趙全能 李炙蓮 崔學(xué)麗 李欣 張兵 覃夏川

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 1.檢驗(yàn)科；2.超聲科，四川 南充 637000)

血管侵犯是影響肝癌預(yù)后的重要因素[1]。肝癌的血管侵犯可表現(xiàn)在宏觀或微觀兩個(gè)層面，宏觀血管侵犯常常為影像學(xué)檢查可查見(jiàn)大血管的癌栓，而微觀的血管侵犯為只在顯微鏡下的脈管癌栓[2]。微血管侵犯(Microvascular Invasion，MVI)涵蓋范圍很廣，包括肝內(nèi)任何地方，從侵襲腫瘤附近到包膜的微小靜脈內(nèi)出現(xiàn)癌栓[3-4]。臨床醫(yī)師希望能在術(shù)前判斷患者的MVI，從而確定患者接受手術(shù)切除的范圍、方式以及預(yù)后。有研究者提出一些評(píng)分方式評(píng)估患者M(jìn)VI的嚴(yán)重程度，能準(zhǔn)確評(píng)估肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率及生存率[5]。大量的研究都試圖通過(guò)臨床、影像預(yù)測(cè)MVI[6-14]，但是結(jié)果并不理想。因此我們嘗試結(jié)合相關(guān)血清學(xué)檢查指標(biāo)來(lái)評(píng)估富血供肝癌患者的MVI。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本研究的患者為進(jìn)行了根治切除的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者，排除纖維板層癌和膽道梗阻，選取2009年4月～2013年12月我院符合要求的271例患者。該項(xiàng)研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 臨床病理生理參數(shù) 收集所有患者術(shù)前的詳細(xì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果，超聲造影，組織病理結(jié)果。每個(gè)患者的數(shù)據(jù)收集如下：人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，α-甲胎蛋白水平(AFP)，糖類抗原19-9(CA19-9)，癌胚抗原(CEA)，外周血象，肝功能狀況(TBIL、ALT、AST、TP、Alb)，肝炎血清學(xué))，超聲造影(腫瘤數(shù)目，血管侵犯)。所有患者的病理材料是由一名工作10年的病理醫(yī)師進(jìn)行了病理切片的診斷。門(mén)靜脈或肝靜脈的葉或段分支在肉眼或鏡下存在腫瘤瘤栓被定義為血管侵犯[15]。大血管侵犯的定義是門(mén)靜脈主干，左支或右支，以及肝靜脈內(nèi)存在癌栓。微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)，也稱微血管癌栓，主要是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)[16-18]。根據(jù)Ishak的分級(jí)評(píng)估周圍肝組織的纖維化程度，將肝纖維化分級(jí)分為六級(jí)，纖維化程度1～3級(jí)被確定為非肝硬化，4～6級(jí)為肝硬化[19]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 10.0軟件包(SPSS公司，芝加哥)。年齡、性別、Child-Pugh分級(jí)、血清AFP水平、CEA水平、CA19-9水平、腫瘤數(shù)目、肝炎、Ishak分級(jí)，分別進(jìn)行連續(xù)變量和二分變量分析。對(duì)連續(xù)變量采用ROC分析，找出最佳診斷臨界值(cut-off 值)，再以此cut-off值劃分為二分類變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用單因素Logistic回歸分析和Pearson2檢驗(yàn)對(duì)臨床病理參數(shù)和微血管侵犯之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析，獲得有顯著性差異的各個(gè)單一變量。然后將前述單因素回歸分析所得的各個(gè)顯著相關(guān)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，以確定與微血管侵犯的顯著相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床病理特征 271例肝切除患者中，術(shù)后共發(fā)現(xiàn)374個(gè)腫瘤，25個(gè)腫瘤未被超聲造影發(fā)現(xiàn)。因此，總共有349個(gè)肝癌同時(shí)被超聲造影成像(圖1)和組織病理學(xué)檢查(圖2)，平均直徑為(6.1±3.5)cm。取單發(fā)的腫瘤和多發(fā)腫瘤中最大直徑的腫瘤，合計(jì)腫瘤數(shù)為271例。271例患者中有108例(39%)存在MVI。271例患者進(jìn)行MVI的研究隊(duì)列的人口和臨床病理生理特征見(jiàn)表1。共有男性216例，女性55例，男性對(duì)女性的比例為3.9∶1。患者平均年齡為48歲(21～86歲)。腫瘤個(gè)數(shù)的中位數(shù)為1(1～5)，其中226例患者只有一個(gè)肝癌病灶(83%)?？偣灿?25例(83%)患者有肝硬化，大多數(shù)患者有病毒性肝炎(255例，94%)，其中乙型肝炎253例，丙型肝炎2例。其中174例重度肝纖維化/肝硬化(纖維化評(píng)分5～6)和Child分級(jí)資料顯示，83%的患者被歸類為Child A級(jí)，17%是Child B級(jí)，患者術(shù)前的平均AFP水平為143.8 ng/mL、平均CA199水平為65.3 U/mL。

