李甫根 羅文君 錢川 孫萌 許政文

(遂寧市中心醫(yī)院胃腸外科，四川 遂寧 629000)

結(jié)直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，據(jù)國家腫瘤中心2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國2015年結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)及死亡數(shù)分別為38.8萬、18.7萬，分別位居全部惡性腫瘤的第3、5位[1]。直腸癌根治性切除手術(shù)仍是最有效的治療手段，臨床多根據(jù)患者病情、臨床分期及腫瘤位置決定手術(shù)術(shù)式。對于腫瘤范圍較大、分期較高的低位直腸癌患者，通常需要面臨永久性造口的負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后生活質(zhì)量，但近年來全直腸系膜切除及盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)的應(yīng)用為低位直腸癌患者保肛提供了可能[2-3]。低位直腸癌保肛手術(shù)吻合口位置較低，術(shù)后極易出現(xiàn)吻合口瘺，從而引起腹腔感染、敗血癥等并發(fā)癥，造成嚴(yán)重不良后果。預(yù)防性造口是防止吻合口瘺發(fā)生的重要手術(shù)方式，其目的在于截斷腸內(nèi)容物，降低吻合口的壓力[4-5]。近年來應(yīng)用較為廣泛的造口方式主要為橫結(jié)腸造口及回腸末端造口，兩種術(shù)式均有較好的預(yù)防吻合口瘺的效果，但兩者均需二次還納，存在造口相關(guān)并發(fā)癥，且二次還納手術(shù)也對患者身體有一定影響及風(fēng)險[6-7]。自閉術(shù)回腸造口這一預(yù)防性造口方式避免了二次手術(shù)及相關(guān)風(fēng)險，可降低患者負(fù)擔(dān)[8]。本研究回顧性分析本院收治的進(jìn)行自閉式回腸造口手術(shù)患者的資料，并與傳統(tǒng)回腸袢式造口數(shù)據(jù)對比，探討兩者的優(yōu)劣，旨在為術(shù)中選擇適宜的預(yù)防性造口方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月～2020年4月我院收治的104例行預(yù)防性造口的直腸癌患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)電子結(jié)腸鏡、病理活檢確診為直腸惡性腫瘤；癌腫下緣距肛緣5 cm以內(nèi)；術(shù)前檢查未見腫瘤轉(zhuǎn)移及周圍器官侵犯；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)患者；并發(fā)其他惡性腫瘤者；存在不可切除轉(zhuǎn)移灶；手術(shù)前進(jìn)行新輔助化療者。所有患者均由同一組手術(shù)團(tuán)隊進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)造口方式的不同進(jìn)行分組，其中行回腸末端袢式造口患者69例，納入袢式造口組，行自閉式回腸造口手術(shù)患者35例，納入自閉造口組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：患者進(jìn)行影像學(xué)檢查、血生化檢查，對于存在貧血、低蛋白血癥患者加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時輸注濃縮紅細(xì)胞、白蛋白糾正；存在高血壓、糖尿病等疾病者，藥物調(diào)整至正常水平。術(shù)前1天禁食，上午10點口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；手術(shù)開始前預(yù)防性給予抗生素靜脈輸注。手術(shù)方式：常規(guī)麻醉，建立氣腹，置入鏡頭、Trocar后進(jìn)行探查，明確腫瘤大小、位置及對周圍組織的侵犯情況，明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況?；颊叱Ｒ?guī)進(jìn)行腹腔鏡直腸癌前切術(shù)，將后腹膜打開，游離腸系膜下動脈至根部，在其分出左結(jié)腸動脈的下方，緊貼近端放置鈦夾后離斷，在靠近腸系膜下靜脈近端將其結(jié)扎并離斷，分離結(jié)腸系膜；超聲刀分離左側(cè)后腹膜內(nèi)壁筋膜間隙；將直腸前腹膜反折切開，在直腸前筋膜間隙分離直腸前壁、膀胱，直至游離至腫瘤下方5 cm處離斷直腸。將標(biāo)本提出腹腔，在距離腫瘤10 cm處離斷結(jié)腸，腫瘤組織病理送檢，殘端結(jié)腸置荷包鉗；重新建立氣腹，在腹腔鏡下進(jìn)行結(jié)腸及直腸吻合。造口方式：①自閉式保護(hù)性回腸造口：于腹下區(qū)正中將回腸提出，以4-0抗菌線縫合回腸對系膜緣，切開腸壁，逆向置入6.5號氣管導(dǎo)管，置入深度約為10 cm，用3-0縫線荷包縫扎；向氣囊內(nèi)注入8～10 mL水，引出氣管導(dǎo)管并打結(jié)，將導(dǎo)管周圍回腸壁及腹膜縫合，采用慕絲線將導(dǎo)管固定在皮膚，剪去多余氣管導(dǎo)管，連接引流裝置。②袢式回腸造口：鉗夾距回盲部10～15 cm處回腸對系膜腸壁，自右下主操作孔拉出腸段，盡量保證腸管近端向上，支撐管穿過回腸系膜；將腸壁肌層與周圍皮膚間斷縫合一周，切除對系膜腸壁，保證腸黏膜稍外翻露出腸腔即可，貼造口袋。術(shù)后處理：自閉性保護(hù)性造口組患者術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，而后酌情過度至細(xì)渣飲食，肛門有排氣、排便及糞便引流減少后可拔除氣管導(dǎo)管，插管引流口換藥；袢式回腸造口組患者恢復(fù)腸蠕動后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后3～6個月視吻合口情況擇期行造口還納術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者手術(shù)時間、失血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后對患者進(jìn)行隨訪，主要包括造口相關(guān)并發(fā)癥、拔管并發(fā)癥等。門診隨訪行腸鏡或造影檢查明確吻合口情況，統(tǒng)計吻合口狹窄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，組間比較行2檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料以表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別組成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腹部手術(shù)史、合并癥、ASA分級等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者臨床資料比較 兩組患者腫瘤相關(guān)臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時間、失血量、腸功能恢復(fù)時間等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，袢式造口組患者術(shù)后住院時間長于自閉式造口組，住院費用高于自閉式造口組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(×10-2)]

