張春花,何艷斌,李盈盈,歐陽(yáng)慧,石 慧

意識(shí)障礙(disorders of consciousness,DoC)是指因?yàn)楦鞣N嚴(yán)重腦損傷而導(dǎo)致意識(shí)喪失的一種病理狀態(tài)，根據(jù)病人意識(shí)高低程度分為微意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state，MCS)和昏迷、植物狀態(tài)(vegetative state,VS)，當(dāng)該意識(shí)喪失狀態(tài)持續(xù)超過(guò)28 d稱(chēng)為慢性意識(shí)障礙(prolonged DoC,pDoC)[1]。pDoC病人常伴有吞咽障礙,基本無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食，臨床多采用留置鼻胃管給予營(yíng)養(yǎng)和藥物支持，但此方法無(wú)法促進(jìn)病人吞咽功能的恢復(fù)[2]。有研究表明,嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷和長(zhǎng)期昏迷的病人經(jīng)口進(jìn)食的快速恢復(fù)被認(rèn)為預(yù)后更好[3-5]。因此，對(duì)pDoC病人既能保障營(yíng)養(yǎng)又能促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)方式有十分重要的意義。經(jīng)口間歇性管飼(intermittentoro-esophageal tube feeding,IOE)是一種將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，注完食物后即拔管的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)方法，同時(shí)也是治療吞咽障礙的一種手段[6-7]。本研究探討在以往pDoC病人康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，IOE對(duì)pDoC病人吞咽功能、意識(shí)恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年3月來(lái)我院廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院就診的pDoC合并吞咽障礙病人為研究對(duì)象，按照《昏迷恢復(fù)量表修改版》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《實(shí)用吞咽障礙治療技術(shù)》中相關(guān)吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表[8]、吞咽喉鏡FEES對(duì)所有入住我院pDoC病人進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，篩選出pDoC合并吞咽障礙的病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；符合pDoC合并吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用留置鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持的病人；生命體征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；病人家屬或法定監(jiān)護(hù)人同意試驗(yàn)入組，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在食管腫瘤、口咽部畸形、頑固性嘔吐等不適合經(jīng)口插管者；食管、胃、腸創(chuàng)傷或手術(shù)者；合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；病人家屬拒絕參加本研究。

本研究根據(jù)病人家屬或法定監(jiān)護(hù)人意愿分為對(duì)照組和觀察組兩組，繼續(xù)采用留置鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持的病人納入對(duì)照組，同意拔除原留置鼻飼管后使用IOE提供營(yíng)養(yǎng)支持的病人納入觀察組，共60例病人，每組30例。對(duì)照組：男19例，女11例；年齡38～59(43.62±9.22)歲；創(chuàng)傷性pDoC病人26例，非創(chuàng)傷性pDoC病人4例；DoC持續(xù)時(shí)間(29.9±1.32)d；觀察組：男20例，女10例；年齡36～61(44.53±10.21)歲；創(chuàng)傷性pDoC病人25例，非創(chuàng)傷性pDoC病人5例；DoC持續(xù)時(shí)間(29.6±1.01)d。兩組病人性別、年齡、病因、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均予以相關(guān)臨床治療，并進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練包括坐位訓(xùn)練、頭控訓(xùn)練、吞咽器官基礎(chǔ)訓(xùn)練、舌及口顏面部肌肉訓(xùn)練以及軀體感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、疼痛等刺激訓(xùn)練[6，9-12]。同時(shí)，對(duì)病人家庭照顧者開(kāi)展健康教育以及心理護(hù)理，加強(qiáng)病人家屬與病人的情感接觸，提升病人家庭照顧者護(hù)理能力。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組護(hù)士對(duì)病人原留置鼻飼管予以檢查，確認(rèn)是否可以繼續(xù)使用，對(duì)不符合要求的管路進(jìn)行更換，并注意管路的定期沖洗和更換。觀察組予以病人家屬I(mǎi)OE相關(guān)宣教，使病人家屬充分了解IOE具體操作步驟及可能出現(xiàn)的不適情況，在經(jīng)病人家屬知情同意后拔除病人原留置鼻飼管，使用IOE進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。每次IOE操作時(shí)護(hù)士呼喚病人名字，有意識(shí)地增加言語(yǔ)告知病人即將進(jìn)食，以及將要進(jìn)行的操作步驟，并對(duì)病人其口腔內(nèi)分泌物進(jìn)行清理，將管道從口經(jīng)咽部插入食管中合適位置[7]，在評(píng)估無(wú)誤入氣道等情況后便可注入食物，每次注食完畢拔除管道，溫水清洗后保存。干預(yù)期間兩組病人食物均由我院膳食營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一配制，進(jìn)食、進(jìn)水量及次數(shù)均一致，食物熱量85～125 kJ/kg，每日4次注食，每次300～400 mL。留置鼻飼管注食由護(hù)士或病人家屬進(jìn)行操作；IOE注食由護(hù)士進(jìn)行操作，向病人主要照顧者講解IOE注意事項(xiàng)及置管流程，為病人居家治療期間IOE注食做好準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能 比較兩組病人干預(yù)前與干預(yù)4周后吞咽功能改善情況。采用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表[8]，包括“意識(shí)、合作度、呼吸、表達(dá)性言語(yǔ)障礙、理解力”等12個(gè)項(xiàng)目[13]，總分100分，評(píng)分越高表示吞咽障礙程度越輕。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)4周后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。①體質(zhì)指數(shù)(BMI)：BMI=體重(kg)/身高(m2)；②肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)：取健側(cè)上臂背側(cè)中點(diǎn)，應(yīng)用皮脂厚度測(cè)量?jī)x測(cè)量其根部厚度；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。

