張 悅,李素云,米元元,柯 卉,陳 婷,周英鳳

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,多發(fā)生于下肢,是骨科手術(shù)后早期的并發(fā)癥之一。近年來(lái),DVT有逐漸增加的趨勢(shì),國(guó)內(nèi)有報(bào)道外科術(shù)后DVT發(fā)生率為26%[1]。在歐美國(guó)家因靜脈血栓栓塞癥(VTE)造成的機(jī)體功能喪失高于因院內(nèi)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染和藥物不良事件造成的機(jī)體功能喪失[2]。對(duì)骨科大手術(shù)病人施予適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施可降低DVT發(fā)生率[3]。知信行(knowledge，attitude，beliefand practice，KABP)模式是一種行為干預(yù)理論,已廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域[4]。KABP模式認(rèn)為,只有當(dāng)人們獲取了相關(guān)的健康知識(shí),建立了積極的、正確的健康信念和態(tài)度,才有可能形成有益于健康的行為[5]。DVT管理包括對(duì)血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、治療、健康教育等環(huán)節(jié),形成良好的DVT管理規(guī)范是病人安全和康復(fù)的重要保障。本研究前期通過(guò)循證的手段獲取DVT管理的最佳證據(jù),基于最佳證據(jù)制作調(diào)查問(wèn)卷,調(diào)查脊柱骨科臨床護(hù)士對(duì)DVT管理的知識(shí)掌握程度、態(tài)度、依從性,從而分析脊柱骨科護(hù)士DVT管理工作的不足,為今后制訂改進(jìn)措施提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2019年5月武漢地區(qū)8所綜合三級(jí)甲等醫(yī)院脊柱骨科護(hù)士253人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：工作年限>1年,持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū),自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修及拒絕參加本次調(diào)查者。調(diào)查者通過(guò)微信發(fā)放電子問(wèn)卷,并擇期收回,發(fā)放問(wèn)卷253份,收回問(wèn)卷248份,問(wèn)卷收回率98.02%,其中有效問(wèn)卷241份,有效回收率為95.26%。調(diào)查對(duì)象一般人口學(xué)資料見(jiàn)表1。

表1 脊柱骨科護(hù)士一般人口學(xué)資料(n=241)

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷制作 采用文獻(xiàn)回顧法以脊柱骨科DVT最佳管理證據(jù)為依據(jù),經(jīng)過(guò)對(duì)10名醫(yī)護(hù)人員訪談和脊柱骨科DVT循證實(shí)踐小組討論,制作含有知、信、行量表(54個(gè)條目)專家函詢問(wèn)卷。邀請(qǐng)熟悉該領(lǐng)域的脊柱骨科專家、護(hù)理管理者5人進(jìn)行函詢,針對(duì)每個(gè)條目重要程度評(píng)分,從不重要到非常重要分別計(jì)1～4分,結(jié)合專家的意見(jiàn)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改,最終經(jīng)過(guò)2次修改形成49個(gè)條目的知信行問(wèn)卷。二次函詢對(duì)條目的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)分,從不相關(guān)到非常相關(guān)分別計(jì)1～4分,5名專家評(píng)分得出量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.875～1.000,量表整體水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.875,表示該問(wèn)卷內(nèi)容基本全面,在反映脊柱骨科護(hù)士對(duì)DVT管理的指南及專家共識(shí)認(rèn)知及依從性方面具有較好的代表性。問(wèn)卷第一部分是脊柱骨科護(hù)士的一般資料。問(wèn)卷第二部分是脊柱骨科護(hù)士對(duì)DVT管理的知信行調(diào)查問(wèn)卷:知識(shí)問(wèn)卷共4個(gè)維度18個(gè)條目,答對(duì)1個(gè)條目計(jì)1分,滿分18分,分別計(jì)算每題答對(duì)率(即答對(duì)條目占總條目的百分比),得分越高說(shuō)明知識(shí)水平越高；態(tài)度問(wèn)卷共3個(gè)維度17個(gè)條目,采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分,“完全同意”計(jì)5分,“有點(diǎn)同意”計(jì)4分,“不確定”計(jì)3分,“有點(diǎn)不同意”計(jì) 2分,“完全不同意”計(jì)1分,評(píng)分范圍為17～105分,得分越高表明態(tài)度水平越高；行為問(wèn)卷共2個(gè)維度14個(gè)條目,采用 Likert 5級(jí)評(píng)分,“非常差”計(jì)1分,“差”計(jì)2分,“一般”計(jì)3分,“較好”計(jì)4分,“非常好”計(jì)5分,評(píng)分范圍為 14～70分,得分越高說(shuō)明行為水平越高。對(duì)知、信、行總分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,標(biāo)準(zhǔn)化得分=知、信、行實(shí)際得分×100 分÷知、信、行最高可能得分。