2.5 兩組患者隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均進(jìn)行隨訪，袢式造口組及自閉式造口組隨訪時間分別為(11.41±2.96)個月、(11.17±3.12)個月(P>0.05)。兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

3 討論

研究報道吻合口瘺是低位直腸癌最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為10%，吻合口瘺發(fā)生與腸道功能障礙及局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)，降低患者生活質(zhì)量及預(yù)后[9-10]?；啬c袢式造口是預(yù)防低位直腸癌吻合口瘺的有效術(shù)式，其優(yōu)點在于可通過有效轉(zhuǎn)移腸內(nèi)容物，降低吻合口張力，保證吻合口的清潔，降低感染發(fā)生幾率[11]。國內(nèi)有研究證實，與未進(jìn)行預(yù)防性造口的患者相比，預(yù)防性造口吻合口瘺發(fā)生率降低，且預(yù)造口患者一旦出現(xiàn)吻合口瘺，其吻合口周圍的感染程度、炎癥反應(yīng)也相對較輕，經(jīng)過持續(xù)沖洗及抗炎治療均可得到較好的恢復(fù)[12]。但也有學(xué)者認(rèn)為預(yù)造口方式也存在造口相關(guān)并發(fā)癥，如造口出血、感染、壞死，遠(yuǎn)期也可發(fā)生脫垂、塌陷等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥則多需二次手術(shù)進(jìn)行干預(yù)；另外預(yù)造口手術(shù)需進(jìn)行二次還納手術(shù)，為患者帶來身體及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[13-14]?；啬c末端自閉式造口是針對上述不足而開展的預(yù)防性造口術(shù)式，其優(yōu)勢在于患者術(shù)后護(hù)理較為方便，通過氣管插管截取腸道內(nèi)容物，單排釘閉合器可完全閉合遠(yuǎn)端回腸，糞流轉(zhuǎn)流，降低吻合口壓力，也保持其清潔狀態(tài)；同時在術(shù)后拔除造口插管后，造口處可自行愈合，避免二次還納手術(shù)[15-17]。目前自閉式造口應(yīng)用時間尚不長，唐長菱等[18]開展的一項研究比較了自閉式回腸造口與傳統(tǒng)袢式造口的差異，結(jié)果顯示兩種造口術(shù)后術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺，兩者效果相當(dāng)。本研究對兩種預(yù)防性造口方式患者臨床資料及圍手術(shù)資料進(jìn)行分析，結(jié)果提示兩組預(yù)防性造口術(shù)式均未見吻合口瘺發(fā)生，提示兩者均有較好的預(yù)防效果；在手術(shù)時間、出血量、腸道恢復(fù)時間方面均相當(dāng)，而自閉式造口患者住院時間較短，住院費用較低，提示自閉式造口手術(shù)術(shù)后恢復(fù)相對較快。徐明皓等[19]研究證實自閉式造口住院時間較短、住院花費較少，與本研究結(jié)果相符。

在造口相關(guān)并發(fā)癥中，回腸末端預(yù)防性造口術(shù)最大弊端為吻合口狹窄，其出現(xiàn)時可推遲造口還納時間，同時需進(jìn)行擴(kuò)肛治療甚至手術(shù)，延長患者住院時間[20-21]。吻合口狹窄發(fā)生的主要原因為預(yù)防性造口術(shù)后造口遠(yuǎn)端腸道、肛門括約肌長期處于休息狀態(tài)，吻合口出現(xiàn)廢用性狹窄，而回腸自閉式造口在術(shù)后3周即可拔管，避免腸道遠(yuǎn)端長期廢用，極大降低吻合口狹窄的幾率[22-23]。兩種預(yù)防性造口術(shù)式術(shù)后均存在感染、造口處疼痛等并發(fā)癥；而在遠(yuǎn)期隨訪方面，袢式造口術(shù)造口相關(guān)并發(fā)癥(造口脫垂、塌陷)較多，且有一定比例吻合口狹窄發(fā)生，這一結(jié)果與既往報道的預(yù)防性造口患者約有17.3%發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥結(jié)果類似[24]。但本研究自閉式造口手術(shù)也出現(xiàn)2例拔管相關(guān)并發(fā)癥，均為拔管后插管部位出現(xiàn)感染、愈合延遲，在進(jìn)行換藥及抗生素治療后愈合；另外吻合口處疼痛的比例較高，分析其原因可能為氣管插管較引流管材質(zhì)硬、粗，部分患者可術(shù)后可出現(xiàn)插管部位疼痛[25]。本研究兩種手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生無明顯差異，但考慮到本研究樣本量較少，在更大樣本量下兩者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況仍有待研究進(jìn)一步證實。

4 結(jié)論

相比于回腸袢式造口，自閉式回腸造口可避免二期回腸回納手術(shù)，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，減少住院費用，有較高的臨床應(yīng)用價值。