黎夢(mèng)婕

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)是為危重病人提供高級(jí)生命支持，持續(xù)性提供病情監(jiān)護(hù)的科室。病情平穩(wěn)病人由ICU轉(zhuǎn)入普通病房過(guò)程中，由于環(huán)境變化等因素容易導(dǎo)致病人及家屬產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒波動(dòng)，被稱(chēng)為遷移應(yīng)激[1-2]。研究表明，遷移應(yīng)激會(huì)影響病人家屬生理/心理狀態(tài)及照顧能力，從而影響病人康復(fù)[3]?！癐CU后綜合征”(post-intensive care syndrome,PICS)[4]是指ICU病人從ICU轉(zhuǎn)出后的一段時(shí)間內(nèi)新發(fā)生的或在原有疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一類(lèi)癥狀群，主要包括疾病認(rèn)知及身心功能障礙、病人家屬因照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)的生理和心理障礙等，且這些障礙在病人出院后也會(huì)持續(xù)影響病人本人及其家屬[5]。國(guó)內(nèi)外研究表明，使用ICU日記能有效地改善ICU病人的記憶和認(rèn)知功能,同時(shí)能減少I(mǎi)CU病人家屬PICS的發(fā)生，降低ICU病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和抑郁發(fā)生率[6-8]。ICU日記是國(guó)外廣泛應(yīng)用的心理健康問(wèn)題干預(yù)策略之一，最早起源于丹麥，主要由醫(yī)護(hù)人員和病人家屬共同記錄，側(cè)重記錄和描述病人ICU住院期間日常護(hù)理、疾病情況等關(guān)鍵事件，有利于幫助病人填補(bǔ)記憶空白、促進(jìn)病人康復(fù)，也有助于家屬和病人交流，滿足家屬情感需求[9-10]。其在國(guó)外臨床實(shí)踐上雖已取得一定成效，但在我國(guó)并未廣泛應(yīng)用[11]。本研究旨在探討ICU日記對(duì)危重癥病人ICU后綜合征及其家屬遷移應(yīng)激的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取方便抽樣法選取2018年5月—2019年4月入住我院ICU科室且符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的危重病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人及其照顧者年齡均≥18歲；②ICU治療幸存者；③入住ICU時(shí)間≥3 d；④入住ICU期間接受過(guò)機(jī)械通氣治療或血液透析治療；⑤病人主要照顧者為其配偶或直系親屬；⑥家屬精神狀態(tài)正常者；⑦病人及家屬同意并自愿加入本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能回答或完成問(wèn)卷調(diào)查者；②既往有嚴(yán)重精神疾病病人；③惡性疾病接受保守治療病人；④重度及中度燒傷病人。共納入符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病人89例，隨機(jī)將病人分為對(duì)照組44例和觀察組45例。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人予以ICU常規(guī)治療和護(hù)理和允許時(shí)間內(nèi)家庭成員探視，以及病人轉(zhuǎn)出ICU時(shí)ICU護(hù)士與普通病房護(hù)士常規(guī)病情交接流程。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施ICU日記干預(yù)，具體如下。

1.2.1 組建ICU日記團(tuán)隊(duì) 由ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)、醫(yī)生和護(hù)士為主要記錄者，重癥護(hù)理專(zhuān)家負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查記錄規(guī)范性。團(tuán)隊(duì)成員需要接受統(tǒng)一培訓(xùn)，確保記錄內(nèi)容語(yǔ)言通俗易懂、清晰明了，注意措辭避免醫(yī)患糾紛。