2 結(jié)果

2.1 脊柱骨科護(hù)士DVT管理的知識(shí)現(xiàn)狀 脊柱骨科護(hù)士疾病基礎(chǔ)知識(shí)答對(duì)率為70.58%,DVT評(píng)估知識(shí)答對(duì)率為72.54%,DVT預(yù)防知識(shí)答對(duì)率為64.70%,DVT治療知識(shí)答對(duì)率為61.76%%,DVT健康教育知識(shí)答對(duì)率為97.05%。

2.2 脊柱骨科護(hù)士DVT管理的態(tài)度現(xiàn)狀 脊柱骨科護(hù)士DVT管理的態(tài)度評(píng)分均在90分以上,僅有B超納入常規(guī)檢查和評(píng)估量表適用性2項(xiàng)得分在80分以上。

2.3 脊柱骨科護(hù)士DVT管理的行為現(xiàn)狀 脊柱骨科護(hù)士DVT管理的行為得分較低,DVT評(píng)估量表的使用、DVT預(yù)防策略得分為72～87分。

2.4 不同特征脊柱骨科護(hù)士DVT管理知信行得分比較(見(jiàn)表2)

表2 不同特征脊柱骨科護(hù)士DVT管理知信行得分比較 單位：分

(續(xù)表)

3 討論

3.1 護(hù)士對(duì)DVT缺乏系統(tǒng)化管理 有研究證實(shí),實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理預(yù)防措施對(duì)減少DVT的發(fā)生、減輕病人的痛苦和促進(jìn)康復(fù)非常重要[7-9]。圍術(shù)期護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素[10],對(duì)已經(jīng)發(fā)生DVT的病人,建議病人繼續(xù)預(yù)防VTE,直到病人病情好轉(zhuǎn)或出院為止[11]。在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)教育干預(yù)措施可明顯提高VTE預(yù)防措施的質(zhì)量,尤其是聯(lián)合其他干預(yù)措施共同實(shí)施時(shí)[12]。從各項(xiàng)研究中可以明確,DVT的管理應(yīng)包含從入院評(píng)估、預(yù)防、治療、健康教育及隨訪等多方面,而護(hù)士在其中扮演非常重要的角色,因此護(hù)士對(duì)DVT管理的知識(shí)掌握、新理念新技術(shù)的認(rèn)知和依從性都需要處在較高的水平。本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),脊柱骨科護(hù)士對(duì)DVT管理在入院評(píng)估、預(yù)防、治療等多個(gè)環(huán)節(jié)呈現(xiàn)斷層式缺失,管理缺乏系統(tǒng)化,對(duì)新理念和新技術(shù)的認(rèn)知水平較差。因此，在對(duì)DVT的管理今后應(yīng)建立完善的管理體系,注重相應(yīng)的敏感指標(biāo)體系,加強(qiáng)護(hù)士對(duì)新理念、新技術(shù)的學(xué)習(xí)。