1.3.3 意識(shí)恢復(fù)情況 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)4周后意識(shí)恢復(fù)情況，使用國(guó)際通用的修訂昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)[14]觀察病人意識(shí)恢復(fù)情況，評(píng)分越高表示病人意識(shí)恢復(fù)情況越好。

1.3.4 并發(fā)癥情況 比較兩組病人干預(yù)期間并發(fā)癥(誤吸、吸入性肺炎、鼻黏膜損傷、消化道出血)發(fā)生率。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后改良曼恩吞咽能力評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

表3 兩組病人干預(yù)前與干預(yù)4周后CRS-R評(píng)分 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 IOE可有效減少pDoC病人并發(fā)癥的發(fā)生 DoC包含了VS、MCS，VS病人有基本的生理功能如呼吸、心跳、消化功能等，腦干存在基本反射及睡眠-覺(jué)醒周期，偶爾自發(fā)或受到某些刺激出現(xiàn)睜眼的動(dòng)作，卻沒(méi)有意識(shí)行為跡象，意識(shí)恢復(fù)較困難[1]；MCS病人具有明顯意識(shí)征象但不穩(wěn)定無(wú)連續(xù)性，有較好的意識(shí)恢復(fù)潛力，根據(jù)意識(shí)水平的差異又分為MCS-、MCS+，MCS-病人偶爾有視物追蹤、痛覺(jué)定位、有方向性的自主運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象，卻無(wú)法完成任何遵囑活動(dòng)；MCS+病人能較穩(wěn)定地完成眼動(dòng)、睜閉眼或肢體的遵囑活動(dòng)，可依然無(wú)法與其交流，病人也無(wú)法自主使用物品[15-16]。雖然無(wú)論是創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性腦損傷DoC病人，以及DoC的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，均存在意識(shí)恢復(fù)的可能，包括最新的國(guó)內(nèi)外指南也均取消了“永久性”一詞，用“慢性”代替，但目前仍然缺乏對(duì)DoC確切有效的治療方法[1,15,17]，導(dǎo)致了處于pDoC的病人數(shù)目不斷增加。“營(yíng)養(yǎng)是疾病康復(fù)的基礎(chǔ)”，pDoC病人基本無(wú)法正常經(jīng)口進(jìn)食，而身體機(jī)體處于高消耗、低吸收的狀態(tài)[18]，因此科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。由于pDoC病人的特殊性，需要長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是該類(lèi)病人的首選，腸外營(yíng)養(yǎng)既不科學(xué)也不經(jīng)濟(jì)[19]。目前臨床主要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有造瘺術(shù)、留置鼻胃管，單就營(yíng)養(yǎng)支持這方面，造瘺術(shù)對(duì)pDoC病人具有一定的優(yōu)勢(shì)[20-21]，但由于造瘺術(shù)是有創(chuàng)操作，病人家屬接受度低，并沒(méi)得到廣泛應(yīng)用；pDoC病人照護(hù)任務(wù)重、醫(yī)療費(fèi)用貴、治療效果以及病情和生命體征的不穩(wěn)定性，使病人家屬生理、心理上均感到極度疲憊，在為病人選擇營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)更愿意選擇操作便利的方式。因此，鼻胃管留置因其管飼方式簡(jiǎn)便、利于病人家屬操作的優(yōu)點(diǎn)[22]，成為吞咽障礙pDoC病人常用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送方式。但長(zhǎng)期的鼻胃管留置其并發(fā)癥也比較明顯，本研究對(duì)照組病人并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)，其中鼻黏膜的損傷與置管對(duì)鼻腔黏膜造成的壓迫有直接的關(guān)系，同時(shí)由于鼻胃管的長(zhǎng)期留置使咽及食管內(nèi)分泌物增多，分泌物增多增加了誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生概率；還有留置體內(nèi)的鼻飼管長(zhǎng)期受胃酸浸泡侵蝕易導(dǎo)致其材質(zhì)硬化，隨著胃的蠕動(dòng)和體位的變化而摩擦胃黏膜易導(dǎo)致?lián)p傷甚至出血；另外，長(zhǎng)期的舌肌、咽肌不使用，有可能發(fā)生失用性萎縮，影響吞咽功能的恢復(fù)[23]。

