出A抗原，易誤判為O型，這可能是導(dǎo)致外院血型鑒定結(jié)果錯(cuò)誤的原因。盡管國(guó)內(nèi)尚無(wú)亞型血型患者輸血原則，部分專家認(rèn)為Ael亞型患者輸血應(yīng)遵循相容性原則，可選擇配合性的O型洗滌紅細(xì)胞輸注[7]。

HANN等人認(rèn)為[8]，移植肝臟作為一個(gè)“免疫特惠器官”，擁有實(shí)體器官移植中最好的耐受性。然而，ABO血型不相容的肝移植，可能存在急性免疫排斥反應(yīng)和膽道并發(fā)癥等較高風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致移植肝臟存活率和患者存活率很低[9]。早先的一項(xiàng)研究表明[10]，血型相容的緊急肝移植患者2年存活率（76%）要顯著高于血型不相容的緊急肝移植患者（30%）。本研究中，移植肝臟為O型，患者血型雖未確定，但屬于血型相容的情況，可以移植手術(shù)。黎海瀾等[11]對(duì)11例疑難血型且需緊急搶救輸血的患者研究發(fā)現(xiàn)，輸注O型紅細(xì)胞以及AB型血漿、冷沉淀凝血因子，患者病情均有好轉(zhuǎn)。徐翠杰等[12]給一名正定型為O型、反定型為A型的疑難血型患者，輸注O型洗滌紅細(xì)胞3個(gè)單位后，Hb由39 g/L升至53 g/L。

因此，疑難血型肝衰竭患者緊急肝移植術(shù)中備血策略，可選擇O型紅細(xì)胞，并進(jìn)行交叉試驗(yàn)，相合者可輸注；選擇AB型血漿和冷沉淀凝血因子進(jìn)行備血。然而，YAZER等[13]的研究指出，輸注大于10 U O型紅細(xì)胞，會(huì)干擾A/B抗原的凝集強(qiáng)度，可能導(dǎo)致患者血型鑒定更加困難。這提示我們，對(duì)于本研究中疑難血型肝衰竭緊急肝移植患者，應(yīng)在輸血前留取足夠樣本，以便進(jìn)一步血型鑒定。

疑難血型患者輸注血小板的選擇一直都有爭(zhēng)議，根據(jù)《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》5.3條款[14]，患者血型難以判斷但須搶救患者生命時(shí)，可選擇AB型單采血小板；而在《緊急搶救時(shí)ABO血型不相同血小板輸注專家共識(shí)》3.2條款[15]，疑難血型患者建議選擇抗-A、抗-B效價(jià)≤64的O型單采血小板，以減少溶血情況發(fā)生。我們認(rèn)為本研究中患者在未能最終確認(rèn)血型，并推測(cè)可能是A亞型血型的情況下，如果術(shù)中確有必要輸注血小板，選擇輸注不含有抗-A、抗-B的AB型單采血小板，可能更加安全。

已有的研究表明[16]，血型不相容肝移植導(dǎo)致的急性免疫排斥反應(yīng)，主要原因在于由抗A和抗B同對(duì)應(yīng)的凝集素引起的排斥反應(yīng)。然而，近年來(lái)治療性血漿置換和免疫抑制藥物的應(yīng)用已經(jīng)提高了血型不相容肝移植患者的存活率。HSU等[17]針對(duì)65例血型不相容肝移植患者的研究表明，術(shù)前4～10天給予利妥昔單抗（200 mg）并聯(lián)合血漿置換治療，能顯著提高肝移植患者三年存活率。因而，本研究中的移植肝臟如果不是O型，又沒(méi)有其他合適患者的情況下，使用利妥昔單抗聯(lián)合血漿置換治療，也可以繼續(xù)肝臟移植手術(shù)。

綜上所述，在面對(duì)復(fù)雜多變的臨床輸血工作，輸血科工作人員應(yīng)結(jié)合不同患者病史，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室實(shí)際條件，利用血清學(xué)反應(yīng)特征、基因檢測(cè)等手段確定患者血型[18-19]。對(duì)于緊急情況下又不能短時(shí)間內(nèi)確定血型并需要輸血治療的患者，應(yīng)結(jié)合輸血行業(yè)專家共識(shí)制定出符合所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況的“緊急輸血預(yù)案”。針對(duì)肝移植患者術(shù)中可能大量輸注異體血的情況，臨床醫(yī)生須關(guān)注并預(yù)防患者體溫過(guò)低、酸堿紊亂以及電解質(zhì)異常（低鈣、高鉀）等大量輸血易引起的并發(fā)癥[20]。此外，還應(yīng)統(tǒng)籌考慮移植器官與患者血型是否相合以及急性免疫排斥反應(yīng)等問(wèn)題，利用輸血、藥物等多種治療手段，確?；颊呱】怠?/p>

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突