3.2 脊柱骨科護(hù)士DVT管理的知信行現(xiàn)狀分析

3.2.1 強(qiáng)化脊柱骨科護(hù)士DVT管理知識(shí)的培訓(xùn) 本調(diào)查結(jié)果顯示,脊柱骨科護(hù)士DVT對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)、評(píng)估知識(shí)、預(yù)防知識(shí)和治療知識(shí)較低,正確率僅70.58%、72.54%、64.70%和61.76%。大部分護(hù)士對(duì)DVT管理的知識(shí)水平仍停留在對(duì)DVT的評(píng)估和病人的健康教育層面,忽略DVT的預(yù)防和觀察，知識(shí)獲取途徑也局限于書(shū)本和院內(nèi)培訓(xùn),對(duì)國(guó)內(nèi)外新的臨床研究、專家共識(shí)和指南了解較少。通過(guò)問(wèn)卷可見(jiàn),僅24.48%的護(hù)士參加培訓(xùn),這與王曉杰等[13]多中心的調(diào)查結(jié)果一致。由于臨床護(hù)士日常工作繁忙,利用閑暇時(shí)間自學(xué)護(hù)士很少,大部分學(xué)習(xí)途徑主要依靠培訓(xùn)這種被動(dòng)學(xué)習(xí)方式,效果不佳。因此，需改變傳統(tǒng)認(rèn)知觀念和規(guī)范培訓(xùn),提升護(hù)士的主觀學(xué)習(xí)意愿,鼓勵(lì)護(hù)士通過(guò)各類學(xué)習(xí)獲取新知識(shí)新技能獲得自我價(jià)值的提升,通過(guò)不斷學(xué)習(xí)可以將知識(shí)轉(zhuǎn)化為專業(yè)技能并用于臨床指導(dǎo)、評(píng)估病人[14]。醫(yī)院及科室應(yīng)多提供相關(guān)的學(xué)習(xí)途徑和通道,讓更多的護(hù)士主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)當(dāng)中,才能提高護(hù)士整體的知識(shí)掌握水平。

3.2.2 提高脊柱骨科護(hù)士DVT管理的認(rèn)知 本調(diào)查結(jié)果顯示,脊柱骨科護(hù)士DVT管理態(tài)度評(píng)分均在90分以上,僅有B超納入常規(guī)檢查和評(píng)估量表適用性2項(xiàng)得分在80分以上,表明脊柱骨科護(hù)士對(duì)DVT管理態(tài)度較好。絕大多數(shù)脊柱骨科護(hù)士認(rèn)為護(hù)士是DVT預(yù)防中的重要角色,DVT可以通過(guò)有效的手段預(yù)防,認(rèn)為DVT的管理應(yīng)該建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上,愿意接受該類培訓(xùn)。護(hù)士是早期評(píng)估病人血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和提供預(yù)防措施的最佳角色[15],同時(shí)也是健康教育者和隨訪管理者,通過(guò)隨訪可以提高病人的依從性,減少或預(yù)防血栓后并發(fā)癥的發(fā)生[16],護(hù)士DVT管理的態(tài)度對(duì)DVT的防治工作起非常重要的作用。DVT的防治是目前一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[17],應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院、科室對(duì)預(yù)防DVT發(fā)生及危害程度的認(rèn)識(shí),提高護(hù)士參與預(yù)防的積極性[18],這樣才能保障病人的安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.2.3 提高脊柱骨科護(hù)士DVT管理的依從性 本調(diào)查結(jié)果顯示，脊柱骨科護(hù)士DVT管理的行為得分較低,主要體現(xiàn)在DVT評(píng)估量表的使用、DVT的預(yù)防策略方面,得分為72～87分。有研究顯示,有31.1%的醫(yī)院使用病人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,51.5%沒(méi)有對(duì)外科病人進(jìn)行常規(guī)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[19]。目前大部分醫(yī)院均使用Caprini量表對(duì)DVT進(jìn)行評(píng)估,該量表較復(fù)雜,填表說(shuō)明不夠詳細(xì),護(hù)士對(duì)表中項(xiàng)目不能完全理解。此外，病人入院后表中的檢查項(xiàng)并未完成,護(hù)士無(wú)法獲知。對(duì)一些特殊檢查護(hù)士不是很熟悉，對(duì)各個(gè)科室DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的適用性有待改進(jìn)。骨科護(hù)士工作繁重,DVT評(píng)分需要花費(fèi)大量時(shí)間,影響其工作效率,導(dǎo)致護(hù)士對(duì)DVT評(píng)估依從性嚴(yán)重降低。而病人對(duì)間歇充氣加壓裝置(IPC)依從性差,佩戴不舒適、怕產(chǎn)生并發(fā)癥[20],因此僅少數(shù)醫(yī)院脊柱骨科愿意配備IPC。逐級(jí)加壓彈力襪(GCS)在醫(yī)院未普及,病人使用需自行去藥店購(gòu)買,但是規(guī)格、型號(hào)并未達(dá)到科學(xué)的要求。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的病人不能對(duì)其做到個(gè)體化的管理,部分病人形成血栓出現(xiàn)癥狀之后才進(jìn)行干預(yù),易引發(fā)血栓相關(guān)性并發(fā)癥,增加住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