1.2.2 實(shí)施ICU日記干預(yù) ①記錄：責(zé)任護(hù)士為每例病人準(zhǔn)備1本專(zhuān)屬的日記本，首頁(yè)記錄病人的個(gè)人信息，包括姓名、出生日期、興趣愛(ài)好、個(gè)人照片或者與親屬的合照等。記錄內(nèi)容包括病人入住ICU的原因、病人入住ICU期間的疾病發(fā)展和就診過(guò)程、病人入住ICU期間日常護(hù)理內(nèi)容和病人對(duì)治療、護(hù)理工作及來(lái)訪人員的反應(yīng)、對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的認(rèn)知、心理需求或情緒狀態(tài)等。當(dāng)疾病發(fā)生變化時(shí)需通過(guò)拍攝照片記錄并附上文字描述。治療過(guò)程由管床醫(yī)生進(jìn)行記錄，護(hù)理過(guò)程由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行記錄，記錄時(shí)間精確到分鐘，必要時(shí)解釋治療和護(hù)理的原因。要求病人入住ICU期間每日都要記錄直至病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU時(shí)。ICU護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)將每日記錄的內(nèi)容交于病人家屬閱讀，并在日記本上補(bǔ)充家屬對(duì)病人疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的認(rèn)知、對(duì)醫(yī)護(hù)人員支持的需求、心理或情感需求(包括希望病人康復(fù)、對(duì)病人的牽掛等)以及告知病人家中一些開(kāi)心的事情，通過(guò)良好的語(yǔ)言溝通一方面讓病人家屬了解病人的疾病情況，減少其焦慮情緒，另一方面讓病人感受到來(lái)自親人的關(guān)懷，使其充滿希望。②反饋：在病人清醒的狀態(tài)下護(hù)士將日記內(nèi)容讀于病人聽(tīng)，包括尤其是病人家屬在日記中補(bǔ)充的內(nèi)容和照片，以此滿足病人的情感需求，填補(bǔ)病人在ICU住院期間對(duì)家庭生活的空白，鼓勵(lì)病人有信心早日戰(zhàn)勝疾病。

1.2.3 隨訪 在病人轉(zhuǎn)出ICU后1個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行門(mén)診隨訪或家庭隨訪，了解病人ICU后綜合征的發(fā)生情況。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料 一般資料調(diào)查問(wèn)卷，由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、職業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型、病人的主要照顧者等，以獲得病人社會(huì)人口學(xué)特征。

1.3.2 ICU后綜合征評(píng)估量表 采用敖漫[12]編制的ICU后綜合征評(píng)估量表，此量表用于評(píng)估轉(zhuǎn)出ICU的病人早期出現(xiàn)ICU綜合征的癥狀，包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影響因素、日常生活能力4個(gè)維度，共41個(gè)條目。量表評(píng)分方法采用二級(jí)評(píng)分法，即“0”代表“否”，“1”代表“是”?？偡?1分，當(dāng)?shù)梅帧?5分時(shí)可判定病人為ICU綜合征，得分越高表示程度越嚴(yán)重。此量表Cronbach′s α系數(shù)為0.806,內(nèi)容效度為0.867，具有良好的信效度，可用于ICU轉(zhuǎn)出病人ICU后綜合征的評(píng)估。

1.3.3 ICU病人家屬遷移應(yīng)激量表(Family Relocation Stress Scale,FRSS) 該量表是OH等[13]于2015年開(kāi)發(fā)，隨后王永華等[14]將其翻譯成中文。該量表包括轉(zhuǎn)出ICU的分離焦慮(6個(gè)條目)、對(duì)治療條件和環(huán)境改變的認(rèn)知(4個(gè)條目)、病人病情危重的認(rèn)知(5個(gè)條目)和對(duì)普通病房護(hù)理的擔(dān)憂(2個(gè)條目)4個(gè)維度，17個(gè)條目。評(píng)分方法采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”為1分，“不同意”為2分，“同意”為3分，“非常同意”為4分，得分越高說(shuō)明病人家屬遷移應(yīng)激水平越高。中文版FRSS量表的總Cronbach′s α系數(shù)為0.857，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)達(dá)到0.833以上,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.952，具有良好的信度和效度，可作為國(guó)內(nèi)ICU病人家屬遷移應(yīng)激的科學(xué)評(píng)估工具。

1.4 資料收集 在病人轉(zhuǎn)出ICU時(shí)對(duì)其家屬進(jìn)行遷移應(yīng)激問(wèn)卷調(diào)查，1個(gè)月后對(duì)病人進(jìn)行隨訪，調(diào)查兩組病人ICU后綜合征的發(fā)生率。資料收集人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)告知病人及其家屬本研究的目的和意義，征得同意后發(fā)放問(wèn)卷，填寫(xiě)時(shí)間大約10 min，病人及家屬不理解的條目，資料收集人員可進(jìn)行說(shuō)明。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)檢查收回，對(duì)填寫(xiě)不完整的問(wèn)卷盡量要求病人及家屬填寫(xiě)完整，如若不愿意，視為無(wú)效問(wèn)卷。最終對(duì)照組發(fā)放44份問(wèn)卷，觀察組發(fā)放45份問(wèn)卷，全部為有效問(wèn)卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)后病人家屬遷移應(yīng)激得分情況比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)后ICU后綜合征發(fā)生率比較 單位：例(%)