圖1 肝癌超聲影像

圖2 肝癌病理切片(400×)

2.2 微血管侵犯的單變量顯著性分析 Logistic回顧分析微血管侵犯見(jiàn)表1。在所有預(yù)測(cè)MVI的變量中，性別、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、AFP、CA19-9與MVI顯著相關(guān)(P<0.05)。乙肝與MVI的發(fā)生無(wú)顯著性關(guān)系(P=0.57)，由于丙肝的病例數(shù)過(guò)少，未被納入分析。纖維化分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)、CEA、TBIL、ALT、AST和MVI之間無(wú)顯著性關(guān)聯(lián)(P>0.05)。

表1 術(shù)前臨床病理生理參數(shù)及單因素分析MVI

2.3 多因素logistic回歸分析 與MVI存在相關(guān)的單變量預(yù)測(cè)因子被納入多因素logistic回歸模型來(lái)確定MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。通過(guò)多因素逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤數(shù)目、腫瘤大小和CA19-9為預(yù)測(cè)MVI的術(shù)前危險(xiǎn)因素，基于ROC分析得出的cut-off值進(jìn)行二分類分析結(jié)果為腫瘤數(shù)目≥2個(gè)，腫瘤大小>3 cm，CA19-9≥83.24 U/mL(表2)。

表2 多因素Logistic 回歸分析對(duì)于術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

CA19-9是一種腫瘤相關(guān)抗原，被癌細(xì)胞表面上的糖脂和一個(gè)O-連接的糖蛋白所表達(dá)，現(xiàn)在被作為胃腸道癌癥患者的腫瘤標(biāo)志物，包括結(jié)腸直腸癌、胃癌、膽道和胰腺的腫瘤。有報(bào)道稱血清CA19-9在肝癌患者中升高，但其臨床意義仍是未知[20]。約75%膽管細(xì)胞癌患者的血清CA19-9升高，當(dāng)患者腫瘤同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌成分時(shí)，血清CA19-9也會(huì)升高。也有研究[21]顯示，血清CA19-9在一小部分肝癌患者中升高，并且通過(guò)腫瘤細(xì)胞免疫組織化學(xué)來(lái)檢測(cè)出CA19-9的表達(dá)，但是很少有報(bào)道提到CA19-9升高和MVI有關(guān)。

CA19-9是通過(guò)正常膽管上皮細(xì)胞合成，正常的膽道是分泌CA19-9的一種途徑，在正常膽汁中可以檢測(cè)到CA19-9，腫瘤塊局部壓迫膽管樹(shù)可能造成阻塞小膽管，從而造成血清CA19-9的升高[22-24]。研究認(rèn)為膽汁淤積通過(guò)降低肝臟的代謝影響CA19-9的變化[25]。我們推測(cè)，CA19-9的升高可能與肝硬化、MVI對(duì)門(mén)脈的侵犯，同時(shí)對(duì)格林森鞘周圍門(mén)靜脈形成了不同程度的擠壓，破壞及梗阻有關(guān)。Chen 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，血清CA19-9可以作為肝癌患者的生存期預(yù)測(cè)，術(shù)前血清CA19-9值與預(yù)后較差的肝癌患者相關(guān)聯(lián)，通過(guò)多因素分析還確定了CA19-9是肝癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。Lu等[27]研究發(fā)現(xiàn)肝癌的一種亞型能表達(dá)膽管細(xì)胞標(biāo)志物，這種肝癌與CA19-9升高密切相關(guān)，并且比單純肝癌更具侵犯性。本研究從單因素及多因素分析出發(fā)，對(duì)超聲造影及臨床常規(guī)的血清學(xué)病理生理指標(biāo)與MVI之間的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，腫瘤數(shù)目，腫瘤大小和CA19-9是術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的三個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究的主要局限：只選取了富血供肝癌，乏血供的肝癌未納入研究，潛在的選擇性偏差或測(cè)量偏差是難以避免的。丙型肝炎病毒感染或其他慢性肝病的患者數(shù)非常的少，多發(fā)腫瘤的病例數(shù)較少。

4 結(jié)論

血清CA19-9為術(shù)前預(yù)測(cè)原發(fā)性肝癌微血管侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。