3.2.4 脊柱骨科護(hù)士對(duì)DVT管理知信行的影響因素 本研究結(jié)果顯示,不同年齡段脊柱骨科護(hù)士DVT管理知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表2顯示，在20～30歲年齡段的護(hù)士知識(shí)、態(tài)度、行為優(yōu)于其他年齡段的護(hù)士，大概與剛剛出校門，對(duì)知識(shí)遺忘程度小，在臨床工作中剛接觸病人，溝通方式中往往采取自保型的態(tài)度，減少與病人沖突有關(guān)；不同工作年限脊柱骨科護(hù)士DVT管理知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，工作11～20年的護(hù)士知識(shí)、態(tài)度、行為水平高于其他工作年限的護(hù)士，大概與這個(gè)工作年限的護(hù)士?？浦R(shí)豐富和對(duì)疾病和生命的敬畏感有關(guān)；不同職稱脊柱骨科護(hù)士DVT管理知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，護(hù)士職稱越高，其知識(shí)、態(tài)度和行為水平越好，職稱的高低是以知識(shí)為載體，同時(shí)也符合了醫(yī)院層級(jí)評(píng)聘的需求；不同學(xué)歷脊柱骨科護(hù)士DVT管理知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，護(hù)士學(xué)歷越高，其知識(shí)、態(tài)度、行為得分越高，高學(xué)歷的護(hù)士的學(xué)習(xí)能力和約束能力更強(qiáng)，更容易接收更加前沿性的學(xué)術(shù)進(jìn)展，從而也相應(yīng)的改變了態(tài)度和認(rèn)知行為；不同教育培訓(xùn)脊柱骨科護(hù)士DVT管理知識(shí)、態(tài)度、行為得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，對(duì)有接受過(guò)DVT相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士，獲得了更加先進(jìn)的知識(shí)動(dòng)態(tài)，提高了DVT的理論水平和護(hù)理水平。本研究在問(wèn)卷的定制上立足于循證依據(jù),在問(wèn)卷內(nèi)容上更多強(qiáng)調(diào)對(duì)DVT的全面管理和循證依據(jù),職稱高的護(hù)士是科室的骨干,常年的工作經(jīng)驗(yàn)積累使其知識(shí)儲(chǔ)備較豐富,而大量的培訓(xùn)也打破了對(duì)傳統(tǒng)觀念的束縛,因此無(wú)論是知識(shí)、態(tài)度還是行為上都呈現(xiàn)出良好趨勢(shì)。目前脊柱骨科護(hù)士對(duì)于DVT管理的知識(shí)水平和行為水平得分均處于中下水平,但態(tài)度水平得分較高,說(shuō)明護(hù)士對(duì)DVT的管理持積極態(tài)度,但是缺乏對(duì)新知識(shí)學(xué)習(xí)的途徑。行為水平不高除醫(yī)療器材、設(shè)備、醫(yī)護(hù)溝通不完善外,還可能與新知識(shí)、新理念的認(rèn)知不足有關(guān),行為的改變必然以認(rèn)知的改變?yōu)榍疤?同時(shí)需要有完善的制度加以保障[21]。因此,在對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)時(shí),提升其對(duì)掌握DVT的新知識(shí)水平是促進(jìn)其行為水平改變的重點(diǎn)之一。

4 小結(jié)

在DVT的管理上面脊柱骨科護(hù)士應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)到預(yù)防和治療的重要性,牢固掌握知識(shí),提高管理積極性,規(guī)范管理流程。作為醫(yī)院管理層也應(yīng)該規(guī)范DVT相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育培訓(xùn)和考核,提供良好的環(huán)境和設(shè)備,保障醫(yī)療工作的有序進(jìn)行,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保病人安全。