7.869，P=0.005。

3 討論

3.1 ICU日記干預(yù)可有效緩解ICU病人轉(zhuǎn)出時(shí)家屬遷移應(yīng)激反應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人家屬遷移應(yīng)激得分為(36.96±1.82)分，明顯低于對(duì)照組的(39.11±2.26)分(P<0.05)。對(duì)轉(zhuǎn)出ICU分離焦慮認(rèn)知維度，觀察組病人家屬遷移應(yīng)激得分低于對(duì)照組(P<0.05)。其他3個(gè)維度兩組病人家屬遷移應(yīng)激水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能是當(dāng)病人轉(zhuǎn)到普通病房時(shí)，由于對(duì)照組病人家屬擔(dān)心自己的照顧能力以及擔(dān)心普通病房不能對(duì)病人實(shí)施一對(duì)一的治療護(hù)理而產(chǎn)生的分離焦慮。但總體上說(shuō)，觀察組家屬遷移應(yīng)激水平低于對(duì)照組，說(shuō)明ICU日記干預(yù)具有一定效果。本研究結(jié)果與邵必思等[15]的研究結(jié)果相似，基于日記研究的溝通模式可以有效降低ICU轉(zhuǎn)出病人一級(jí)家屬的遷移應(yīng)激水平。實(shí)施ICU日記干預(yù)一方面可以讓病人家屬對(duì)病人病情動(dòng)態(tài)有一定了解，對(duì)病人轉(zhuǎn)出ICU有思想準(zhǔn)備，加之通過(guò)ICU日記，病人家屬可以掌握一些病人病情信息，一方面有助于增強(qiáng)家屬照顧病人的信心；另一方面有利于病人、病人家屬、醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，建立信任的醫(yī)患關(guān)系，讓病人家屬明白即使治療及護(hù)理環(huán)境改變了也不用擔(dān)憂醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的關(guān)注度下降等問(wèn)題。

3.2 ICU日記干預(yù)能有效避免病人ICU后綜合征的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人轉(zhuǎn)出ICU1個(gè)月后ICU后綜合征發(fā)生率為11.11%，低于對(duì)照組的36.36%(P<0.05)，表明ICU日記干預(yù)能有效避免病人ICU后綜合征的發(fā)生。ICU病人病情危重且來(lái)勢(shì)洶洶，ICU特殊的治療環(huán)境和對(duì)疾病的不確定性及預(yù)后擔(dān)憂等容易給病人及家屬帶來(lái)一定心理壓力，病人出現(xiàn)ICU后綜合征的概率較高。通過(guò)ICU日記記錄病人治療過(guò)程和情感需求，有助于填補(bǔ)病人在入住ICU期間的記憶空白，了解整個(gè)治療和護(hù)理過(guò)程，以緩解病人緊張、焦慮情緒，讓病人感受到來(lái)自親人的關(guān)懷，使其充滿希望，降低ICU后綜合征發(fā)生率。另外，通過(guò)良好的語(yǔ)言溝通也讓病人家屬了解病人的疾病情況，減少其焦慮情緒。鮑文博等[16]也表示，通過(guò)日記療法可有效改善病人及其家屬負(fù)性情緒，減少創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)，降低了病人及家屬I(mǎi)CU后綜合征發(fā)生率，改善睡眠質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，ICU日記通過(guò)多種形式記錄病人入住ICU期間的一切治療和護(hù)理操作、情感支持需求，緩解了病人和家屬的心理壓力，增進(jìn)了病人、家屬、醫(yī)護(hù)人員之間的情感交流，讓病人及其家屬不再對(duì)醫(yī)院環(huán)境感到陌生和無(wú)助，有效降低了病人家屬遷移應(yīng)激水平和ICU后綜合征發(fā)生率。因此，ICU日記可在臨床推廣使用，但是運(yùn)用ICU日記干預(yù)的同時(shí)要注意言語(yǔ)措辭，避免產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。