3.2 IOE可有效保障pDoC病人營(yíng)養(yǎng)供應(yīng) 并發(fā)癥的增加直接影響了病人營(yíng)養(yǎng)吸收，治療4周后觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)更優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.3 IOE可有效促進(jìn)pDoC病人吞咽功能恢復(fù) 一直以來(lái)，關(guān)于pDoC病人是否可以進(jìn)行吞咽訓(xùn)練、使用IOE，各學(xué)者有不同的見(jiàn)解[24-25]，pDoC病人意識(shí)喪失、處于昏迷狀態(tài)、無(wú)法配合，是既往吞咽康復(fù)手段、IOE將pDOC列為禁忌證的主要原因，而本研究證實(shí)對(duì)pDoC病人進(jìn)行吞咽訓(xùn)練和使用IOE的可行性，研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后兩組病人改良曼恩吞咽能力評(píng)分、CRS-R評(píng)分較干預(yù)前均有所改善，其中觀察組改良曼恩吞咽能力評(píng)分、CRS-R評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。pDoC病人的吞咽訓(xùn)練以被動(dòng)訓(xùn)練為主，坐位及頭控訓(xùn)練可減少舌后墜，預(yù)防誤吸，K點(diǎn)刺激法能改善病人張口困難、吞咽啟動(dòng)延遲或者不啟動(dòng)，舌及口顏面部肌肉訓(xùn)練防止肌肉萎縮，為吞咽功能進(jìn)步打下了基礎(chǔ)[6]。

3.4 IOE可有效促進(jìn)pDoC病人意識(shí)恢復(fù) IOE的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)主要在于間歇與經(jīng)口，鼻飼管不需要24 h留置，符合人體經(jīng)口進(jìn)食的正常生理習(xí)慣，降低了對(duì)日常生活的影響，有助于康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展。雖然需要每天多次置入，但其置入途徑是經(jīng)口進(jìn)入，完全杜絕了置管對(duì)鼻腔黏膜造成的壓迫，且一般不會(huì)對(duì)口腔黏膜造成損傷，而這種多次置入、反復(fù)插管的過(guò)程，對(duì)口腔及咽部吞咽相關(guān)肌群起到刺激的作用，促進(jìn)了病人吞咽功能的恢復(fù)，在這個(gè)過(guò)程中同時(shí)還伴隨著多次病人名字的呼喚、體位的擺放，而這些動(dòng)作恰恰都能促進(jìn)pDoC病人意識(shí)的恢復(fù)。干預(yù)4周后觀察組CRS-R評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.5 小結(jié) 相比留置鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持方式，IOE更有效地保障了pDoC病人營(yíng)養(yǎng)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也更有助于對(duì)pDoC病人吞咽功能及意識(shí)狀況的改善。本研究IOE采用鄭州大學(xué)吞咽障礙研究所研制的“口腔營(yíng)養(yǎng)管”，配置有CO2濃度的傳感器，減少了管道誤入氣道的發(fā)生，但研究過(guò)程中IOE的操作基本由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，病人家屬對(duì)IOE 置管過(guò)程心理負(fù)擔(dān)較重，是IOE未能在pDoC病人中大面積使用的主要原因。在今后的護(hù)理工作中需要加強(qiáng)對(duì)pDoC病人家屬的心理安撫，從pDoC病人病情需要出發(fā)，加強(qiáng)IOE置管流程和注意事項(xiàng)的宣教。